护理应急预案 (一)

21.烫伤防备应急预案

22.药物过敏防备应急预案

23.病房失窃防备应急预案

护理应急预案目录

24.急救时无法完毕静脉穿刺时应急预案

1.紧急状态下护理人力资源调配应急预案

25.病历丢失的应急预案

2.患者忽然发生病情变化时的应急预案

紧急状态下护理人力资源调配应急预案

3.患者忽然发生呼吸心跳骤停时的应急预案为应对大型突发事件、重大急救及病房护理人员紧急缺编状

况，保证急救人员及时到位并迅速投入急救工作，争分夺秒

4.患者发生误吸时的应急预案

救治病人，特制定本方案。一、合用范围1.突发公共卫生事

5.跌倒防备应急预案

件；2.大型医疗急救，如批量外伤、疾病爆发流行及其他的

.坠床防备应急预案

6意外事件等；3.特殊病例的护理，如心脏移植等；4.病房紧

急缺编。二、领导小组组长：护理部主任副组长：护理部副

7、患者发生躁动时的应急预案

主任、科护士长组员：各病房、护理岗位护士长三、调配程

8、患者外出或外出不归应急预案

序1.接到科室需要紧急调配护理人员时，立即汇报护理

9、有自杀倾向时的应急预案部主任。2.护理部根据各科室人力状况，告知各护士长紧急

抽调其护理人员。3.各护士长安排本科护士立即去需要科室

10、患者自杀的应急预案

报到。4.用人科室护士长向护理部反馈使用状况。四、调配

11.患者发生精神症状时的应急预案

规定：1.以上状况发生时，各科室本着以大局为重的原则，

12.输液过程中出现发热反应的应急预案服从医院和护理部的人力调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

