二级综合医院评审实施方法

二级综合医院评审实施方法演讲人：日期:目录CATALOGUE02前期准备规范03现场评审执行04医疗质量评审05护理服务评审06持续改进要求01评审体系概述01评审体系概述PART评审标准核心框架医疗服务医疗技术医疗设备医学教育与培训评估医院在医疗质量、患者安全、护理和医疗管理等方面的表现。评估医院医疗设备的种类、数量、先进程度和维护状况。评估医院医疗技术的水平、创新能力和临床应用效果。评估医院的医学教育、医师培训、继续教育等方面的情况。等级划分与评分规则根据评审标准，将医院划分为不同等级，如甲级、乙级等。等级划分采用量化评分和综合评价相结合的方式，确保评审的客观性和公正性。评分方法各等级医院需达到相应的标准，并获得相应的评分才能通过评审。达标要求评审周期与流程设置评审周期根据医院等级和实际情况，设定不同的评审周期，如每三年一次。01评审流程包括医院自评、上报申请、现场评审、整改反馈等环节，确保评审的全面性和有效性。02评审结果评审结果将作为医院等级评定、医保定点、资源配置等方面的重要依据。0302前期准备规范PART院内评审小组组建由医院领导、各科室负责人及相关专家组成，确保评审的全面性和专业性。小组构成小组职责成员培训负责评审工作的组织、协调、实施及督促整改等，确保评审的顺利进行。对评审小组成员进行评审知识、流程及注意事项的培训，提高评审效率。申报材料完整性核查缺失资料补充对缺失的资料进行及时补充，确保申报资料的完整性和准确性。03对提交的资料进行逐一审核，确保资料的真实性、完整性和合规性。02资料审核申报资料清单制定详细的申报资料清单，明确各项资料的提交要求和截止时间。01在正式评审前，模拟评审流程，对医院进行全面自查和评估。模拟评审实施对模拟评审中发现的问题进行汇总和分析，找出存在的薄弱环节和不足之处。问题汇总分析根据模拟评审反馈的问题，制定具体的整改措施和时间表，并落实到位。整改落实模拟评审问题改进03现场评审执行PART病历抽查通过病历系统抽取病例，检查病历书写规范性、完整性、逻辑性等，核实医院医疗质量。药品管理检查药品采购、储存、使用等环节的记录和单据，核查药品来源和流向。设备管理核查医疗设备的采购、验收、使用、维护等记录，确保设备正常运转和合规使用。规章制度执行检查医院各项规章制度的制定和执行情况，确保医院管理规范。文档追溯核查路径临床科室追踪检查临床路径执行医疗技术操作医疗质量监测医护人员培训检查临床路径的执行情况，了解医院对临床路径的管理和实施效果。检查医疗技术操作的规范性和安全性，确保医疗服务质量。通过临床科室的质量监测数据，评估医院医疗质量水平。检查医护人员的培训计划和实施情况，提高医疗团队的整体素质。应急处置能力测试应急预案应急队伍应急设备应急救治检查医院应急预案的制定和演练情况，评估医院应对突发事件的应急能力。检查应急设备的完好率和应急物资的准备情况，确保应急处置的及时性。检查应急队伍的建设和人员配备情况，评估医院在应急处置中的组织协调能力。模拟突发事件，检查医院在应急救治中的流程和效果，提高应急处置的实战能力。04医疗质量评审PART重点科室质量指标重症医学科评估重症医学科收治患者的诊疗质量、抢救设备使用、院内感染控制等状况，以及医护人员专业技术水平。01手术室评价手术室的手术质量、手术并发症、手术切口感染率等指标，以及麻醉师、护士等专业人员的技术水平。02心血管内科关注心血管内科的诊疗质量、介入治疗、药物治疗的合理性以及患者康复情况等指标。03儿科评估儿科的医疗质量、婴儿和儿童的护理、疫苗接种和疾病预防等工作的质量。04病历质量监控体系检查病历的书写是否规范、完整，是否符合病历书写标准。病历书写质量审查病历中记录的诊断、治疗、护理等医疗行为是否规范、合理，是否符合医学专业知识。病历内涵质量评估医疗机构对病历的保管、借阅、复印等管理制度是否完善。病历管理院感防控专项评估检查医疗机构是否建立感染控制制度、消毒隔离制度、手卫生制度等，并考察制度的执行情况。感染控制制度感染监测与报告重点部门感染防控评估医疗机构对感染病例的监测、报告和调查处理机制，以及医院感染暴发的应对措施。关注手术室、产房、重症监护室、血液透析室等重点部门的感染防控措施落实情况。05护理服务评审PART护理制度执行核查核查护理质量管理情况包括护理质量管理组织架构、质量监测和评价机制、护理质量改进措施等是否有效实施。03包括各级护理人员职责是否清晰，是否按照职责开展工作，是否有违规操作等。02核查护理岗位职责履行情况核查护理制度的建立和实施情况包括护理制度、护理规范、护理流程等文件是否完善，是否得到有效执行。01基础护理操作标准护士操作技术评估护士在执行各项基础护理操作时是否符合规范，如静脉穿刺、导尿、换药等。01患者生活护理评估护士对患者生活护理的落实情况，包括患者日常清洁、床位整理、饮食护理等。02护理文件书写评估护理记录的书写质量，包括记录的客观性、准确性、及时性和完整性。03评估护士对患者护理风险进行评估和防范的能力，如跌倒、压疮、管路滑脱等。护理安全管理规范护理风险评估与防范评估护士在执行护理操作过程中的安全措施是否得到落实，如查对制度、无菌操作等。护理安全措施执行评估护士对不良事件的报告、处理和改进措施的执行情况，以及不良事件对患者的影响程度。护理不良事件处理06持续改进要求PART通过临床、病理、药物、护理、设备等多渠道识别缺陷问题，建立详细记录。缺陷识别与记录对识别出的缺陷进行原因分析，制定改进措施并落实，跟踪整改效果。缺陷分析与改进针对常见缺陷问题，制定预防措施，开展培训，提高医务人员防范意识。缺陷预防与培训缺陷问题整改机制质量数据监测平台数据驱动决策利用数据结果进行决策，优化流程，提高医院管理水平和医疗服务质量。03通过图表、报表等形式直观展示数据，设置预警机制，及时发现问题。02数据展示与监控数据采集与整合从临床、管理、患者满意度等多个维度采集数据，进行整合分析。01