2025年重点病种急诊服务流程与规范

2025年重点病种急诊服务流程与规范急诊医疗服务是保障急危重症患者生命安全的关键环节，重点病种的规范化救治流程直接影响患者预后。以下从急性胸痛、急性脑卒中、严重创伤、急性腹痛及急性呼吸衰竭五大高风险病种入手，详细阐述急诊服务全流程与操作规范。一、急性胸痛患者急诊服务流程与规范急性胸痛是急诊最常见的主诉之一，涵盖急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺栓塞（PE）等致命性疾病，需遵循“快速识别、危险分层、精准干预”原则。1.预检分诊阶段（0-5分钟）患者进入急诊后，分诊护士立即启动“胸痛优先”机制：-生命体征监测：同步测量血压（双侧上肢）、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO₂），记录疼痛评分（NRS1-10分）。-症状快速评估：使用标准化胸痛问卷，重点询问疼痛部位（胸骨后/心前区/背部）、性质（压榨性/撕裂样/刀割样）、持续时间（>20分钟需警惕心梗）、放射痛（左肩/下颌）、伴随症状（恶心呕吐/出汗/呼吸困难）。-预警指标识别：若患者出现意识改变、血压<90/60mmHg、SpO₂<90%、心率>120次/分或<50次/分，立即标记为“红色预警”，直接送入抢救室。2.初始评估与检查（5-10分钟）抢救室护士2分钟内完成静脉通路建立（双通路，一路用于急救药物，一路用于检验采血），同步采集血常规、心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白I/肌红蛋白/CK-MB）、D-二聚体、血气分析。医生5分钟内完成18导联心电图（ECG）并判读，重点关注ST段抬高（≥1mm相邻2导联）、ST段压低（≥0.5mm）、T波高尖或倒置。若ECG无典型改变但症状持续，30分钟后复查。3.危险分层与鉴别诊断（10-30分钟）-ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：ECG符合ST段抬高标准，结合肌钙蛋白升高，立即启动“胸痛中心绿色通道”，10分钟内通知心内科会诊，目标“门球时间（D2B）”≤90分钟（直接PCI）或“门针时间（D2N）”≤30分钟（溶栓）。溶栓前需排除出血风险（近期手术/脑出血/消化道出血），给予负荷剂量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素5000IU皮下注射。-主动脉夹层：疼痛呈“撕裂样”，双侧上肢血压差>20mmHg，或伴神经系统症状（偏瘫/截瘫），立即行床旁超声（观察升主动脉）+急诊CTA（64排以上，造影剂剂量按体重计算）。确诊后控制血压（目标SBP100-120mmHg），使用β受体阻滞剂（艾司洛尔0.5mg/kg负荷，0.05-0.2mg/kg/min维持）联合硝普钠（0.3-5μg/kg/min），避免使用单纯扩血管药物。-肺栓塞：存在高凝状态（术后/肿瘤/长期制动）、突发胸痛伴呼吸困难，D-二聚体>500μg/L，ECG呈SⅠQⅢTⅢ征，优先行CT肺动脉造影（CTPA）。血流动力学不稳定者（低血压/休克）直接溶栓（rt-PA50mg静脉滴注），稳定者予低分子肝素抗凝。4.后续处置与转运（30分钟-2小时）STEMI患者PCI术后转入CCU，监测生命体征、心肌酶变化及穿刺点出血；主动脉夹层患者稳定后转血管外科手术；肺栓塞患者病情稳定后转呼吸科继续抗凝。所有患者均需在急诊留观至少3小时，动态复查肌钙蛋白（间隔2-4小时），排除非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。二、急性脑卒中患者急诊服务流程与规范急性脑卒中具有“高致残率、高死亡率”特点，核心是“时间就是大脑”，需严格把控静脉溶栓（rt-PA）时间窗（发病4.5小时内）及取栓时间窗（6-24小时，符合DWI-ASPECTS评分）。1.快速识别与分诊（0-5分钟）分诊护士使用“FAST+1”评估法：F（Face，面部不对称）、A（Arm，单侧肢体无力）、S（Speech，言语含糊）、T（Time，记录发病时间）+1（其他症状：意识障碍/视野缺损）。若任一阳性，标记为“脑卒中优先”，5分钟内送入抢救室。2.