2025年病历书写基本规范试题及答案3

2025年病历书写基本规范试题及答案3一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？A.就诊当时B.就诊后1小时内C.就诊后24小时内D.患者离院后3个工作日内2.住院病历中，入院记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录的书写时限要求是：A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内4.抢救记录的完成时限是：A.抢救结束后立即B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内5.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须由谁审阅签名？A.科主任B.主治医师C.术者D.住院总医师6.关于病历书写中的签名要求，以下哪项正确？A.实习医务人员书写的病历，无需上级医师审核签名B.进修医师书写的病历，需经接收进修的医疗机构认定的指导医师审核签名C.上级医师修改病历时，可直接覆盖原记录内容D.电子病历无需手写签名7.现病史中“诊治经过”的记录重点不包括：A.外院诊断名称B.已使用的药物剂量、疗程及效果C.患者自行购买的保健品D.重要辅助检查结果8.新生儿病历中，“出生史”应记录的内容不包括：A.胎次、产次B.出生时体重、身长C.母亲妊娠期健康状况D.新生儿出生后首次排尿时间9.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：A.方便统计工作量B.确保电子病历内容的真实性、完整性C.提高书写效率D.便于医院管理10.关于死亡记录的书写要求，以下错误的是：A.应当在患者死亡后24小时内完成B.记录内容包括入院日期、死亡日期和时间C.死亡原因可仅记录临床初步判断D.需记录抢救经过及死亡前的症状、体征11.门（急）诊病历中“诊断”部分的书写要求是：A.仅记录主要诊断B.需记录全部诊断，包括初步诊断和修正诊断C.初步诊断不明确时可写“待查”D.诊断名称无需使用规范的疾病名称12.病程记录中“上级医师查房记录”的书写要求，以下正确的是：A.住院医师书写即可，无需上级医师签名B.主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成C.主任医师（或副主任医师）查房记录无需记录对病情的分析D.查房记录中只需记录阳性体征，无需关注阴性体征13.关于病历修改的规范，以下哪项错误？A.上级医师可以修改下级医师书写的病历B.修改时应当注明修改时间，修改人签名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录D.已完成录入打印并归档的病历可以随意修改14.手术安全核查记录应当由哪三方共同核对并签名？A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.科主任、护士长、患者家属C.主刀医师、住院医师、器械护士D.麻醉医师、患者、家属15.产科病历中“分娩记录”的内容不包括：A.分娩方式（顺产、难产、剖宫产）B.新生儿Apgar评分C.胎盘娩出时间、胎盘完整性D.产妇妊娠期体重增长情况二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、多选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写D.文字工整，字迹清晰，表述准确2.现病史的内容应当包括：A.发病的诱因、时间、地点B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）C.伴随症状，与鉴别诊断有关的阴性症状D.患者的饮食、睡眠、精神状态等一般情况3.以下属于病程记录的是：A.日常病程记录B.上级医师查房记录C.疑难病例讨论记录D.转入记录4.手术记录的内容应当包括：A.手术时间、术前诊断、术中诊断B.麻醉方式、手术方式、手术关键步骤C.术中出血、输血、输液情况D.术者及助手姓名5.电子病历的基本要求包括：A.具有严格的复制管理功能B.具备患者诊疗信息的长期保存能力C.符合卫生信息标准，满足数据共享需求D.操作人员身份标识可重复使用三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.病历书写可以使用方言和不规范的简化字。（）2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。（）3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后48小时内完成。（）4.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分。（）5.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记，但应当注明补记时间，并由参与抢救的医师签名。（）6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，必要时可邀请院外专家参加。（）7.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，实习医务人员不得单独录入电子病历。（）8.患者入院后，必须书写一份完整的入院记录，不可用入院记录代替首次病程记录。（）9.手术同意书、麻醉同意书等知情同意书只需患者签名即可，无需医师签名。（）10.病历中各项记录的时间应当具体到分钟，采用24小时制记录。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述门（急）诊病历的内容组成及各部分的书写要求。2.现病史与既往史的主要区别是什么？请举例说明。3.试述病程记录中“日常病程记录”的书写频率及重点内容。4.电子病历与传统纸质病历在书写规范上的主要差异有哪些？