2.护理部与各科室护士长长期保持联络畅通。碰到紧急状况

13.输液过程中出现空气栓塞时应急预案

时，能随叫随到，并能做到及时、有效地上岗。3.护理部有

14.输液过程中出现肺水肿的应急预案

计划、有组织、系统地对护理人员进行院内和院外的有关专

15.刺激性药物外渗的防备应急预案科培训，以提高护理人员的专科理论知识和实践技能。4.详

细调配方案，根据专科危重病例数、病情、护理人员缺编状

16.化疗药物外渗的防备、应急预案

况及对社会的影响程度等原因合理配置对应的专科护理人员,

17、患者发生输血反应H勺应急预案

并保证提供优质的专科护理质量。

18、用错药物的应急预案患者忽然发生病情变化时的应急预案

1.立即告知值班医生，同步准备好急救物品及药物。2.积极

19、导管滑脱的防番、应急预案

配合医生.进行急救。3.如患者家眷不在场时，应及时告知其

20、气管插管或者套管意外脱管应急预案

家眷。

4、某些重大急救或VIP人员急救，应按规定及时告知医务

一、跌倒危险原因1.与疾病有关的原因⑴视力减退或受损。

部、护理部或院总值班。5、做好患者病情变化记录和急救记

（2）心血管系统：体位性低血压、晕厥、心律不齐等.（3）下

录，并妥善保管好病历。

患者忽然发生呼吸心跳骤停时的应急预案肢功能不良：肌肉无力、周围神经疾病。（4）步行和平衡不

1.迅速判断病人呼吸心跳停止，呼喊医生及其他护理人员。

良：小脑病变等。（5）排泄系统失常：夜尿症、二便失禁、

2.迅速将患者去枕平卧于硬板床或硬地板匕一般床可在患

腹泻。（6）精神、意识状态失常：严重头晕、乏力、感觉迟

者背下垫一长木板。3.松开患者衣扣、裤带。4.胸外心脏按

乐：操作者将一手掌跟部按在患者胸骨下1/3段，另一手掌钝、意识障碍、幻觉、定向障碍。（7）药物原因：利尿剂、

与之重叠，肘关节伸直，前臂与胸骨垂直.运用上身力量垂

缓泻剂、镇静催眠药物、抗精神病药物、麻醉镇痛剂等。（8）

直下压，使胸骨下陷至少5cm,按压的频率至少100次/分，

其他：禁食、失血等。2.物理、环境原因（1）光线过亮/过暗。

按压与放松时间比为l：lo5.清除患者口原腔分泌物，取下

活动口勺假牙。6.将患者领部向前抬起，使患者头后仰，保持（2）地面障碍：地面有障碍物、地面潮湿、地面不平。（3）厕

呼吸道畅通。7、立即实行口对口人工呼吸或简易呼吸瑞辅助

所/浴室地面湿滑、缺乏扶手。（4）楼梯缺乏扶手、楼梯湿滑、

呼吸，气管插管后予以呼吸囊或呼吸机辅助呼吸。8、心脏按

台阶高。（5）床或座椅太高、太低。（6）看鞋不合适：不防滑

压与人工呼吸比单、双人均为30:2。

9、急救过程中需亲密观测患者生命体征变化，及时、精确做的鞋或拖鞋。3.其他原因（1）婴幼儿。（2）年龄不小于65岁

好病情和急救记录。10、复苏无效时应经家眷确认并遵医嘱

者。二、跌倒防止措施1、提供安全环境（1）保持病室、浴

撤去急救仪器及物品，再进行尸体料理。护理人员缺编状况

室内灯光明亮、地面干燥。清除病室床旁过道障碍病

及对社会的影响程度等原因合理配置对应的专科护理人员，（2）（3）

并保证提供优质的专科护理质量。床刹车固定，将床降至合适的高度。（4）将床头柜、垃圾袋、

患者发生误吸时的应急预案

便盆及生活用品放置于患者伸手可及之处2.加强危险人群

1.平常做好危重患者、患儿及其家眷的安全指导，根据病情

的重点防备（1）确认危险人群并放置“防止跌倒”警示牌。

制定对应的护理措施。2.发现患者误吸时,立即置患者俯卧

头低足高位，叩拍其背部，尽量使吸入物排出，同步告知值2）尽量将有跌倒倾向的高危患者床位安排靠近护士站（3）放

班医生。3.迅速备好负压吸引器，迅速吸出口鼻及呼吸道内

置床栏。（4）必要时使用保护性约束工具。（5）每班床边交班

吸入物。4.患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，立即胸

外心脏按压、人工呼吸，急请麻醉医生插管，遵医嘱予以急3.加强患者及家眷宣传教育（1）陪护者应随时陪伴患者，

救用药。5.严密观测生命体征、神志、瞳孔变化，异常及时若临时离开病房时需告知责任护士，晚夜间陪护床应紧靠

汇报，做好护理记录6.加强心理疏导，缓和患者恐惊心理。

病床（2）应注意轮椅及便盆座椅的固定⑶当患者步行活动

7、协助医生告知家眷，向家眷交代病情。8、采用有效护理

措施，防止再次发生。时应穿防滑鞋。（4）指导呼喊铃的使用⑸指导对的执行移位

跌倒防备应急预案

及上下床(6)提供患者呼喊及寻求协助的措施(7)指导患者理。4、加强巡视，亲密观测病情变化。5、协助医生告知患

采用渐进下床方式.(2指导床上使用便盆或尿壶的措施.者家眷,、6、认直记录患者坠床的通过及盘救过程.7、按不

三、跌倒防止“十知”据记录，“跌倒”是住院患者常发生良事件上报程序及时逐层上报。8、向患者理解当时摔倒的情

的意外事件，其危险性轻者可致皮肉伤(如摔伤、瘀伤)，重景，分析摔倒的原因，向患者做宣传教育指导，尽量防止再

者也许会有骨折及内出血的I隐患，更是六十五岁以上老年次摔伤。9、护士长召集全科护士讨论、评估、分析，提出整

人意外伤害死亡的第二大原因。调查显示：有1/3的老年人改措施，填写《护理不良事件上报表》并上报.

在一年内曾经有跌倒史，其中2/3是可以防止的。为防止患坠床防备应急预案

一、防备措施1.对于故意识不清或躁动不安患者，应加床档,

者发生跌倒事件，保证患者住院期间的安全，患者及陪伴

并有家眷陪伴。2.对于极度躁动的患者，可应用约束带实行

事前理解掌握防止措施就显得极为重要1.当你服用安眠药

保护性约束，但要注意动作轻柔，常常检查局部皮肤，防

或感头晕、血压不稳时，下床前应先坐在床边一会，再由医止对患者导致损伤。3.在床上活动的患者，嗯其活动时要小

心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士协助。4.对于

护人员或家眷扶下床。

有也许发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉

2、当您需要协助而又无家眷在旁时，请立即按呼喊器告知护

患者不做体位忽然变化的动作，以免引起血压迅速变化，

理人员。3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，井防止在导致一过性脑供血局限性，引起晕厥等症状，易于发生危

险。5.教会患者一旦出现不适症状，最佳先不要活动，应用

有水渍处行走，以防不慎跌倒。4、请将物品尽量收于柜内，

信号灯告诉医护人员，予以必要的处理措施。二、预案1.