初始评估与检查（5-20分钟）-生命支持：保持气道通畅，SpO₂<95%时予吸氧（鼻导管2-4L/min或面罩6-8L/min），血压管理（未溶栓者SBP>220mmHg或DBP>120mmHg时谨慎降压，目标下降15%；溶栓者SBP>185mmHg或DBP>110mmHg时予拉贝洛尔10-20mg静脉注射）。-神经功能评估：医生10分钟内完成NIHSS评分（0-42分，≥4分提示中重度卒中），记录格拉斯哥昏迷评分（GCS）。-影像学检查：15分钟内完成头颅CT（平扫，排除脑出血），CTA/CTP（评估血管狭窄及灌注缺损）。3.静脉溶栓与血管内治疗（20-60分钟）-溶栓适应症：发病4.5小时内，年龄18-80岁，NIHSS4-25分，CT无出血，家属签署知情同意。剂量：rt-PA0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量1分钟静脉推注，剩余90%60分钟滴注。-溶栓禁忌症：近3个月脑出血/脑梗死/大手术，血压>185/110mmHg，血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L，血小板<100×10⁹/L，正在抗凝（INR>1.7）。-血管内治疗：发病6小时内（后循环可延长至24小时），大血管闭塞（颈内动脉/M1段/M2段），CTP提示缺血半暗带（核心梗死体积<70ml，半暗带/核心>1.8），由神经介入团队行取栓术，目标“门到穿刺时间（D2P）”≤90分钟。4.术后监护与转运（60分钟-24小时）溶栓后24小时内每15分钟监测血压（目标<180/105mmHg）、神经功能（NIHSS评分），观察出血迹象（牙龈/穿刺点/颅内）。取栓术后转入神经重症监护室（NICU），持续脑电监测，控制体温（目标36-37℃），预防癫痫（丙戊酸钠0.5g静脉滴注）。三、严重创伤患者急诊服务流程与规范严重创伤（ISS评分≥16分）需遵循“ABCDE”评估原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露），强调“黄金1小时”救治。1.初步评估与复苏（0-10分钟）-A（气道）：意识障碍（GCS≤8分）或下颌松弛者立即气管插管（经口明视，30秒内完成），颈椎损伤者使用颈托固定，避免过度搬动。-B（呼吸）：观察胸廓运动对称性，听诊双肺呼吸音，张力性气胸者立即行胸腔穿刺（第2肋间锁骨中线，14G静脉留置针），开放性气胸用“3面封”敷料封闭。-C（循环）：触摸颈动脉/股动脉搏动，无搏动立即CPR（按压频率100-120次/分，深度5-6cm）；有搏动但收缩压<90mmHg者快速补液（乳酸林格液1000-2000ml，30分钟内输入），活动性出血者使用止血带（记录时间，每1小时放松1分钟）或直接压迫止血。-D（神经功能）：快速评估GCS评分，双侧瞳孔大小（>5mm固定提示脑疝）、对光反射。-E（暴露）：完全暴露患者（剪除外衣），检查全身有无隐蔽伤（背部/会阴/四肢），注意保暖（维持体温>35℃）。2.二次评估与影像学检查（10-30分钟）-系统查体：按“头-颈-胸-腹-骨盆-四肢”顺序，检查颅骨凹陷、颈椎压痛、肋骨骨折（挤压征阳性）、腹部膨隆（肝浊音界消失提示空腔脏器破裂）、骨盆分离/挤压痛（提示骨盆骨折）、肢体畸形/骨擦感。-辅助检查：10分钟内完成血常规（Hgb<70g/L需输血）、凝血功能（INR>1.5需输新鲜冰冻血浆）、血气分析（BE<-6提示严重酸中毒）。床旁超声（FAST）评估胸腔/腹腔积液（>500ml提示出血），X线（胸片看气胸/血胸，骨盆片看骨折），CT（多发伤患者优先全胸腹+盆腔CT，30分钟内完成）。3.确定性手术与专科治疗（30分钟-2小时）-颅脑损伤：硬膜外血肿（>30ml）或脑疝（瞳孔散大）立即开颅手术；-胸部损伤：进行性血胸（每小时引流量>200ml持续3小时）剖胸探查；-腹部损伤：肝脾破裂（CT提示活动性出血）行介入栓塞或手术修补；-骨盆骨折：TileC型骨折伴大出血予外固定架固定+血管造影栓塞。4.重症监护与并发症预防（2小时-72小时）术后转入ICU，监测生命体征（每小时记录）、中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）、乳酸（目标<2mmol/L）。