五、案例分析题（共15分）患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重2小时”于2023年10月10日10:00急诊入院。急诊查心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”，立即予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，10:30转入心内科病房。住院医师小王于10月10日18:00完成入院记录，首次病程记录于10月11日9:00完成，内容仅记录“患者老年男性，既往有高血压病史，本次因胸痛入院，诊断为冠心病、急性心肌梗死，予抗血小板、调脂治疗”。10月10日22:00患者突发意识丧失，呼吸心跳骤停，立即予心肺复苏，22:30恢复自主心律。抢救记录由实习医师小李于10月11日10:00补记，仅写“患者突发心跳骤停，予心肺复苏后好转”，未注明补记时间，无参与抢救医师签名。请根据《病历书写基本规范》分析上述病历书写中的错误，并提出整改意见。参考答案一、单项选择题1.A2.C3.A4.B5.C6.B7.C8.D9.B10.C11.C12.B13.D14.A15.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC三、判断题1.×（需使用中文和规范汉字，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文）2.√（符合《病历书写基本规范》第十条）3.×（入院记录应于患者入院后24小时内完成）4.√（符合《病历书写基本规范》第二十二条）5.×（抢救记录应于抢救结束后6小时内补记，而非24小时）6.√（符合《病历书写基本规范》第二十五条）7.√（符合《电子病历应用管理规范（试行）》第十三条）8.√（入院记录与首次病程记录内容侧重不同，不可替代）9.×（知情同意书需医患双方签名，医师需注明谈话时间并签名）10.√（时间记录需具体到分钟，采用24小时制）四、简答题1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。书写要求：①接诊医师应在就诊当时完成记录；②首页需填写患者基本信息及药物过敏史；③病历记录需包含主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见；④抢救患者时，应在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间及抢救者签名；⑤对需复诊的患者，应记录复诊时间或具体建议。2.现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程的详细情况，重点记录发病时间、诱因、症状特点、伴随症状、诊治经过及目前状态（如饮食、睡眠、二便等）；既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。例如：患者因“发热、咳嗽3天”就诊，现病史应详细描述发热的时间（如3天前）、体温变化（最高39℃）、咳嗽性质（干咳为主）、是否伴咳痰（无）、是否用药（自行服用布洛芬，体温可暂降）；既往史则需记录患者5年前曾患“肺结核”（已治愈）、无药物过敏史等。3.日常病程记录的书写频率：对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。重点内容包括：①患者自觉症状、心理状态、饮食睡眠等一般情况；②生命体征、阳性体征的变化及新出现的体征；③辅助检查结果的分析及临床意义；④诊疗措施（如用药、手术、操作）的执行情况及疗效、不良反应；⑤上级医师查房意见、会诊意见；⑥患者及家属的沟通情况（如病情告知、治疗方案选择）；⑦需要观察的事项及下一步诊疗计划。4.主要差异：①载体形式：电子病历以数字化信息存储，纸质病历为纸质载体；②签名方式：电子病历需使用可靠的电子签名（符合《电子签名法》），纸质病历为手写签名；③修改规范：电子病历需保留修改痕迹（包括修改时间、修改人、修改内容），纸质病历需用双线划改并签名；④复制管理：电子病历需限制“拷贝-粘贴”功能，避免重复记录，纸质病历无此限制；⑤保存要求：电子病历需定期备份，保证长期可读，纸质病历需妥善保管防止损毁；⑥共享性：电子病历可通过信息系统实现多部门、多机构共享，纸质病历依赖实物传递。五、案例分析题错误分析：（1）首次病程记录完成超时：患者10月10日10:30入院，首次病程记录应于入院后8小时内（即18:30前）完成，但实际于10月11日9:00完成，违反《病历书写基本规范》第二十二条“首次病程记录应当在患者入院8小时内完成”的规定。（2）首次病程记录内容不完整：仅简单记录病史和诊断，未包含“病例特点”（如年龄、胸痛特点、心电图结果）、“拟诊讨论”（诊断依据及鉴别诊断，如需与心绞痛、主动脉夹层鉴别）、“诊疗计划”（如急诊PCI指征、抗凝方案、监护措施）三部分核心内容。（3）抢救记录补记超时且内容不规范：患者22:00抢救，抢救记录应于抢救结束后6小时内（即次日4:00前）补记，实际于10月11日10:00补记，超过时限；记录内容过于简略，未详细记录抢救时间（具体到分钟）、措施（如胸外按压频率、除颤次数、使用的药物名称及剂量）、参与抢救人员；未注明补记时间，且无参与抢救医师签名。（4）入院记录完成时间符合要求（10月10日18:00，入院后8.5小时内），但需核查是否包含完整内容（如主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、初步诊断等）。整改意见：（1）立即完善首次病程记录：补充病例特点（如“老年男性，急性起病，胸痛持续2小时不缓解，心电图ST段抬高”）、拟诊讨论（诊断依据：胸痛症状+心电图改变；鉴别诊断：主动脉夹层可查CTA，肺栓塞可查D-二聚体）、诊疗计划（如“立即联系导管室行急诊PCI，监测心肌酶谱，予低分子肝素抗凝”），并由上级医师审核签名。（2）重新书写抢救记录：在抢救结束后6小时内（即10月11日4:00前）补记，内容应包括：①抢救时