小学课后延时服务申请承诺范本

XX小学：为积极响应教育部“双减”政策要求，支持学校课后延时服务工作，保障孩子课后时段的安全、健康与学习需求，本人（家长/法定监护人）自愿向学校申请让孩子参加课后延时服务，并郑重作出如下承诺：一、申请意愿与基本信息（一）基本信息学生姓名：__________所在班级：____年级____班家长/法定监护人姓名：__________联系电话：__________（仅用于学校日常沟通，承诺保密）申请服务时段：□周一至周五下午课后（16:30-18:00）□其他（需注明：__________）（二）申请意愿说明本人已详细阅读并理解学校《课后延时服务实施方案》（包括服务内容、时间安排、安全管理、收费标准等条款），确认孩子符合参加条件，自愿申请参加学校组织的课后延时服务，接受学校的管理与安排。二、责任承诺与行为规范（一）学生行为规范1.遵守纪律：严格遵守《小学生日常行为规范》及学校课后延时服务相关规定，服从值班教师的管理，不追逐打闹、不攀爬危险设施、不违规使用电器或尖锐物品。2.认真参与：根据学校安排，有序完成作业、参与兴趣活动（如阅读、手工、体育锻炼等），不做与服务内容无关的事情（如玩手机、打闹等）。3.文明礼貌：与同学友好相处，尊重教师和工作人员，保持服务区域的卫生与秩序。（二）家长责任承诺1.按时接送：按照学校规定的时间（下午____点至____点）准时接送孩子。若因特殊情况无法按时接送，需提前1小时向班主任或值班教师请假（请假方式：班级群留言/电话联系），并告知替代接送人信息（姓名、关系、联系电话）。若未按时接送且未请假，孩子发生意外的，由家长自行承担责任。2.健康告知：如实告知孩子的健康状况（如有无心脏病、哮喘、过敏史等）及特殊需求（如饮食禁忌、药物服用时间等）。若因隐瞒信息导致孩子发生健康问题，由家长自行承担责任。3.配合沟通：积极关注学校通知（通过班级群、公众号等渠道），及时反馈孩子的情况。对服务内容、管理方式有意见或建议的，通过合理渠道（如班主任反馈、学校意见箱）反映，不采取过激行为。4.费用缴纳：按照学校规定的收费标准（____元/月），按时缴纳延时服务费用。若逾期未缴，学校有权暂停服务。三、特殊情况说明（如有请勾选并填写）□孩子有特殊疾病/过敏史：__________（如“对花生过敏，需避免食用含花生的食物”）□孩子需携带药物：__________（如“每天下午5点需服用维生素C，药物由家长提供并注明服用方法”）□其他特殊需求：__________四、终止服务约定若因家庭原因需终止课后延时服务，家长需提前3个工作日向班主任提交书面申请（申请格式由学校提供），学校在收到申请后办理终止手续。若未提前申请，导致学校资源浪费的，家长需承担相应责任（如补缴剩余时段的服务费用）。五、附则1.本承诺书自家长签字、学校盖章之日起生效，有效期至____学年____学期结束。2.本承诺书未尽事宜，按照学校《课后延时服务实施方案》执行。3.本承诺书一式两份，家长留存一份，学校留存一份。家长/法定监护人签字：__________日期：____年____月____日学生签字（若能自主表达意愿）：__________日期：____年____月____日学校接收部门（盖章）：__________经办人签字：__________日