中医内科内诊病历书写范文

中医内科内诊病历书写范文一、一般项目患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]出生地：[出生地]职业：[职业]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年/月/日/时/分]记录日期：[具体年/月/日/时/分]发病节气：[节气]病史陈述者：[陈述者姓名，一般为患者本人，若不是需说明与患者关系]二、主诉反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，伴胀满不适，疼痛无明显规律，偶有嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无发热、腹泻等不适。曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状可稍有缓解，但病情时有反复。近[X]天来，因饮食不节，上述症状加重，胃脘部疼痛较前剧烈，胀满明显，食欲减退，神疲乏力，大便溏薄，每日[X]次，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠一般，小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。五、个人史生于本地，久居此地，生活规律，无不良嗜好，不吸烟，偶尔少量饮酒。饮食偏嗜辛辣，工作压力较大，情绪易波动。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查（一）生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg（二）整体状况神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。（三）皮肤黏膜皮肤色泽正常，弹性可，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（四）头面五官头颅无畸形，头发润泽，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。（五）颈部颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。（六）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（七）腹部腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。（九）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。（十）中医望、闻、问、切诊望诊：面色萎黄，形体适中，精神欠佳，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻。闻诊：语言清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。问诊：详细询问了现病史、既往史、个人史、家族史等情况。切诊：脉弦滑。八、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞[X]×10¹²/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L。2.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。3.幽门螺杆菌检测：阳性。（二）影像学检查1.胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。2.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。九、诊断（一）中医诊断病名：胃痛证型：肝胃不和兼脾虚湿困（二）西医诊断慢性糜烂性胃炎幽门螺杆菌感染十、辨证分析患者因饮食不节，损伤脾胃，导致脾胃运化失常，湿浊内生。又因工作压力大，情绪易波动，肝失疏泄，肝气横逆犯胃，故见胃脘部疼痛、胀满不适、嗳气、反酸等症状。脾气虚弱，气血生化不足，故面色萎黄、神疲乏力。舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑，均为肝胃不和兼脾虚湿困之象。十一、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.与真心痛鉴别：真心痛为心经病变所引起的心痛证，多为突然发作，疼痛剧烈，常伴有心悸、胸闷、气短等症状，可向左肩、左臂内侧放射，疼痛时间较长，休息或含服硝酸甘油后可缓解。而胃痛多以胃脘部疼痛为主，疼痛程度相对较轻，一般无心悸、胸闷等症状，可与之鉴别。2.与腹痛鉴别：腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生的疼痛，范围较广。而胃痛则是指上腹部近心窝处发生的疼痛，部位相对局限。