以保持过道宽阔。、当护士或家眷已将床栏拉起时，若需下

5一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，告知医生

床应先告知护士或家眷将床栏放下来，切勿翻越。6、当您检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤

状况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损

照顾的患者有躁动不安、意识不清时，请将床栏拉起，并予

伤等状况。2.配合医生对患者进行检查，根据伤情采用必要

以约束保护。7、请您向医护人员论述也许导致您跌倒的原

的急救措施。3.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观测病情

因。8、请穿防滑鞋，勿打赤脚。9、病房夜间打开地灯。10、变化，发现病情变化，及时向医生汇报。4.及时、精确记录

病情变化，认真做好交接班。5.护士长召集全科护士讨论、

如厕时，应有家眷陪伴，如有紧急事故，及时呼喊医护人

评估、分析，提出整改措施，填写《护理不良事件上报表》

员。四、预案1、患者不慎坠床或跌倒，立即就地处理，根并上报。

患者发生躁动时的应急预案

据伤情妥善安顿患者。2、立即告知值班医生及护士长。3、

1.加强巡视，当发现患者躁动时，立即呼喊医生，并采用必

协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行对的处

要的保护措施，防止发生意外。2.准备必要的急救药物及物

品，道医嘱予以镇静药物。3.协助医生告知家卷并交代病情,估和分析危险原因，防止再次自杀，做好多种记录。6.安抚

解释应用保护性约束工具的目的、使用措施和注意事项，获其他患者，维护病区秩序。7、配合有关部门的调查工作。8、

得家眷合作。4.常常检查约束工具与否松紧合适、后效，每护士长召集全科护士讨论、评估、分析，提出整改措施，填

2小时解开约束带3-5分钟，协助翻身、按摩，出现不妥及写《护理不良事件上报表》并上报。

时处理。5.严格执行交接班制度，加强巡视，防止发生意外。患者发生精神症状时的应急预案

6.及时评估病情，一旦病情好转，及时解除约束具，做好记1.立即告知值班医生及护士长，夜间告知院总值班。2.同步

录。采用安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。3.协助医生

患者外出或外出不归应急预案告知患者家眷，24小时设专人陪护。4.假如患者出现过激

1.加强巡视，当发现住院患者不知去向时，应立即与患者家行为时，应立即告知保卫科或有关部门协助处理，并考虑对

眷获得联络，明确去向。2.无法确定去向时应立即告知值班患者采用身体束缚，以防发生意外。5.协助医生请专科会诊。

医生、护士长及家眷，设法查找。3.寻找1小时仍不明去向6.道医嘱予以药物治疗或送专科医院治疗。

者应汇报保卫科、行政总值班及护理部，并继续查找。4.记输液过程中出现发热反应的应急预案

录最终一次见到患者的时间、地点、见证者及开始寻找患者1.患者发生发热反应时，应立即更换液体和输液器并保留，

的时间、汇报的时间及所作的努力。5.2人共同清理患者用同步保留静脉通道。2.立即汇报值班医生及护士长，井道医

物，登记并妥善保管。6.填写《护理不良事件上报表》，分嘱给药，状况严重者应就地急救，必要时进行心肺复苏。3.

析'讨论患者外出不归所产生的不良后果，提出整改意见并对症处理，寒战时合适增长盖被或用热水袋保暖，高热时予

上报。以物理降温。4.严密观测患者的生命体征，做好护理记录。

有自杀倾向时的应急预案5.及时汇报医院感染管理科、消毒供应中心、护理部和药学

1.发现患者有自杀倾向时，应立即向值班医生及护士长汇部。6.必要时将封存的输液器和药液与同类批号的液体、输

报。2.关怀患者，精确掌握患者的心理状态，有针对性地进液器一同送有关部门检查。

行心理疏导。3.做好必要的防备措施，包括没收锐利的物品、输液过程中出现空气栓塞的应急预案及流程

锁好门窗、保管好危险药物等，防止发生意外。4.告知患者1.发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即

