2025年护理文书书写考试试题与答案

2025年护理文书书写考试试题与答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列关于体温单绘制的描述中，正确的是（）A.口温以“○”表示，腋温以“×”表示B.物理降温后30分钟测量的体温以红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连C.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在其外画“○”D.大便失禁患者的大便次数应记录为“”答案：B解析：口温符号为“●”，腋温为“×”（A错误）；脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在其外画“○”（C正确表述应为蓝色笔）；大便失禁记录为“※”（D错误）；物理降温后30分钟体温用红圈“○”，红虚线连接降温前体温（B正确）。2.护理记录中“患者主诉”的书写要求是（）A.使用医学术语概括B.记录患者原话，必要时标注方言含义C.由责任护士总结提炼D.仅记录阳性症状答案：B解析：主诉需客观记录患者自述内容，保留原话（如“胸口像压了块石头”），方言需注释（如“心口疼”解释为“心前区疼痛”），确保真实性（B正确）。3.下列哪项不属于护理文书的法律属性（）A.作为医疗纠纷的举证材料B.反映护理行为的合法性C.记录患者隐私信息D.体现护理措施的落实情况答案：C解析：护理文书的法律属性包括举证、行为合法性、措施落实等（A、B、D正确）；记录隐私信息是文书内容的一部分，但不属于法律属性（C错误）。4.医嘱执行单中“重整医嘱”的适用情况是（）A.患者转科后B.医嘱较多需整理时C.医生修改长期医嘱D.患者手术后答案：A解析：重整医嘱适用于患者转科、手术、分娩后，需将有效长期医嘱重新整理并书写（A正确）；医嘱较多时应分项记录而非重整（B错误）。5.手术护理记录单中“器械、敷料清点”的记录要求是（）A.由巡回护士单独核对并记录B.术前、关体腔前、关体腔后、缝合皮肤后四次清点C.仅记录数量，不记录型号D.清点不符时可先关闭体腔再查找答案：B解析：器械敷料需四人（术者、一助、巡回、器械护士）共同核对，术前、关前、关后、缝皮后四次清点（B正确）；需记录数量及型号（C错误）；清点不符时禁止关闭体腔（D错误）。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.护理文书书写的“五准确”原则包括（）A.时间准确B.内容准确C.术语准确D.签名准确E.数值准确答案：ABCDE解析：“五准确”指时间、内容、术语、签名、数值准确，确保记录与患者实际情况一致。2.体温单中“出入量”的记录要求包括（）A.每24小时总结一次B.入量包括饮水量、输液量、食物含水量C.出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流液量D.单位统一为“ml”E.夜班护士负责统计24小时总出入量答案：ABCDE解析：体温单出入量需每班小结（白班7:00-19:00，夜班19:00-7:00），24小时总结（E正确）；入量涵盖所有摄入液体（B正确），出量包括所有排出液体（C正确），单位统一为ml（D正确），24小时总量记录于体温单相应栏（A正确）。3.护理记录中“病情观察”部分应包含（）A.生命体征变化B.症状体征演变（如疼痛部位、性质）C.特殊检查/治疗后的反应（如化疗后恶心）D.心理状态描述（如“患者焦虑，反复询问预后”）E.家属陪护情况答案：ABCD解析：病情观察需记录生理、症状、治疗反应及心理状态（A、B、C、D正确）；家属陪护情况属于护理措施相关内容，非病情观察核心（E错误）。4.下列属于护理文书常见缺陷的是（）A.体温单中脉搏与心率未区分，统一记录为“P”B.护理记录中使用“患者一般情况好”“病情稳定”等模糊表述C.医嘱执行时间与实际操作时间相差30分钟D.手术护理记录单中未记录器械型号E.护理记录签名为“张护士”而非全名答案：ABCDE解析：所有选项均为常见缺陷：脉搏与心率需分别记录（A）；模糊表述缺乏客观依据（B）；执行时间需精确到分钟（C）；器械需记录型号（D）；签名需全名（E）。5.护理文书归档管理的要求包括（）A.住院期间由病区保管，出院后送病案室B.电子护理文书需定期备份，保存至少30年C.患者有权复印体温单、护理记录单等客观资料D.借阅需登记，禁止带离病案室E.发生医疗纠纷时，需双方在场共同封存答案：ABCDE解析：归档管理涵盖保管流程（A）、电子文档保存（B）、患者复印权（C）、借阅规范（D）、纠纷封存（E），均符合《医疗机构病历管理规定》。三、填空题（每空1分，共15分）1.护理记录单中“护理措施”应围绕______、______、______三方面展开。答案：病情观察、治疗配合、健康指导2.体温单中“手术（分娩）后日数”以______表示，术后第1日记录为______，无手术者填写______。答案：阿拉伯数字；1；“-”3.长期医嘱执行单的“停止时间”栏应填写______（具体时间），由______（人员）签名。答案：医生开具停止医嘱的时间；执行护士4.护理文书书写中，上级护士审阅记录时需用______色笔签名，签于______（位置），并注明______（内容）。答案：红；记录者签名上方；审阅日期5.手术护理记录单中“皮肤情况”需记录______、______、______（至少3项）。