虽然两者有时可相互影响，但仍可通过疼痛部位进行鉴别。（二）西医鉴别诊断1.与胃溃疡鉴别：胃溃疡疼痛具有周期性、节律性，多在餐后[X]小时左右出现，疼痛部位较为固定，胃镜检查可见胃黏膜有溃疡形成。而慢性糜烂性胃炎疼痛无明显规律，胃镜检查主要表现为胃黏膜充血、水肿、糜烂，可与之鉴别。2.与胆囊炎鉴别：胆囊炎疼痛多位于右上腹，可向右肩部放射，常伴有恶心、呕吐、发热等症状，墨菲氏征阳性，腹部B超可见胆囊增大、胆囊壁增厚等表现。而慢性糜烂性胃炎疼痛主要位于胃脘部，无向右肩部放射痛，墨菲氏征阴性，可与之鉴别。十二、诊疗计划（一）中医治疗1.治则：疏肝和胃，健脾化湿。2.方药：柴胡疏肝散合参苓白术散加减。柴胡[X]g、白芍[X]g、枳壳[X]g、香附[X]g、陈皮[X]g、党参[X]g、白术[X]g、茯苓[X]g、山药[X]g、薏苡仁[X]g、砂仁[X]g（后下）、炙甘草[X]g。每日一剂，水煎服，分两次温服。3.针灸治疗选穴：中脘、内关、足三里、肝俞、脾俞、胃俞等。针法：平补平泻法，留针[X]分钟，每日一次。4.推拿治疗手法：揉按法、摩法、滚法等。部位：胃脘部、背部膀胱经等。操作：患者仰卧位，医者用揉按法、摩法在胃脘部操作[X]分钟，然后用滚法在背部膀胱经的肝俞、脾俞、胃俞等穴位操作[X]分钟，以局部酸胀为度，每日一次。（二）西医治疗1.根除幽门螺杆菌治疗采用质子泵抑制剂+铋剂+抗生素的联合治疗方案。奥美拉唑肠溶胶囊[X]mg，每日两次，饭前半小时口服；枸橼酸铋钾胶囊[X]mg，每日两次，饭前半小时口服；阿莫西林胶囊[X]g，每日两次，饭后半小时口服；克拉霉素片[X]g，每日两次，饭后半小时口服。疗程为[X]天。2.保护胃黏膜治疗铝碳酸镁咀嚼片[X]g，每日三次，饭后[X]小时嚼服。3.对症治疗若患者疼痛明显，可给予颠茄片[X]mg，必要时口服。（三）护理与调摄1.饮食护理：嘱患者饮食规律，定时定量，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟戒酒，可适当食用一些健脾益胃的食物，如山药、薏米、芡实等。2.情志护理：关心患者的心理状态，向患者解释疾病的发生、发展及治疗过程，缓解患者的紧张情绪，保持心情舒畅。3.生活护理：嘱患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等。十三、病程记录（一）首次病程记录[具体年/月/日/时/分]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天”入院。根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为慢性糜烂性胃炎、幽门螺杆菌感染，中医诊断为胃痛（肝胃不和兼脾虚湿困）。治疗上采用中西医结合的方法，中医以疏肝和胃、健脾化湿为治则，给予柴胡疏肝散合参苓白术散加减治疗，同时配合针灸、推拿等治疗；西医给予根除幽门螺杆菌、保护胃黏膜及对症治疗。护理上注意饮食、情志及生活调摄。密切观察患者病情变化。（二）日常病程记录1.[具体年/月/日/时/分]患者入院第[X]天，诉胃脘部疼痛较前减轻，胀满不适稍有缓解，仍感食欲欠佳，大便溏薄。查体：生命体征平稳，胃脘部压痛较前减轻。继续当前治疗方案，嘱患者注意饮食。2.[具体年/月/日/时/分]患者入院第[X]天，胃脘部疼痛明显减轻，胀满不适基本消失，食欲有所改善，大便次数减少，成形。复查血常规、生化指标均正常。调整中药方剂，去柴胡、香附，加黄芪[X]g、当归[X]g，以加强健脾益气养血之功。继续给予根除幽门螺杆菌及保护胃黏膜治疗。3.[具体年/月/日/时/分]患者入院第[X]天，完成根除幽门螺杆菌治疗疗程，胃脘部无明显疼痛，胀满不适消失，食欲正常，大便正常。复查幽门螺杆菌检测阴性。停用抗生素，继续给予铝碳酸镁咀嚼片保护胃黏膜治疗，中药继续服用以巩固疗效。4.[具体年/月/日/时/分]患者入院第[X]天，病情稳定，无不适症状。查体：生命体征平稳，胃脘部无压痛。复查胃镜提示胃窦部黏膜充血、水肿明显减轻，糜烂灶基本愈合。患者要求出院，经上级医师同意后办理出院手续。出院后继续服用中药调理，注意饮食、情志及生活调摄，定期复查。十四、出院记录（一）入院日期[具体年/月/日]（二）出院日期[具体年/月/日]（三）住院天数[X]天（四）入院情况患者因反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天入院。入院时胃脘部疼痛明显，胀满不适，食欲减退，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。（五）入院诊断1.中医诊断：胃痛（肝胃不和兼脾虚湿困）2.西医诊断：慢性糜烂性胃炎、幽门螺杆菌感染（六）诊疗经过入院后采用中西医结合治疗，中医以疏肝和胃、健脾化湿为治则，给予柴胡疏肝散合参苓白术散加减治疗，配合针灸、推拿等治疗；西医给予根除幽门螺杆菌、保护胃黏膜及对症治疗。经过[X]天的治疗，患者病情明显好转。（七）出院诊断1.中医诊断：胃痛（肝胃不和兼脾虚湿困）（好转）2.西医诊断：慢性糜烂性胃炎（好转）、幽门螺杆菌感染（已根除）（八）出院情况患者胃脘部无明显疼痛，胀满不