家眷，规定24小时陪护，家眷如需要离开患者时应告知值停止输入。2.立即将患者置左侧卧位和头低足高位，更换输

班的护理人员。5.加强病房巡视，重点交接班并做好护理记液器或排空输液器内残存空气。3.告知值班医生及护士长。

录04.亲密观测患者病情变化，遵医嘱予以氧气吸入及药物治

患者自杀的应急预案疗。5.病情危重时，配合医生积极急救。6.认真记录护理病

1.发现患者自杀，应立即告知医生，携带必要的急救物品及情变化及急救过程。

药物与医生一同奔赴现场。2.评估患者的意识、瞳孔及生命输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程

体征，有急救指征日勺，实行现场急救，同步注意保护现场；1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或减慢输液速

确定患者已死亡，保护现场（病房内及病房外现场）。3.立即度。

告知科主任、护士长，同步告知医务部或院总值班、保卫科

2.汇报值班医生，道医嘱应用镇静、扩血管和强心药物，配

及IlOo4.协助值班医生告知家眷，并做好安抚工作。5.评

合医生做好急救工作。3.将患者安顿为端坐位，双下肢下垂，肪乳剂、甘露醇、甘油果糖、高港葡萄糖等。10、外周用化

以减少向心血量，减轻心脏承担。4.加压给氧，减少肺泡内疗药物参照《化疗药物外港的防备、应急预案及流程》.

毛细血管渗出，同步湿化瓶内加入20%-3班的酒精，改善肺化疗药物外渗的防备、应急预案

一、化疗药物外渗的临床体现L外港局部中度或重度疼痛,

部气体互换，缓和缺氧症状。5.必要时进行四肢轮番结扎，

一般为烧灼样痛、刺痛；局部红肿，穿刺导管无回血。2.局

每隔5-10分钟轮番放松一侧肢体止血带，可有效地减少回

部水泡，皮肤发黑变硬。3.溃疡：初期不明显，当损伤后的

心血量。5.认真记录患者急救过程。7、患者病情平稳后，加1-2周结痴脱落，溃疡空洞即体现出来。二、外渗原因L药

物毒性对血管的损伤。但凡接受化疗的病人均有不一样程度

强巡视，重点交接班。

的全身及局部反应，而静脉是药物进入人体的重要途径。静

刺激性药物外渗的防备应急预案、输注刺激性药物前，护

1脉血管因抗癌药物毒性刺激，可出现瘪陷、硬化，管腔丧失

士应告之患者及家眷输注目的、注意事项等，以获得理解和弹性，而使血管脆性及通透性增长。2.机械性的血管损伤①

穿刺技术不纯熟：没有经验或年资低的护士进行化疗操作

配合。2、护士应选用粗直且弹性好，不易滑动的周围静脉

时，没能一次穿刺成功，反复穿刺，导致血管多部位被穿

进行穿刺。先用生理盐水引导穿刺，确定针头在血管内再输

刺而受损伤。②血管选择不妥：选用的局部血管有病变（如

注刺激性药物，并妥善固定，输注完毕再用生理盐水冲注淋巴水肿、的接受化疗）的肢体，或选用了有静脉炎的峥脉,

由于血管收缩，导致血管内壁压力增长，而发生外渗。③针

后拔针。3、输注刺激性药物时，输注侧肢体尽■不动或少

头位置固定不妥：如针头中途移位、脱出血管或穿出血管,

动，以免药物外渗引起局部组织剧痛、变性甚至坏死。、

4使药物外渗；针尖接触到血管壁，使局部受针尖的刺激和针

若患者出现局部疼痛、肿胀、滴液不畅等状况应立即告诉护眼所涌出的高浓度药物长时间的刺激，会引起血管痉挛、充

血、水肿、渗出，甚至发生静脉炎。三、病人宣传教育1.

