2025年手术室护理查房模板

2025年手术室护理查房模板一、患者基本信息患者，[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[具体疾病名称]”入院。患者于[入院日期]入院，完善各项术前检查后，拟于[手术日期]在[麻醉方式]下行“[手术名称]”。二、病情汇报（一）现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现[主要症状]，如腹痛、咳嗽、发热等，症状呈进行性加重，在当地医院就诊，给予[治疗措施]，效果不佳。为求进一步诊治，遂来我院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠[描述情况]，大小便[描述情况]，体重[有无变化及具体情况]。（二）既往史患者既往有[列举既往疾病，如高血压、糖尿病等]病史[具体时长]，一直规律服用[药物名称]控制病情，血压/血糖控制情况[描述控制水平]。否认[其他重要疾病史，如传染病史等]，否认药物及食物过敏史。（三）个人史患者生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，[职业情况及是否有职业相关危害因素]。（四）家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。（五）术前检查结果1.实验室检查：血常规示白细胞[具体数值]×10⁹/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10⁹/L；凝血功能正常；生化检查示肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标[具体描述是否正常及异常情况]；传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。2.影像学检查：[列举相关影像学检查，如X线、CT、MRI等]提示[具体病变情况，如肺部占位、肝脏肿瘤等]。三、护理评估（一）身体状况评估1.生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。2.营养状况：患者身高[具体数值]cm，体重[具体数值]kg，体质指数（BMI）[计算数值]，皮肤弹性[描述情况]，有无贫血貌、消瘦等。3.心肺功能：听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。4.其他：评估患者手术部位皮肤情况，有无破损、感染等；评估患者肢体活动情况及感觉功能。（二）心理社会状况评估患者对手术存在一定的恐惧和焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。家属对手术较为重视，积极配合医护人员的工作，但也表现出紧张和担忧。（三）术前准备评估1.皮肤准备：已按手术要求进行手术区域皮肤清洁、备皮，皮肤无破损。2.胃肠道准备：术前禁食[具体时长]，禁饮[具体时长]，肠道清洁情况良好。3.药物过敏试验：已完成相关药物过敏试验，结果均为阴性。4.术前用药：遵医嘱术前[具体时间]给予[药物名称及剂量]。5.物品准备：手术所需的器械、敷料、耗材等均已准备齐全，性能良好。四、护理诊断1.焦虑：与担心手术效果及预后有关。依据：患者表现出紧张、不安，睡眠质量差，反复询问手术相关问题。2.知识缺乏：缺乏有关手术及术后康复的知识。依据：患者及家属对手术过程、术后注意事项等了解甚少。3.有感染的危险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。依据：手术创伤破坏了皮肤和黏膜的完整性，增加了细菌感染的机会。4.潜在并发症：出血、休克、肺不张、深静脉血栓等。依据：手术过程中可能出现血管损伤导致出血，术后患者活动减少、血液高凝状态易引发深静脉血栓等并发症。五、护理目标1.患者焦虑情绪减轻，能以积极的心态配合手术。2.患者及家属了解手术及术后康复的相关知识。3.患者未发生感染，手术切口愈合良好。4.及时发现并处理潜在并发症，患者术后恢复顺利。六、护理措施（一）心理护理1.主动与患者及家属沟通，了解他们的心理状态和需求，耐心倾听他们的担忧和疑问。2.向患者及家属介绍手术的必要性、手术方式、麻醉方式及手术医生的经验，增加他们对手术的信心。3.介绍手术室的环境、设施及手术流程，让患者提前熟悉，减轻陌生感和恐惧感。4.鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰，如握住患者的手、拍拍患者的肩膀等。（二）健康教育1.向患者及家属讲解手术前的注意事项，如禁食、禁饮的时间，皮肤准备的重要性等。2.指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰的训练，以预防术后肺部并发症。3.告知患者术后早期活动的重要性，指导患者进行床上翻身、四肢活动等训练。4.