2025年化脓性乳腺炎病历模板

2025年化脓性乳腺炎病历模板患者姓名：[姓名]性别：女年龄：[X]岁婚姻状况：[具体状况]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠一、主诉产后[X]天，左乳肿痛伴发热[X]天。二、现病史患者于产后[X]天开始出现左乳胀痛，初始疼痛程度较轻，未予重视。随后疼痛逐渐加重，范围扩大，伴有局部皮肤发红，皮温升高。同时，患者出现发热症状，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。自行口服“退烧药”（具体药物不详）后，体温可暂时下降，但仍反复发热。期间乳汁排出不畅，乳房胀痛明显，影响日常生活及哺乳。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“化脓性乳腺炎（左）”收入院。三、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地。四、个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[X]，经量中等，色暗红，无痛经。婚育史：适龄结婚，[孕X产X]，本次为产后[X]天，顺产，新生儿体健。五、家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。六、体格检查1.生命体征-体温：[X]℃-脉搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血压：[X]/[X]mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。3.胸部检查-视诊：左乳明显肿大，皮肤发红，皮温升高，可见局部皮肤紧张发亮，乳头无内陷，无溢液。右侧乳房外观正常。-触诊：左乳可触及弥漫性硬块，质地较硬，边界不清，压痛明显，尤以乳房外上象限为著。未触及明显波动感。右侧乳房质地柔软，未触及硬块及结节，无压痛。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。4.其他检查心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。七、辅助检查1.血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。提示白细胞及中性粒细胞升高，考虑存在感染。2.C反应蛋白（CRP）：[X]mg/L，明显高于正常范围，提示炎症反应活跃。3.降钙素原（PCT）：[X]ng/mL，升高，支持细菌感染诊断。4.乳腺超声：左乳腺体增厚，回声不均匀，可见片状低回声区，边界不清，形态不规则，内部血流信号增多。未见明显液性暗区，考虑为乳腺炎早期改变，尚未形成明显脓肿。5.乳汁细菌培养：结果待回报。八、初步诊断化脓性乳腺炎（左）九、诊断依据1.患者为产后女性，处于哺乳期。2.左乳肿痛伴发热[X]天，乳汁排出不畅。3.体格检查发现左乳明显肿大，皮肤发红，皮温升高，可触及弥漫性硬块，压痛明显。4.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，CRP、PCT升高，支持感染诊断。5.乳腺超声显示左乳腺体改变符合乳腺炎表现。十、鉴别诊断1.乳腺导管扩张症多发生于非哺乳期女性，常有乳头溢液，溢液可为淡黄色、脓性或血性等。乳腺超声可见扩张的乳腺导管，与本病患者产后哺乳期起病，以乳房胀痛、发热为主要表现，且超声未见导管扩张等表现不符，故可鉴别。2.乳腺结核常有低热、盗汗、乏力等全身症状，乳房肿块质地较硬，边界不清，可与皮肤粘连，部分患者可形成寒性脓肿，破溃后形成窦道。患者无结核相关全身症状，且目前乳房表现不符合乳腺结核特点，可进一步完善结核菌素试验、胸部X线等检查以鉴别。3.乳腺癌乳腺癌多表现为无痛性肿块，质地硬，边界不清，活动度差，可伴有乳头凹陷、皮肤橘皮样改变等。