±,予以及时处理。5、输注刺激性药物期间，若患者意识

使用中心静脉给药可有效防止静脉炎的发生，向患者交待

障碍或躁动不安，陪伴家眷不得随意离开，以免发生意外。

高危药物选择中心静脉置管的好处，以获得配合。2.叮嗯病

6、护士应常常巡视观测输注局部有无烧灼感、肿病、外渗人在输注高危药物时，尽量减少活动，以免针头移位，导

致外渗。3.操作时嵋病人身着宽松外衣，输液的肢体勿被压

以及药物的不良反应等状况，并做好护理记录。7、当发现

迫，以免影响血液回流，导致药液外渗。4.告诉患者输注化

或疑似药物外渗时，应立即更换其他部位，汇报护士长，

疗药物外渗时的感觉：注射部位疼痛、肿胀感等，如有上述

感觉立即向护士汇报，以便尽早发现药物外渗的状况。四、

做好对应的处理，详细观测局部皮肤变化。8、严格执行交

血管的选择L提高静脉穿刺一次成功率，防止在一根血管

接班制度，加强床边交接。9、常见刺激性药物有化疗药物、

上反复穿刺。2.选择最佳的穿刺部位，尽■选择前臂及较粗

去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、尼莫通、脂

大的峥脉穿刺。穿刺部位的选择为；前臂）手背〉手腕〉肘窝。

3.切勿在靠近肌腱、韧带、关节，如腕部掌侧、手（足）背等

处静脉注药，以免导致局部损伤。这些部位有细小的肌腱韧沙利能及长春新碱类化疗药不适宜冰敷。4.及时用2%利多

带，一旦发生药物外渗导致损伤，将难以处理。4.尽■不使卡因4ml+生理盐水6ml+地塞米松5mg做环形封闭，同步冰

用下肢静脉化疗，下肢静脉瓣较多，血流缓慢，易导致药敷。5.对强刺激性药物（如发泡类化疗药）外渗提议局部封闭

物滞留，损伤血管内皮。5.防止在有皮下血管或淋巴索的病q8h,持续3天。6.局部肿胀严重可用硫酸镁、50%GS+维生

生理部位上的静脉选择穿刺点，如曾做过放射治疗的肢体、素B12+地塞米松湿敷。7、局部处理：（1）如未形成水泡，未

有A-V瘦的肢体、乳腺手术后患侧肢体、淋巴水肿等部位不破皮，可选老式措施如湿润烧伤膏、肝素钠软膏、百多邦外

适宜实行睇脉穿刺。因乳癌病人腋窝淋巴结打扫，静脉回流涂，也可选现代新型敷料如赛肤润、水胶体敷料（片剂、糊

受阻，静脉压升高，血液淤滞易导致渗漏。6.防止在24h内剂）、水凝胶片剂，原理是保湿，保护细胞的生理环境，成

被穿刺过静脉穿刺点的下方重新穿刺，以免抗癌药物从前少损伤。（2）多发性小水泡：直径在2厘米如下，注意保持

一次穿剌点外渗。7、在穿刺过程中防止用针头在组织中探水泡的完整性，选择透明水胶体敷料黏贴，至少一周后撕

找静脉，这样会损伤静脉完整性，并导致破损，穿刺成功除，让水泡自然吸取。（3）不小于2厘米的大水泡，在无菌

规定保证针头固定稳妥，防止脱出。8、对于血管条件差或条件下穿刺抽水，保持泡皮的完整性。然后贴敷透明水胶体

输入高危药物的病人，可采用中心静脉置管，可有效防止敷料，亲密观测。（4）溃疡形成的处理：根据伤口分期选择

药物外渗。假如外周静脉选用有困难，可行深静脉插管给合适的敷料，有坏死组织进行目溶性清创+锐器清创。抬高

药。9、拒绝使用深静脉置管的病人，应使用静脉留置针，防患肢严禁静脉注射，患处勿受压。8、指导进高营养食物，增

止钢针对血管壁的损伤，减少外渗的发生，且必须每日更进伤口愈合。需要阐明的是：药物外渗后组织损伤会有一种

换部位。固定留置针使用透明敷贴，便于观测注射部位有无炎性反应期，大概1-3天，因此一般有水肿，72小时内的水

异常。10、如需长期化疗，一般应由远及近交替使用血管，肿可以不做处理，虽然湿敷也不会有明显效果。这个时候重

保证受刺激的血管有足够的时间恢复。五、药物输注的观泅要是以保护细胞减少深入的损伤为主，可选择性使用安普

1.建立静脉通道后，应先用生理盐水加压迅速冲入，针尖贴和安普贴弄。9、及时评估患者局部皮肤颜色、温度和疼

处无软硬度变化、除脉回血畅通无外渗体现后再接具有化疗痛性质。外渗部位未痊愈时，严禁在其周围及远心端再行各

药物的输液袋或注射器，妥善固定。2.注药过程中随时观泅穿刺。10、亲密观测局部病情变化，加强床边交接班，认真

