2025年护理文书书写试题（附答案）

2025年护理文书书写试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.体温单中，口温38.5℃的正确绘制符号是（）A.蓝“●”B.红“●”C.蓝“○”D.红“○”2.某患者今日静脉输液2000ml，饮水500ml，进食米汤300ml，自解小便1200ml，呕吐200ml，腹泻1次约150ml。其24小时入量应为（）A.2500mlB.2800mlC.3000mlD.3200ml3.护理记录单中，“患者主诉咳嗽、咳痰3天，今日咳黄色黏痰约50ml”属于（）A.客观资料B.主观资料C.评估资料D.计划内容4.手术护理记录单中，器械护士与巡回护士共同清点的时机不包括（）A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.缝合皮肤后5.患者张某，住院号20230615，因“急性阑尾炎”入院，体温单楣栏“入院日期”应填写为（）A.2023/6/15B.2023年6月15日C.23-6-15D.2023.06.156.危重患者护理记录中，“患者意识状态”的记录要求是（）A.仅记录“清醒”或“昏迷”B.需描述具体表现（如“嗜睡，呼之能应，回答不切题”）C.每4小时记录1次即可D.由实习护士单独完成7.医嘱执行单中，“prn”长期备用医嘱的停止时间应填写在（）A.执行栏B.停止栏C.核对栏D.签名栏8.某护士发现昨日16:00的护理记录漏记，正确的处理方法是（）A.直接在原记录下方补记，注明“补记昨日16:00”B.用修正液覆盖原记录后补记C.撕毁原页重新填写D.在漏记处画“×”，并在旁边补记9.手术护理记录单中，“术中用药”栏应填写（）A.药物名称、剂量、用法B.仅填写药物名称C.仅填写剂量D.由麻醉医生单独记录10.体温单中，患者外出做检查未测体温，正确的绘制方法是（）A.在相应时间格内画“×”B.空白不填C.在相应时间格内画“△”D.记录“外出未测”二、多项选择题（每题3分，共15分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观真实B.及时准确C.规范完整D.主观推断E.随意修改2.体温单中，需用红笔绘制的内容有（）A.体温（口温）B.脉搏C.呼吸D.血压E.大便次数3.护理记录单中，“护理措施”应包括（）A.执行的护理操作（如吸痰、导尿）B.用药指导（如“指导患者餐后服用奥美拉唑”）C.病情观察（如“每2小时监测血压1次”）D.心理护理（如“安慰患者，缓解焦虑”）E.家属意见（如“家属要求转院”）4.医嘱处理时，需双人核对的情况有（）A.新入院患者首次医嘱B.抢救患者临时医嘱C.输血医嘱D.口头医嘱E.出院带药医嘱5.手术护理记录单中，需记录的“术中特殊情况”包括（）A.患者体位变化B.器械清点不符C.大出血D.患者躁动E.仪器故障三、判断题（每题2分，共10分）1.体温单中，物理降温30分钟后测量的体温应绘制在降温前体温的同一纵格内，用红圈表示，并用红色虚线连接降温前体温。（）2.护理记录中，“患者今日精神差”属于客观记录，符合书写要求。（）3.医嘱执行单中，临时备用医嘱（sos）未执行时，应在执行时间栏注明“未执行”并签名。（）4.手术护理记录单中，器械护士只需在手术结束时与巡回护士共同清点器械，无需在术中再次核对。（）5.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，至少每2小时记录1次；病情稳定后可每4小时记录1次。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述护理记录单中“五及时”的具体内容。2.列举体温单中“大便次数”的记录规范（包括特殊情况）。3.说明危重患者护理记录与一般患者护理记录的主要区别。五、案例分析题（共31分）案例1（15分）：患者李某，女，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，入院时间2023年10月8日10:00。10月8日14:00，责任护士巡视病房时记录：“患者诉胸闷、气促，测SpO₂88%，予鼻导管吸氧3L/min，30分钟后SpO₂92%，患者自述好转。”10月9日02:00，患者突然出现剧烈咳嗽，咳粉红色泡沫痰，护士立即通知医生，给予半卧位、呋塞米20mg静推，5分钟后患者症状缓解。但护士因忙于抢救，未及时记录该病情变化，于03:30补记为“02:00患者咳嗽、咳痰，已处理”。问题：（1）指出该护理记录中存在的不规范之处。（8分）（2）针对不规范内容，写出正确的记录方式。（7分）案例2（16分）：某医院检查护理文书时发现以下问题：①体温单中，患者10月5日14:00体温39.2℃（口温），物理降温后14:30复测体温38.5℃，绘制符号为蓝圈连接蓝点；②护理记录单中，“患者主诉头痛，给予布洛芬2片口服”，未记录头痛程度（如VAS评分）及用药后效果；③手术护理记录单中，器械护士与巡回护士仅在手术开始前清点器械1次，关闭腹腔时未再次核对；④医嘱执行单中，“地塞米松10mg静推st”的执行时间填写为“10月6日15:00”，但实际执行时间为15:05，护士未标注具体分钟。