儿科住院病历模板

儿科住院病历模板一、一般项目姓名：[患儿姓名]性别：[具体性别]年龄：[X岁X月]民族：[具体民族]出生地：[详细出生地]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：[陈述者姓名，一般为患儿家长]可靠程度：可靠二、主诉[主要症状及持续时间]，如“发热伴咳嗽5天”。三、现病史1.起病情况与患病的时间详细描述起病的缓急，以及从发病到就诊的具体时间。例如，患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈持续性发热，无明显热峰波动规律。2.主要症状的特点对于主要症状，要详细描述其部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。如咳嗽为阵发性连声咳，夜间及晨起时加重，有痰，不易咳出，痰液为黄色黏稠痰。3.病因与诱因询问可能的病因和诱因，如是否有受凉、接触感染患者等。患儿于发病前2天曾与患感冒的小朋友接触。4.病情的发展与演变记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复。患儿发热在最初3天体温波动在3839.5℃之间，给予退热药物后体温可暂时下降，但数小时后又复升。近2天咳嗽症状逐渐加重，伴有气促表现。5.伴随症状详细记录伴随主要症状出现的其他症状，如有无喘息、呕吐、腹泻、皮疹等。患儿伴有轻度喘息，活动后明显，无呕吐、腹泻，未发现皮疹。6.诊治经过记录在本次入院前在其他医院或诊所的诊断、检查结果、治疗方法及用药情况，以及治疗后的反应。曾在当地诊所就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予阿莫西林颗粒口服3天，体温及咳嗽症状无明显改善。7.病程中的一般情况包括精神状态、食欲、睡眠、大小便等情况。患儿精神状态较前稍差，食欲减退，睡眠不安，大小便基本正常。四、既往史1.既往健康状况了解患儿既往的健康情况，是否经常患病。患儿既往体健，无重大疾病史。2.既往疾病史详细询问既往所患疾病，如是否患过肺炎、支气管炎、麻疹、水痘等，以及患病的时间、治疗情况和预后。患儿2岁时曾患过一次支气管炎，经抗感染及止咳化痰治疗后痊愈。3.预防接种史询问患儿的预防接种情况，是否按照国家免疫规划程序进行接种。患儿已按时接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等。4.过敏史了解患儿是否有药物、食物或其他物质过敏史。患儿无药物、食物过敏史。五、个人史1.出生史记录患儿的胎次、产次、孕期情况、分娩方式、出生体重、Apgar评分等。患儿为第1胎第1产，孕39周自然分娩，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟、5分钟均为10分。2.喂养史详细描述喂养方式，如母乳喂养、人工喂养或混合喂养，以及添加辅食的时间和种类。患儿出生后纯母乳喂养至6个月，之后逐渐添加米粉、蛋黄、蔬菜泥等辅食，现以普通饮食为主。3.生长发育史包括体格发育（如身高、体重增长情况）、运动发育（何时抬头、翻身、坐、爬、走等）、语言发育（何时开始咿呀学语、叫爸爸妈妈等）。患儿身高、体重增长符合正常儿童生长曲线，3个月会抬头，6个月会翻身，8个月会独坐，1岁会走，1岁半会叫爸爸妈妈。4.生活习惯了解患儿的生活作息规律，如睡眠、饮食、卫生习惯等。患儿每天睡眠约1214小时，白天午睡12小时，饮食较规律，有良好的卫生习惯。六、家族史1.家族中有无遗传性疾病询问家族中是否有遗传性疾病，如先天性心脏病、血友病、白化病等。家族中无遗传性疾病史。2.家族中有无传染性疾病了解家族中是否有传染性疾病患者，如肺结核、肝炎等。家族中无传染性疾病患者。3.父母健康状况记录父母的年龄、职业、健康情况。父亲[具体年龄]，职业为[具体职业]，身体健康；母亲[具体年龄]，职业为[具体职业]，身体健康。七、体格检查1.一般情况体温：[具体体温值]，如38.5℃；脉搏：[具体脉搏次数]，如120次/分；呼吸：[具体呼吸次数]，如30次/分；血压：[年龄较小儿童可不常规测量，若测量需记录具体值]；体重：[具体体重值]，如15kg；身高：[具体身高值]，如100cm。发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。2.皮肤黏膜皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、出血点，无黄染，毛发分布正常。浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅大小正常，无畸形，头发乌黑有光泽。前囟已闭。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，牙龈无红肿，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。