该患者乳房疼痛明显，且目前超声表现未见典型乳腺癌特征，可进一步行乳腺钼靶、乳腺磁共振成像（MRI）等检查，必要时行乳腺穿刺活检以明确诊断。十一、诊疗计划1.一般治疗-患侧乳房暂停哺乳，使用吸奶器定时排空乳汁，避免乳汁淤积，保持乳头清洁。-加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力。-注意休息，保证充足睡眠，避免劳累。2.药物治疗-抗感染治疗：根据经验选用广谱抗生素，如头孢呋辛钠[具体剂量]，静脉滴注，每日[X]次，待乳汁细菌培养及药敏试验结果回报后，调整抗生素种类。-对症治疗：对于发热症状，体温超过38.5℃时，给予布洛芬[具体剂量]口服退热治疗；疼痛明显时，可给予对乙酰氨基酚[具体剂量]止痛治疗。3.物理治疗-局部热敷：使用温热毛巾敷于患侧乳房，每次15-20分钟，每日3-4次，以促进局部血液循环，减轻炎症反应。-按摩：在热敷后，由专业人员进行乳房按摩，从乳房四周向乳头方向轻轻按摩，以疏通乳腺管，促进乳汁排出。4.病情观察-密切观察患者体温、乳房疼痛及肿胀情况变化，每日测量体温[X]次，记录乳房症状改善情况。-观察乳汁排出情况，注意乳汁颜色、质地及量的变化。-定期复查血常规、CRP、PCT等指标，了解炎症控制情况。-动态观察乳腺超声变化，如发现有脓肿形成迹象，及时调整治疗方案。十二、病程记录[具体日期1]首次病程记录患者[姓名]，女，[X]岁，因“产后[X]天，左乳肿痛伴发热[X]天”入院。患者产后乳汁分泌较多，曾有乳汁淤积情况。入院查体：生命体征平稳，左乳明显肿大，皮肤发红，皮温升高，可触及弥漫性硬块，压痛明显。辅助检查提示白细胞及中性粒细胞升高，CRP、PCT升高，乳腺超声符合乳腺炎表现。目前诊断为化脓性乳腺炎（左）。鉴别诊断排除乳腺导管扩张症、乳腺结核、乳腺癌等疾病。诊疗计划包括一般治疗、药物治疗、物理治疗及病情观察。已给予头孢呋辛钠抗感染治疗，嘱患者患侧乳房暂停哺乳，使用吸奶器排空乳汁，并进行局部热敷和按摩。密切观察病情变化。[具体日期2]患者今日体温仍波动在38-39℃之间，左乳疼痛较前稍减轻，但肿胀无明显缓解。乳汁排出量较前增多，但仍感排出不畅。复查血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，较前稍有下降，中性粒细胞百分比[X]%。考虑目前抗感染治疗时间尚短，继续当前治疗方案，加强局部按摩力度，促进乳汁排出。同时，嘱患者多饮水，注意休息。[具体日期3]患者体温逐渐下降，今日体温最高37.5℃，左乳疼痛明显减轻，肿胀有所消退。乳汁排出通畅，颜色正常。复查CRP较前下降，PCT仍高于正常。继续使用头孢呋辛钠抗感染治疗，维持局部热敷和按摩。患者精神状态较前好转，食欲增加。[具体日期4]乳汁细菌培养结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。继续使用头孢呋辛钠抗感染治疗，疗程为[X]天。目前患者体温正常，左乳疼痛基本消失，仅残留轻微压痛，乳房肿胀明显减轻。乳腺超声复查显示左乳腺体回声较前均匀，片状低回声区范围缩小。[具体日期5]患者病情稳定，无发热，左乳无明显疼痛，肿胀基本消退。复查血常规、CRP、PCT均恢复正常。查体：左乳外观正常，质地柔软，未触及硬块，压痛阴性。考虑患者病情好转，可停用抗生素，继续观察2-3天，如无异常可办理出院。出院后嘱患者继续保持乳头清洁，按需哺乳，避免乳汁淤积。十三、出院记录1.入院日期：[具体日期]2.出院日期：[具体日期]3.住院天数：[X]天4.入院诊断：化脓性乳腺炎（左）5.出院诊断：化脓性乳腺炎（左）6.入院情况：产后[X]天，左乳肿痛伴发热[X]天入院。左乳明显肿大，皮肤发红，皮温升高，可触及弥漫性硬块，压痛明显。辅助检查提示感染指标升高，乳腺超声符合乳腺炎表现。7.诊疗经过：入院后给予患侧乳房暂停哺乳，吸奶器排空乳汁，头孢呋辛钠抗感染，布洛芬退热，对乙酰氨基酚止痛，局部热敷和按摩等治疗。