问题：（1）分别分析上述4项问题违反了哪些护理文书书写规范。（12分）（2）针对问题④，说明正确的执行时间填写要求。（4分）护理文书书写试题答案一、单项选择题1.B（口温用红“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○”）2.B（入量=输液2000+饮水500+米汤300=2800ml；呕吐、腹泻属于出量）3.A（患者主诉为主观资料，但“咳黄色黏痰约50ml”是护士观察到的客观资料）4.D（需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后清点，缝合皮肤后无需再次清点）5.A（体温单日期填写格式为“年/月/日”，如2023/6/15）6.B（意识状态需具体描述，如“嗜睡”“昏睡”“浅昏迷”及对刺激的反应）7.B（长期备用医嘱（prn）停止时需在停止栏填写时间并签名）8.A（漏记时应在原记录下方补记，注明“补记×年×月×日×时×分”）9.A（术中用药需记录名称、剂量、用法，确保可追溯）10.A（外出未测体温时，在相应时间格内画“×”，并在备注栏说明）二、多项选择题1.ABC（护理文书需客观真实，禁止主观推断或随意修改）2.AB（体温（口温、肛温）用红“●”“○”，脉搏用红“●”；呼吸用蓝“●”或数字；血压、大便次数用蓝笔填写）3.ABCD（护理措施应包括具体操作、指导、观察及心理干预，家属意见不属于护理措施）4.ABCDE（所有医嘱处理均需双人核对，尤其涉及抢救、输血、口头医嘱等高风险操作）5.BCDE（术中特殊情况包括器械清点不符、大出血、患者躁动、仪器故障等，体位变化属于常规操作）三、判断题1.√（物理降温后体温用红圈表示，虚线连接降温前体温）2.×（“精神差”为主观描述，应具体记录“患者面色苍白，懒言，呼之反应迟钝”）3.√（临时备用医嘱（sos）未执行时需注明“未执行”并签名，避免遗漏）4.×（需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后三次清点，确保器械无误）5.√（危重患者病情变化快，需随时记录，稳定后可延长记录间隔）四、简答题1.护理记录“五及时”的具体内容：（1）及时评估：患者入院、病情变化时立即评估；（2）及时记录：病情变化、护理措施执行后15分钟内记录；（3）及时反馈：异常情况（如生命体征异常）立即报告医生并记录反馈时间；（4）及时补记：漏记时24小时内补记，注明“补记”及原时间；（5）及时签名：记录后立即签署姓名及职称（如“王芳护士”）。2.体温单中“大便次数”的记录规范：（1）每日1次记“1”，2次记“2”，无大便记“0”；（2）灌肠后排便记为“1/E”（灌肠1次后排便1次），“3/2E”（灌肠2次后排便3次）；（3）自行排便后灌肠又排便，记为“1（1）/E”（自行1次，灌肠后1次）；（4）人工肛门排便记为“”，如“2”表示人工肛门排便2次；（5）未解大便但有肛门排气，记为“↑”；（6）禁止空白，未记录时需用“/”填充。3.危重患者护理记录与一般患者护理记录的主要区别：（1）记录频率：危重患者需根据病情随时记录（至少每2小时1次），一般患者每日1-2次；（2）内容深度：危重患者需详细记录生命体征（如血压、SpO₂、CVP）、意识状态（如瞳孔大小、对光反射）、出入量（精确到ml）、特殊治疗（如机械通气参数、血管活性药物泵速）；一般患者记录重点为症状变化、基础护理措施（如翻身、饮食指导）；（3）签名要求：危重患者记录需由责任护士或值班护士签名，抢救时需双人核对并签名；一般患者可由责任护士单独签名；（4）连续性：危重患者记录需体现病情动态变化（如“10:00意识嗜睡，12:00意识模糊”），一般患者记录侧重阶段性总结（如“今日未诉疼痛，切口无渗液”）。五、案例分析题案例1答案：（1）不规范之处：①10月8日14:00记录中未具体描述患者胸闷、气促的程度（如“不能平卧”“说话断续”）；②未记录吸氧后的具体观察（如“呼吸频率由30次/分降至22次/分”）；③10月9日02:00病情变化未及时记录，补记时间超过规范（应在24小时内补记，但需注明原时间）；④补记内容过于简略（“已处理”未说明具体措施及效果）；⑤未记录与医生沟通的时间及医生具体医嘱（如“02:00报告医生张××，遵医嘱予呋塞米20mg静推”）。（2）正确记录方式：10月8日14:00：患者诉“胸闷明显，无法平卧，说话断续”，查体：呼吸30次/分，SpO₂88%（未吸氧）。予鼻导管吸氧3L/min，14:30复查：呼吸22次/分，SpO₂92%，患者自述“胸闷缓解，可平卧”。记录护士：李芳护士。10月9日02:00（补记03:30）：02:00患者突然剧烈咳嗽，咳粉红色泡沫痰约50ml，呼吸38次/分，SpO₂85%，大汗。立即报告医生张××（02:02），遵医嘱予半卧位、呋塞米20mg静推（02:05执行）。02:10观察：咳嗽缓解，咳白色黏痰，呼吸30次/分，SpO₂90%，大汗减少。记录护士：李芳护士（补记）。案例2答案：（1）问题分析：①违反体温绘制规范：物理降温后体温应用红圈表示，并用红色虚线连接降温前体温（原记录用蓝圈蓝点错误）；②违反护理记录客观准确原则：未记录头痛程度（如“VAS评分7