2025年心肌梗塞个案护理查房简单

2025年心肌梗塞个案护理查房简单一、病例介绍患者，男性，65岁，因“突发胸痛4小时”入院。患者于4小时前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛向左肩部放射，伴大汗淋漓、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无晕厥、黑矇，无呼吸困难等不适。患者自行含服硝酸甘油片后症状无缓解，遂呼叫120急救车送至我院急诊。既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30余年，平均20支/天，未戒烟；少量饮酒。入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）4.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常参考值0-25U/L）。随机血糖15.2mmol/L。入院诊断：1.急性广泛前壁心肌梗死；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。二、护理评估（一）生理评估1.生命体征：心率偏快，血压处于较高水平，可能与心肌梗死导致的疼痛、应激反应有关。呼吸频率稍快，可能是由于胸痛不适引起。2.疼痛：患者存在胸骨后压榨性疼痛，且向左肩部放射，疼痛评分达7分（采用0-10分数字评分法），疼痛程度较为严重，需要及时有效的止痛措施。3.循环系统：心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，心肌损伤标志物明显升高，提示心肌细胞受损严重，心脏功能可能受到影响。4.代谢系统：患者有2型糖尿病史，入院随机血糖较高，血糖控制不佳可能会影响心肌梗死的治疗和预后。（二）心理评估患者因突发胸痛入院，对疾病的严重程度和预后存在担忧和恐惧心理。表现为焦虑、烦躁不安，对治疗和护理的配合度不高。（三）社会支持评估患者家属对疾病有一定的认识，但因缺乏相关知识，在照顾患者过程中存在紧张和无助的情绪。家庭经济状况一般，能够承担基本的医疗费用。三、护理诊断1.疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，向左肩部放射，疼痛评分7分。2.活动无耐力：与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心输出量减少有关。依据：患者稍活动即感乏力、气短，生活自理能力部分受限。3.有便秘的危险：与卧床休息、活动减少、进食少、使用吗啡等药物有关。依据：患者目前已卧床，饮食量较平时减少，且使用了吗啡止痛。4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。依据：急性心肌梗死患者容易出现各种心律失常，大面积心肌梗死可导致心力衰竭和心源性休克。5.恐惧：与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。依据：患者表现出焦虑、烦躁不安，对疾病的治疗和预后存在担忧。四、护理目标1.患者在2小时内疼痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下。2.患者在住院期间活动耐力逐渐增加，能够在协助下完成部分生活自理活动。3.患者住院期间未发生便秘。4.护士能够及时发现并处理潜在并发症，患者未发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。5.患者在3天内恐惧情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。五、护理措施（一）疼痛护理1.休息与体位：立即让患者绝对卧床休息，保持环境安静、舒适，减少探视，避免不良刺激。协助患者采取舒适的体位，一般为半卧位或高枕卧位，以减轻心脏负担。2.吸氧：给予持续吸氧，氧流量为4-6L/min，以提高血氧饱和度，改善心肌缺氧状态。3.止痛治疗：遵医嘱给予吗啡3-5mg静脉注射，必要时可重复使用。观察药物的疗效和不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。同时，可给予硝酸甘油静脉滴注，以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解疼痛。4.病情观察：密切观察患者的疼痛部位、性质、程度、持续时间及缓解情况，及时评估疼痛评分。观察患者的生命体征、心电图变化，如有异常及时报告医生。（二）活动耐力护理1.制定活动计划：根据患者的病情和心功能状态，制定个性化的活动计划。在急性心肌梗死早期（发病后1-3天），患者应绝对卧床休息，可进行床上的肢体被动活动，以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成。发病后3-5天，可逐渐增加活动量，如在床上坐起、床边站立等。发病后1周左右，可在室内行走。活动过程中要密切观察患者的反应，如出现心悸、气短、胸痛等不适症状，应立即停止活动，并给予相应的处理。2.