2025年病历书写规范考试试题及答案

2025年病历书写规范(考试试题及答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？（）A.接诊后1小时内B.接诊同时或接诊后即时C.患者离院后2小时内D.当日下班前答案：B（依据：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。）2.首次病程记录的完成时间要求是（）。A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内答案：B（依据：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。）3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间内完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C（依据：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。）4.抢救记录的书写要求中，如因抢救急危患者未能及时书写病历，应在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C（依据：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。）5.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后几小时内完成？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B（依据：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院72小时内完成。）6.病历中“主诉”的书写要求是（）。A.简要描述患者就诊的主要症状或体征及持续时间，一般不超过20字B.详细记录患者所有不适症状，不限字数C.仅记录患者本次发病的诊断名称D.记录患者既往病史的关键信息答案：A（依据：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，一般不超过20字，避免使用诊断术语。）7.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有谁签名确认？（）A.科主任B.护士长C.术者D.住院医师答案：C（依据：手术记录应当由术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名确认，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过等。）8.电子病历的归档时间是（）。A.患者出院后24小时内B.患者出院后3个工作日内C.患者出院后1周内D.患者出院后即可归档，无明确时间限制答案：B（依据：《电子病历应用管理规范（试行）》规定，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。归档时间一般为患者出院后3个工作日内。）9.病历中“现病史”不包括以下哪项内容？（）A.起病情况与患病时间B.既往手术史C.主要症状的特点D.诊治经过答案：B（依据：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括起病情况、主要症状特点、病情发展变化、伴随症状、诊疗经过、一般情况等；既往手术史属于“既往史”内容。）10.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）。A.用刀片刮除后重写B.用修正液覆盖后重写C.划双线删除并签名D.直接涂黑后重写答案：C（依据：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。）二、填空题（每空1分，共20分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括________和________。答案：门（急）诊病历、住院病历2.入院记录的内容包括一般项目、主诉、________、既往史、个人史、________、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、________等。答案：现病史、婚育史/月经史、记录医师签名3.首次病程记录的内容包括________、________、________（简称“三分析”）和诊疗计划。答案：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划4.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、________。答案：24、死亡诊断5.手术安全核查记录是指由手术医师、________和________三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核查的记录。答案：麻醉医师、手术室护士6.电子病历系统应当为操作人员提供________，操作人员对本人身份标识的使用负责；修改电子病历时，应当保留________，确保原记录清晰可辨。答案：唯一身份标识、修改痕迹7.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录________、________、病情变化、诊疗措施及效果等，记录间隔时间根据病情决定。答案：观察期间的病情变化、诊疗措施8.输血治疗知情同意书中应当包括患者________、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、________等内容。