4.颈部颈部柔软，无抵抗，双侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。触诊双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下界正常。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在的中细湿啰音，以双下肺明显，未闻及哮鸣音。6.心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围约2cm。触诊无震颤，心界不大。听诊心率[具体心率值]，如120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。7.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝肋下1cm，质软，边缘光滑，无触痛，脾肋下未触及。肠鸣音正常，约45次/分。8.脊柱四肢脊柱无畸形，生理弯曲存在。四肢活动自如，关节无红肿、压痛，肌张力正常。9.神经系统生理反射存在，如角膜反射、腹壁反射、膝腱反射等均正常引出。病理反射未引出，如巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。八、实验室及其他检查1.血常规白细胞计数[具体值]，如12×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体值]，如70%，淋巴细胞百分比[具体值]，如25%，血红蛋白[具体值]，如120g/L，血小板计数[具体值]，如200×10⁹/L。2.C反应蛋白[具体值]，如20mg/L。3.降钙素原[具体值]，如0.5ng/ml。4.胸部X线两肺纹理增粗、紊乱，可见散在的斑片状阴影，以双下肺为著。5.其他检查根据患儿具体情况，可能还会进行痰培养、支原体抗体检测等检查，记录相应的检查结果。九、初步诊断1.[主要疾病诊断]如支气管肺炎。2.[其他诊断（如有）]无。十、诊断依据1.病史患儿有发热、咳嗽等症状，且咳嗽逐渐加重，伴有气促，有与感冒患者接触史。2.体格检查双肺呼吸音粗，可闻及散在的中细湿啰音。3.实验室及其他检查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白及降钙素原轻度升高，胸部X线显示两肺纹理增粗、紊乱，有散在斑片状阴影。十一、鉴别诊断1.急性支气管炎急性支气管炎也可出现发热、咳嗽症状，但一般全身症状较轻，肺部啰音不固定，多为散在的干啰音或粗湿啰音，而该患儿肺部有固定的中细湿啰音，结合胸部X线表现，可与之鉴别。2.支气管哮喘支气管哮喘多有反复发作的喘息病史，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，而该患儿无明显喘息发作史，肺部以湿啰音为主，可与之鉴别。十二、诊疗计划1.一般治疗保持病房空气流通，温度和湿度适宜。给予营养丰富、易消化的饮食，鼓励患儿多饮水。注意休息，避免剧烈活动。2.抗感染治疗根据患儿的病情及检查结果，选用合适的抗生素，如头孢呋辛钠，剂量为[具体剂量]，加入适量生理盐水中静脉滴注，每日2次。3.对症治疗（1）退热：体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液口服退热。（2）止咳化痰：给予氨溴索口服液口服，以促进痰液排出。（3）吸氧：若患儿气促明显，给予鼻导管吸氧，氧流量为[具体流量]。4.病情观察密切观察患儿的体温、呼吸、心率、精神状态、咳嗽咳痰等情况，定期复查血常规、C反应蛋白等指标，观察肺部啰音的变化。5.健康教育向患儿家长介绍疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、护理要点等，指导家长正确给患儿用药，注意观察患儿病情变化，如有异常及时告知医生。十三、病程记录[入院第1天]患儿今日因“发热伴咳嗽5天”入院。入院时体温38.5℃，精神稍差，咳嗽较频繁，有痰不易咳出。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白及降钙素原轻度升高，胸部X线显示两肺纹理增粗、紊乱，有散在斑片状阴影。初步诊断为支气管肺炎。已给予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索口服液止咳化痰等治疗，嘱患儿多饮水，注意休息。密切观察病情变化。[入院第2天]患儿体温较前有所下降，波动在37.538℃之间，精神状态较前好转，咳嗽仍较频繁，但痰液较前易咳出。查体：双肺呼吸音仍粗，湿啰音较前无明显变化。继续目前治疗方案，加强呼吸道护理，指导患儿家长帮助患儿拍背排痰。[入院第3天]患儿体温基本恢复正常，精神状态良好，咳嗽明显减轻，咳痰量减少。查体：双肺呼吸音稍粗，湿啰音较前减少。复查血常规示白细胞及中性粒细胞较前下降，C反应蛋白及降钙素原