预防ARDS（肺保护性通气，潮气量6ml/kg）、DIC（输注血小板10-20U，纤维蛋白原1-2g）、感染（广谱抗生素如头孢哌酮舒巴坦2gq8h）。四、急性腹痛患者急诊服务流程与规范急性腹痛病因复杂，需结合“疼痛特点-体征-辅助检查”进行鉴别，重点排除外科急腹症（如阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔）及妇科急症（如宫外孕）。1.病史采集与分诊（0-10分钟）分诊护士引导患者至诊室，医生10分钟内完成详细病史：-疼痛特征：起病方式（突发/渐进）、部位（转移性右下腹痛提示阑尾炎，右上腹放射至右肩提示胆囊炎）、性质（刀割样提示穿孔，绞痛提示结石/梗阻）、持续时间（>6小时需警惕坏死）。-伴随症状：发热（>38.5℃提示感染）、呕吐（胆汁样提示高位梗阻，粪样提示低位梗阻）、腹泻（血便提示肠缺血）、月经史（停经+腹痛+阴道出血提示宫外孕）。2.体格检查与初步判断（10-20分钟）-腹部体征：视诊（胃肠型/蠕动波）、触诊（压痛/反跳痛/肌紧张，麦氏点压痛提示阑尾炎，墨菲征阳性提示胆囊炎）、叩诊（肝浊音界消失提示穿孔，移动性浊音提示腹腔积液）、听诊（肠鸣音亢进提示梗阻，消失提示肠麻痹）。-直肠指检：触及触痛包块提示盆腔脓肿，指套染血提示消化道出血。3.辅助检查与危险分层（20-40分钟）-实验室检查：血常规（WBC>15×10⁹/L提示感染）、CRP（>100mg/L提示重症）、淀粉酶（>3倍正常提示胰腺炎）、尿HCG（阳性提示妊娠相关腹痛）。-影像学检查：超声（胆囊结石/宫外孕孕囊）、立位腹平片（膈下游离气体提示穿孔，阶梯状液平提示肠梗阻）、CT（胰腺炎/肠系膜缺血）。4.分类处置与随访（40分钟-24小时）-外科急腹症：阑尾炎（白细胞升高+右下腹固定压痛）行腹腔镜切除；消化道穿孔（膈下游离气体）禁饮食、胃肠减压，6-8小时内手术修补；肠梗阻（腹胀+停止排气排便）予灌肠（开塞露100ml），保守无效（48小时无缓解）手术。-内科腹痛：急性胃肠炎（腹泻+无腹膜刺激征）予补液（0.9%NaCl500ml+维生素B60.2g）、益生菌（双歧杆菌三联活菌420mgtid）；胆绞痛（超声提示胆囊结石）予山莨菪碱10mg肌注+间苯三酚80mg静脉滴注。-妇科腹痛：宫外孕（HCG阳性+超声宫旁包块）立即联系妇科，血流动力学不稳定者急诊手术（腹腔镜输卵管切除术）。五、急性呼吸衰竭患者急诊服务流程与规范急性呼吸衰竭分为Ⅰ型（低氧血症，PaO₂<60mmHg，PaCO₂正常或降低）和Ⅱ型（高碳酸血症，PaO₂<60mmHg且PaCO₂>50mmHg），需快速纠正缺氧并处理原发病。1.氧疗与通气支持（0-10分钟）-Ⅰ型呼衰：首选高流量鼻导管（HFNC，流量40-60L/min，FiO₂0.6-1.0），目标SpO₂92-95%（COPD患者90-92%）；无效时予无创正压通气（NIV，IPAP12-20cmH₂O，EPAP4-8cmH₂O）。-Ⅱ型呼衰：COPD急性加重者予低流量吸氧（1-2L/min，FiO₂≤35%），同时启动NIV（IPAP8-12cmH₂O起始，逐渐增加至16-20cmH₂O，EPAP4-5cmH₂O），监测血气（30分钟后复查，若pH<7.25或PaCO₂>70mmHg则气管插管）。2.病因诊断与治疗（10-30分钟）-肺炎：痰培养+血培养，经验性抗感染（社区获得性肺炎用头孢曲松2gqd+阿奇霉素0.5gqd；医院获得性肺炎用美罗培南1gq8h）。-急性左心衰：端坐位，呋塞米20-40mg静脉注射，吗啡3-5mg静脉推注，硝酸甘油5-10μg/min起始泵入（收缩压>90mmHg）。-哮喘持续状态：沙丁胺醇雾化（5mg+生理盐水3ml，q20min×3次），甲泼尼龙40-80mg静脉注射，氨茶碱0.25g缓慢静推（负荷量），后0.5mg/kg/h维持。3.气道管理与监护（30分钟-2小时）经上述处理仍无法改善（PaO₂<50mmHg或意识障碍）者，立即气管插管（经口明视，30秒内完成），机械通气参数设置：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-20次/分，PEEP5-10cmH₂O（ARDS患者根据P/F比值调整）。监测呼气末CO₂（ETCO₂35-45mmHg）、动脉血气（每1-2小