生活护理：协助患者做好生活护理，如洗漱、进食、排便等，满足患者的基本生活需求。在患者活动耐力允许的情况下，鼓励患者逐渐自理生活，提高自我照顾能力。（三）便秘护理1.饮食指导：指导患者进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水1500-2000ml，以保持大便通畅。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。2.腹部按摩：每日定时为患者进行腹部按摩，以促进胃肠蠕动。按摩方法为：患者取仰卧位，双腿屈膝，护士将双手搓热后，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，每次按摩10-15分钟，每日2-3次。3.排便指导：指导患者养成定时排便的习惯，避免用力排便。如患者有便意但排便困难，可遵医嘱使用缓泻剂或开塞露协助排便。（四）潜在并发症护理1.心律失常护理：持续心电监护，密切观察患者的心率、心律变化，及时发现心律失常的先兆症状，如心悸、头晕、黑矇等。如出现室性早搏、室性心动过速等严重心律失常，应立即报告医生，并遵医嘱给予抗心律失常药物治疗。准备好除颤器、起搏器等急救设备，以便在需要时及时进行抢救。2.心力衰竭护理：密切观察患者的呼吸、咳嗽、咳痰情况，有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭的表现。严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。如患者出现心力衰竭症状，应立即采取半卧位、吸氧、遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗。3.心源性休克护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等变化，及时发现心源性休克的早期症状，如血压下降、心率增快、皮肤湿冷、尿量减少等。一旦出现心源性休克，应立即采取抗休克治疗措施，如补充血容量、应用血管活性药物等。同时，积极治疗原发病，改善心肌供血。（五）心理护理1.沟通与安慰：主动与患者沟通，了解患者的心理需求和担忧，给予安慰和鼓励。向患者解释疾病的发生、发展和治疗过程，让患者了解疾病的可治性，增强战胜疾病的信心。2.家属支持：与患者家属进行沟通，让家属了解患者的心理状态，鼓励家属给予患者更多的关心和支持。指导家属在照顾患者过程中保持乐观的态度，避免将不良情绪传递给患者。3.环境营造：为患者创造一个安静、舒适、整洁的治疗环境，减少外界不良刺激。安排有经验的护士进行护理，增加患者的安全感。六、护理评价（一）疼痛缓解情况经过积极的止痛治疗和护理，患者在入院后1.5小时疼痛症状明显缓解，疼痛评分降至2分。此后，患者未再出现明显胸痛症状。（二）活动耐力改善情况按照活动计划，患者在住院期间活动耐力逐渐增加。发病后第3天，患者可在床上坐起；第5天，可床边站立；第7天，可在室内缓慢行走。患者在活动过程中未出现心悸、气短、胸痛等不适症状。（三）便秘预防情况通过饮食指导、腹部按摩和排便指导，患者住院期间未发生便秘，每日排便1次，大便性状正常。（四）潜在并发症发生情况在住院期间，护士密切观察患者的病情变化，及时发现并处理了1次室性早搏，经过抗心律失常药物治疗后，心律失常得到控制。患者未发生心力衰竭、心源性休克等严重并发症。（五）心理状态改善情况经过心理护理和家属的支持，患者在入院后第2天恐惧情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理。在住院期间，患者情绪稳定，对治疗和康复充满信心。七、健康指导（一）饮食指导指导患者出院后继续保持低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则。减少钠盐的摄入，每日不超过6g；控制脂肪的摄入，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂肪食物；控制碳水化合物的摄入，合理分配三餐。增加蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维食物的摄入，保持大便通畅。（二）运动指导根据患者的身体状况和心功能恢复情况，制定个性化的运动计划。建议患者出院后逐渐增加运动量，可选择散步、慢跑、太极拳等有氧运动，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右。运动过程中要注意循序渐进，避免过度劳累。（三）用药指导向患者详细介绍出院后所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者如果出现药物不良反应或病情变化，应及时就医。（四）病情监测指导指导患者出院后定期测量血压、血糖、心率等生命体征，做好记录。教会患者识别心肌梗死复发的先兆症状，如胸痛、心悸、气短等，一旦出现这些症状，应立即就医。（五）生活方式指导劝诫患者戒烟限酒，保持规律的生活作息，避免熬夜和过度劳累。保持心情舒畅，避免情绪激动和精神紧张。八、总结通过对该心肌梗塞患者的护理查房，我们全面评估了患者的病情和护理需求，制定了针对性的护理计划，并实施了有效的护理措施。