答案：完整度、颜色、温度（或破损部位、压疮分期等）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述护理文书书写中“客观、真实、准确”原则的具体体现。答案：①客观：记录内容基于直接观察或患者主诉，避免主观判断（如记录“患者诉咳嗽后胸痛加重”而非“患者胸痛可能因咳嗽引起”）；②真实：时间、数值、症状与实际一致（如体温38.5℃不可记录为38℃）；③准确：使用规范术语（如“意识清楚”而非“清醒”），数值单位统一（如尿量记录为“400ml”而非“400毫升”）；④签名真实：执行护士、审阅护士均签全名，禁止代签。2.举例说明护理记录中“动态连续性”的重要性及书写要点。答案：重要性：动态记录反映病情演变，为诊疗提供依据。例如：患者术后6小时诉“切口疼痛评分6分”，记录“疼痛部位：右下腹切口；性质：锐痛；伴随症状：不敢翻身”；术后8小时记录“遵医嘱予哌替啶50mg肌注，30分钟后疼痛评分2分，可自主翻身”。书写要点：①时间精确到分钟（如14:30-15:00）；②前后关联（如“继昨日尿量800ml，今日截至16:00尿量500ml，总入量1200ml”）；③体现措施与效果（如“10:00予氧气吸入2L/min，10:30复查SpO₂由92%升至96%”）。3.列举5项护理文书书写中需特别注意的法律风险点及防范措施。答案：①漏记关键病情：如患者突发意识改变未记录，风险：无法证明及时观察；防范：建立“病情变化-处理-效果”闭环记录（如“22:10巡视发现患者呼之不应，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝；22:12通知医生，22:15测BP85/50mmHg，HR110次/分；22:20予多巴胺2μg/kg/min静滴；22:40患者意识转清，BP95/60mmHg”）。②涂改不规范：随意刮擦或覆盖，风险：视为伪造记录；防范：错字用双线划改，注明修改者签名及时间（如“患者主诉头同[痛]张芳2023.10.510:00”）。③签名代签：他人代签执行时间，风险：无法界定责任；防范：谁执行谁签名，实习护士需带教老师双签名（如“李红/王芳”）。④主观臆断：记录“患者焦虑因担心手术失败”，风险：缺乏依据；防范：记录客观表现（如“患者反复询问‘手术风险大吗？’，双手握拳，呼吸加快至24次/分”）。⑤未记录沟通内容：如未记录“已告知患者空腹抽血注意事项”，风险：患者未配合致结果异常时责任不清；防范：记录关键沟通（如“9:00向患者解释明晨6:00需空腹抽血，患者表示‘知道了，今晚8点后不进食’”）。五、案例分析题（共26分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”。入院时间：2023年11月10日9:30。护理记录（部分）如下：11月10日10:00患者主诉胸痛，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察病情变化。10:30患者胸痛缓解。11:00患者诉恶心，未呕吐，给予甲氧氯普胺10mg肌注。14:00患者一般情况可。要求：（1）指出上述护理记录存在的5项缺陷（10分）；（2）根据护理文书书写规范，重新书写完整的护理记录（16分）。答案：（1）缺陷分析：①时间记录不精确：未具体到分钟（如“10:00”应记录为“9:40”含服，“10:00”观察效果）；②主诉描述不详细：未记录胸痛部位（如“心前区”）、性质（如“压榨样”）、程度（如“NRS评分7分”）、放射情况（如“向左肩放射”）；③措施与效果脱节：未记录硝酸甘油含服后起效时间及胸痛缓解程度（如“10:05胸痛评分降至3分”）；④恶心症状观察不全：未记录伴随症状（如“面色苍白”）、诱因（如“与胸痛相关”）；⑤“一般情况可”表述模糊：未记录生命体征（如“BP120/75mmHg，HR78次/分，律齐”）、主观感受（如“患者自述‘恶心减轻’”）；⑥缺乏连续性：未记录心肌梗死急性期护理措施（如“绝对卧床、持续心电监护、氧疗”）；⑦未记录关键沟通：如“告知患者避免用力排便，已准备便器”。（2）完整护理记录（时间精确到分钟，内容客观连续）：2023年11月10日9:30患者由平车推入病房，神清，急性痛苦面容。主诉：“心前区压榨样疼痛2小时，向左肩放射，NRS评分8分”。查体：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO₂94%（未吸氧）。遵医嘱：①持续心电监护（显示窦性心动过速，未见ST段抬高）；②鼻导管吸氧3L/min；③硝酸甘油0.5mg舌下含服（执行时间9:32）。已告知患者：“绝对卧床，避免用力，有不适及时呼叫”，患者点头回应。责任护士：李芳9:40观察：患者含服硝酸甘油8分钟后，主诉“胸痛减轻，现为压榨样闷痛，NRS评分4分，仍向左肩放射”。查体：P92次/分，BP135/85mmHg，SpO₂97%。继续观察。10:00患者主诉：“胸痛较前明显缓解，NRS评分2分，左肩放射痛消失”。查体：P88次/分，BP130/80mmHg，心电监护示窦性心律。11:00患者诉：“恶心，无呕吐，胃区不适”。查体：面色稍苍白，无出汗，未闻及肠鸣音亢进。遵医嘱甲氧氯普胺10mg肌注（执行时间11:02）。已协助患者取侧卧位，备好弯盘，告知：“恶心时勿用力咳嗽，如有呕吐及时通知”。11:30患者自述：“恶心减轻，胃区不适缓解”。查体：面色红润，无呕吐，P82次/分，BP125/7