向患者及家属介绍术后可能出现的不适症状及应对方法，如疼痛、恶心、呕吐等。（三）感染预防措施1.严格遵守手术室的无菌操作原则，手术人员严格执行洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套等操作。2.加强手术器械、敷料的消毒灭菌管理，确保其符合无菌要求。3.保持手术环境的清洁卫生，定期进行空气消毒和物体表面清洁。4.合理使用抗生素，遵医嘱在术前[具体时间]给予预防性抗生素。5.密切观察患者手术切口情况，保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。（四）潜在并发症的观察与护理1.出血-密切观察患者的生命体征，如血压、心率、脉搏等，如有异常及时报告医生。-观察手术切口及引流管的情况，注意有无出血、渗血及引流液的量、颜色、性质等。-保持引流管通畅，避免扭曲、受压，准确记录引流液的量。-遵医嘱给予止血药物，必要时做好输血的准备。2.休克-密切观察患者的意识状态、皮肤色泽、尿量等，早期发现休克的迹象。-快速建立静脉通道，确保液体和药物的及时输入。-协助医生进行抗休克治疗，如补充血容量、应用血管活性药物等。3.肺不张-鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。-给予雾化吸入，稀释痰液，便于咳出。-密切观察患者的呼吸情况，如有呼吸困难、发绀等症状及时报告医生。4.深静脉血栓-鼓励患者术后早期活动，如床上翻身、四肢活动等，促进血液循环。-对于高危患者，可遵医嘱使用下肢静脉泵、穿弹力袜等预防深静脉血栓的形成。-观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度变化等，如有异常及时报告医生。七、手术过程中的护理配合（一）巡回护士的配合1.提前进入手术室，检查手术间的环境、温度、湿度是否适宜，手术器械、设备是否齐全、完好。2.迎接患者进入手术室，再次核对患者的姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等信息，确保无误。3.协助患者摆放合适的体位，注意保护患者的肢体，避免受压、损伤。4.建立静脉通道，确保输液通畅，根据手术需要及时调整输液速度。5.配合麻醉医生进行麻醉操作，观察患者的麻醉反应，确保麻醉安全。6.术中密切观察患者的生命体征、病情变化及手术进展情况，及时为手术医生提供所需的物品和器械。7.严格执行无菌技术操作原则，监督手术人员的无菌操作，防止手术感染。8.准确记录手术过程中的各种数据和情况，如输液量、出血量、用药情况等。9.手术结束后，协助医生包扎伤口，妥善固定引流管，护送患者回病房，并与病房护士做好交接工作。（二）器械护士的配合1.术前提前洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，整理手术器械台，将手术所需的器械、敷料等按顺序摆放整齐。2.与巡回护士共同清点手术器械、敷料等物品的数量，准确记录。3.术中严格遵守无菌操作原则，密切配合手术医生的操作，及时传递器械和物品。4.注意观察手术进展情况，提前准备好所需的器械和物品，确保手术的顺利进行。5.妥善保管手术中切下的组织和标本，及时送检。6.手术结束后，再次与巡回护士清点手术器械、敷料等物品的数量，确保无误。7.协助手术医生处理手术切口，整理手术器械，进行清洗、消毒、保养。八、术后护理跟进（一）病房护士的护理1.患者返回病房后，立即与手术室护士做好交接工作，了解手术过程、麻醉情况、术中出血及输血情况等。2.安置患者合适的体位，保持呼吸道通畅，给予吸氧、心电监护等。3.密切观察患者的生命体征、意识状态、伤口情况及引流管情况，如有异常及时报告医生。4.遵医嘱给予患者术后治疗，如输液、用药、营养支持等。5.指导患者进行术后康复活动，如早期床上活动、逐渐增加活动量等。6.做好患者的饮食护理，根据患者的病情和手术方式，给予合理的饮食指导。7.加强心理护理，关心患者的情绪变化，鼓励患者积极配合治疗和康复。（二）手术室护士的随访1.术后[具体时间]对患者进行随访，了解患者的术后恢复情况，如伤口愈合情况、有无并发症发生等。2.听取患者及家属的意见和建议，不断改进手术室的护理工作。3.向患者及家属进行健康教育，指导患者出院后的注意事项，如伤口护理、饮食、休息、复诊时间等。九、护理评价1.患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合手术和术后治疗。2.患者及家属了解了手术及术后康复的相关知识，能正确进行术后康复训练。3.患者未发生感染，手术切口愈合良好。4.及时发现并处理了潜在并发症，患者术后恢复顺利，已康复出院。十、讨论与总结（一）讨论在本次护理查房中，大家对患者的护理问题、护理措施及手术过程中的护理配合等方面进行了深入的讨论。针对患者可能出现的并发症，提出了更加完善的预防和护理措施。同时，也对手术室护理工作中的一些不足之处进行了分析和讨论，如患者心理护理的方式方法还可以进一步改进，手术器械的管理还需要更加规范等。（二）总