脾胃科中医病历范文

脾胃科中医病历范文一、患者基本信息患者姓名：张某性别：男年龄：45岁职业：公司职员婚育状况：已婚，育有一女民族：汉族籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细地址]联系方式：[电话号码]入院时间：[具体年月日]记录时间：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年，加重1周。三、现病史患者于5年前无明显诱因下出现胃脘部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度时轻时重，同时伴有胃脘部胀满不适，每于进食后症状加重，偶有嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等。曾自行服用“胃药”（具体不详），症状可稍缓解，但病情反复。近1周来，因工作劳累，精神压力较大，上述症状加重，胃脘部疼痛呈持续性，胀满感明显，食欲减退，进食量减少，睡眠欠佳，大便溏薄，每日23次，小便正常。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入我科。患者自发病以来，精神状态一般，体力有所下降，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。五、个人史1.生活习惯：患者长期从事办公室工作，久坐少动，缺乏规律的体育锻炼。平时工作较为繁忙，作息不规律，经常熬夜。2.饮食情况：饮食不节，喜食辛辣、油腻、生冷食物，常在外就餐，饮酒史20余年，平均每周饮酒34次，每次饮用白酒约100150ml。3.情志状态：工作压力大，精神长期处于紧张状态，情绪易焦虑、抑郁。六、婚育史已婚，配偶体健。夫妻关系和睦，育有一女，体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg2.一般情况神志清楚，精神欠佳，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。3.胸部检查胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约45次/分。5.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。6.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。幽门螺杆菌检测（呼气试验）：阳性。2.影像学检查胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。十、中医辨病辨证依据1.辨病依据患者以胃脘部疼痛伴胀满不适为主症，故可诊断为“胃脘痛”。2.辨证依据患者平素饮食不节，喜食辛辣、油腻、生冷之品，损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，湿浊内生，郁而化热。又因工作劳累，精神压力大，情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，进一步加重脾胃气机阻滞。脾胃虚弱，运化无力，故见胃脘部胀满不适、食欲减退、大便溏薄；湿热内蕴，气血不畅，不通则痛，故胃脘部疼痛；肝郁化火，扰动心神，故睡眠欠佳。结合舌象、脉象，舌红，苔黄腻，脉弦滑，辨证为肝胃郁热、脾胃湿热证。十一、西医诊断依据1.患者有反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年，加重1周的病史。2.体格检查：胃脘部压痛明显。3.辅助检查：胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。综合以上表现，西医诊断为慢性糜烂性胃炎伴幽门螺杆菌感染。十二、鉴别诊断1.中医鉴别诊断与真心痛相鉴别：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛为主，多伴有胀满、嗳气、反酸等脾胃症状，一般无心悸、气短等心系症状，两者不难鉴别。2.西医鉴别诊断与消化性溃疡相鉴别：消化性溃疡疼痛具有周期性、节律性，胃溃疡疼痛多在餐后半小时至1小时出现，至下次进餐前缓解；十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解。胃镜检查是鉴别两者的重要方法，消化性溃疡可见胃或十二指肠黏膜有圆形或椭圆形溃疡病灶，而该患者胃镜检查提示为慢性糜烂性胃炎，故可与之鉴别。十三、诊疗计划1.中医治疗（1）治则：疏肝泄热，清热化湿，理气和胃。（2）方药：化肝煎合黄连温胆汤加减。青皮10g、陈皮10g、丹皮10g、栀子10g、黄连6g、半夏10g、茯苓15g、枳实10g、竹茹10g、厚朴10g、木香6g、砂仁6g（后下）、甘草6g。每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。（3）针灸治疗：选取中脘、内关、足三里、公孙、太冲、期门等穴位。中脘为胃之募穴，腑之所会，可和胃理气；内关为手厥阴心包经之络穴，别走少阳三焦经，又为八脉交会穴，通于阴维脉，能宽胸理气，和胃降逆；足三里为足阳明胃经之合穴，“合治内腑”，可健脾和胃，扶正培元；公孙为足太阴脾经之络穴，别走阳明胃经，亦为八脉交会穴，通于冲脉，能调理脾胃气机；太冲为足厥阴肝经之原穴，可疏肝理气；期门为肝之募穴，能疏肝解郁。诸穴合用，共奏疏肝和胃、理气止痛之效。采用平补平泻手法，留针30分钟，每日1次。（4）中药穴位贴敷：选用吴茱萸、黄连、延胡索等中药研成细末，用醋调成糊状，贴敷于中脘、神阙、足三里等穴位，以达到温中散寒、理气止痛的作用。每日更换1次，每次贴敷68小时。2.西医治疗（1）根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的四联疗法。具体方案为：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，饭前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次，饭前半小时口服；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，饭后口服；克拉霉素片0.5g，每日2次，饭后口服。疗程为14天。（2）保护胃黏膜：给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后12小时嚼服，以中和胃酸，保护胃黏膜。（3）促进胃肠动力：莫沙必利片5mg，每日3次，饭前半小时口服，以促进胃肠蠕动，改善胃脘部胀满症状。3.饮食及生活调护（1）饮食调整：嘱患者饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食。以清淡、易消化的食物为主，如米粥、面条、馒头、蔬菜等，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，戒烟戒酒。（2）生活习惯：养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，以增强体质，促进胃肠蠕动。（3）情志调节：告知患者保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，可通过听音乐、旅游、与朋友交流等方式缓解压力。十四、病程记录1.入院第1天患者因反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年，加重1周入院。完善各项检查，包括血常规、生化、幽门螺杆菌检测、胃镜、腹部B超等。给予中医疏肝泄热、清热化湿、理气和胃治疗，拟方化肝煎合黄连温胆汤加减；同时给予西医根除幽门螺杆菌、保护胃黏膜、促进胃肠动力等治疗。向患者及家属交代病情，告知其疾病的诊断、治疗方案及注意事项，患者及家属表示理解并配合治疗。2.入院第3天患者诉胃脘部疼痛较前稍有缓解，但胀满感仍明显，食欲欠佳，睡眠较前改善。查体：胃脘部压痛减轻。复查血常规、生化指标无异常。继续目前治疗方案，加强饮食及生活调护指导。3.入院第7天患者胃脘部疼痛明显减轻，胀满感有所缓解，食欲较前增加，大便成形，每日1次。查体：胃脘部压痛不明显。考虑治疗有效，继续原方案治疗。同时，向患者讲解幽门螺杆菌感染的相关知识，强调按疗程服药的重要性，以提高患者的依从性。4.入院第14天患者自觉症状基本消失，胃脘部无明显疼痛及胀满不适，食欲正常，睡眠良好，大便正常。复查幽门螺杆菌呼气试验，结果仍为阳性。考虑可能是疗程不足，继续给予根除幽门螺杆菌治疗1周，并调整中药方剂，以巩固疗效。5.入院第21天患者症状完全消失，精神状态良好。复查幽门螺杆菌呼气试验，结果转为阴性。胃镜检查提示胃窦部黏膜糜烂灶基本愈合。患者病情好转，