答案：血型、可能发生的输血反应和经血传播疾病的风险三、简答题（每题8分，共40分）1.简述现病史的书写要点。答案：现病史是本次疾病发生、演变、诊疗的详细过程，需按时间顺序书写，要点包括：（1）起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因或原因；（2）主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素；（3）病情发展与演变：症状的变化及演变过程（加重、缓解或新症状出现）；（4）伴随症状：与主要症状相关的阳性或阴性症状（鉴别诊断意义）；（5）诊疗经过：外院或本院已做检查、治疗措施及效果（药名、剂量、疗程）；（6）一般情况：发病后的精神、食欲、睡眠、体重、大小便等全身情况；（7）与本次疾病无直接关系但需治疗的其他疾病情况（需在现病史中说明）。2.简述上级医师查房记录的内容与要求。答案：上级医师查房记录是上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，要求如下：（1）主治医师查房记录：首次查房在患者入院48小时内完成，内容包括病史补充、体征变化、辅助检查分析、诊断依据、鉴别诊断、诊疗调整及理由；（2）主任医师/副主任医师查房记录：首次查房在患者入院72小时内完成，内容包括对病情的分析（病因、发病机制、病理生理）、鉴别诊断的关键要点、治疗方案的优化（合理性、循证依据）、预后评估及医患沟通要点；（3）记录需注明查房医师的姓名、专业技术职务，由记录医师签名；（4）疑难病例需记录科主任或主任医师的指导性意见。3.简述手术记录与术后首次病程记录的区别。答案：（1）书写主体不同：手术记录由术者或第一助手（经术者签名确认）书写；术后首次病程记录由经治医师或值班医师书写。（2）内容重点不同：手术记录侧重手术过程的客观记录（切口位置、术中所见、手术步骤、出血量、引流情况、送检标本等）；术后首次病程记录侧重术后病情评估（生命体征、麻醉恢复情况、切口情况、引流液性状、术后诊断、并发症观察、后续治疗措施）。（3）完成时间不同：手术记录应在术后24小时内完成；术后首次病程记录应在患者返回病房后即时完成（原则上不超过术后2小时）。4.简述电子病历的特殊书写规范。答案：（1）身份认证：操作人员需使用唯一身份标识登录，禁止他人代录；（2）修改规范：电子病历修改需保留原记录内容及修改时间、修改人信息，确保可追溯（“痕迹保留”原则）；（3）签名要求：电子签名需符合《电子签名法》，与手写签名具有同等法律效力；（4）格式统一：需使用医疗机构统一的模板，术语、编码符合国家规范（如ICD-10诊断编码）；（5）保存要求：住院电子病历保存不少于30年，门（急）诊不少于15年，存储介质需安全（双备份）；（6）隐私保护：设置访问权限，禁止非授权人员调阅。5.简述死亡病例讨论记录的内容与要求。答案：死亡病例讨论记录是在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论分析的记录，内容包括：（1）讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务；（2）患者一般信息、入院日期、死亡日期和时间、入院诊断、死亡诊断；（3）诊疗经过（重点记录病情演变、抢救措施及效果）；（4）死亡原因分析（病理生理机制、诊疗缺陷或不足）；（5）经验总结（提高诊疗水平的改进措施）；（6）记录需经主持人审阅并签名，归入病历永久保存。四、案例分析题（20分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月10日10:00急诊入院。急诊心电图提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即给予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，10:30转入心内科CCU。管床医师李某于10:45书写首次病程记录，内容如下：>“患者因胸痛入院，考虑心梗，予抗血小板治疗，观察病情变化。”10月11日9:00，主治医师王某查房，记录为“患者胸痛缓解，继续当前治疗”，未签名。10月12日8:00，患者突发意识丧失，经抢救无效于8:30死亡。值班医师赵某于9:30补写抢救记录，内容为“患者突发心跳骤停，予胸外按压、电除颤1次，抢救无效死亡”。死亡记录于10月13日10:00完成，仅记录“死亡原因为心肌梗死”。问题：请指出该病历书写中存在的5处以上不规范之处，并说明正确做法。答案：（1）首次病程记录内容不完整：仅简单记录“考虑心梗，予抗血小板治疗”，未包含病例特点（年龄、症状持续时间、心电图结果）、拟诊讨论（诊断依据：症状+心电图；鉴别诊断：心绞痛、主动脉夹层等）、诊疗计划（急诊PCI指征、监测指标、对症支持）。正确做法：首次病程记录需详细分析病例特点，明确诊断依据及鉴别诊断，制定具体诊疗计划（如“完善心肌酶谱、凝血功能检查，联系导管室准备急诊PCI”）。（2）主治医师查房记录未签名：10月11日主治医师王某查房记录无签名。正确做法：上级医师查房记录需由查房医师签名确认，确保责任可追溯。（3）抢救记录补记时间超过规范：患者8:30死亡，值班医师9:30补写抢救记录，间隔1小时，但未注明“抢救结束后6小时内补记”的说明（实际本例抢救于8:30结束，补记应在14:30前完成，但记录中未标注补记时间及原因）。正确做法：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记于XX时间”。（4）抢救记录内容不详细：仅记录“胸外按压、电除颤1次”，未记录具体时间点（如8:02心跳骤停、8:03开始按压、8:05电除颤200J）、用药情况（肾上腺素剂量、给药时间）、参与抢救人员（麻醉医师、护士姓名）、患者生命体征变化（血压、血氧饱和度）。正确做法：抢救记录需详细记录抢救时间线、具体措施、用药剂量、参与人员及患者反应。