穿刺部位有无肿胀，暗脉注射给药时，每注射3-4血应回抽做好护理记录。11.在处理过程中，要关怀体贴患者，做好

一次，以检查有无回血。3.输注药物过程中半小时观测一次,心理护理，减轻患者恐惊及不安情绪以获得配合，减少护

异常状况及时记录。4.无论是静脉推注或睁脉点滴，均应将患冲突。12.化疗药物外渗直径。5cm时，填写《护理不良事

化疗药物稀释到需要的浓度，并在规定期间用完，以减少件上报表》并上报八、化疗药物分类及解毒剂L根据化疗药

药物对血管的不良刺激。5.在输注药物完毕后，应继续输入物引起组织损伤的程度将其分为：（1）可引起组织坏死一

生理盐水或5%葡萄糖液后方可拔针。拔针时应有少许回血，氮芥（HN2）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）

以免将化疗药物带出血管外，导致组织损伤。拔针后压迫针⑵可引起灼伤、刺激一一达卡巴嗪（DTIC）.依托泊昔

眼。六、应急处理预案1、如疑有外渗，应立即停止输液。（VP-16）（3）无明显刺激一环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶吟

2.在静脉给药部位尽量抽吸，以尽■除去残留药液，告知（MTX）,博来霉素（BLM）v5-氟尿嗜喔（5-FU）、阿糖胞嗡

值班医生及护士长。3.抬高患肢，注射部位宜用冰敷。但奥喔（ARA~C）、顺钳（DDP）2.化疗药物解毒剂：ADM:氧化考

的松50mg〜200mg,静脉注射、皮下注射或局部外敷。VCR、

严禁应用，并在病历、腕带、床头牌、一览卡上予以标识。

VP-16:8.4%碳酸氢钠51nL皮下注射，每隔数小时反复。

使用麻醉、【类精神药物时，要通过双人查对，用后保留安

MMU:①10%硫代硫酸钠4mi与注射用水6ml混合，静脉、

皮下各注射5ml；②维生素Clml（50mg/ml）,静脉注射。施并交回药房。6.多种药物同步应用时，必须注意药物配伍

患者发生输血反应的应急预案

禁忌。发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误

1.发生输血反应时，应立即停止输血，更换输液器，输入生

后方可执行。7、如不慎出现用药错误，立即按下列程序处理。

理盐水，保留余血和输血器。病情严重时准备好急救药物及

导管滑脱的防备、应急预案

物品并予以吸氧。2.告知值班医生及护士长，遵医嘱用药，

一、防备措施（一）多种导管须妥善固定，保持适度的松紧。

配合医生做好急救工作。3.若为一般过敏反应，遵医嘱予以

1.气管插管或气管切开患者应用固定带系紧管道后绕于耳

抗过敏药后继续观测病情变化并做好记录，安慰患者，减少

后妥善固定导管（经口插管者包括对牙垫的固定）。固定带应

患者的焦急。4.如怀疑溶血等严重反应时，应立即配合急救，

以能伸进一指为宜，过松易引起管道脱落，过紧会阻碍患

严密观测生命体征及尿量，保留血袋，并抽取患者血样，一

者正常呼吸及头面部岸脉回流。2.深暗脉置管：股静脉置管

起送验。做好急救记录，逐层上报。5.患者家眷如有疑问时，

固定于大腿内侧，颈静脉置管应固定于耳后，防止患者躁

应立即按有关程序对输血器及余血进行封存。6.按规定填写

动时抓脱。3.胸管、腹腔负压引流管：选择适合患者的胸带

患者输血不良反应回报单，上.报输血科。

/腹带，妥善固定引流管。4.深静脉置管、棱动脉插管、漂

用错药物的应急预案

浮导管等患者，应定期更换贴膜，观测置管处缝针固定状

1.用药前必须严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、

况。5.脑室引流管的细管应回旋一圈固定于头部后再连接引

操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、

流瓶。（二）在为患者实行多种操作（如翻身、拍背、吸痰、

剂量'使用方法、时间。2.备药前要检查药物质量，注意水

更换床单、搬运等）时应两人或两人以上操作，应先确认导

剂、片剂有无变质；安甑、针剂有无裂痕，注意有效期和批

管状况，由专人负责导管。使用机械通1的患者，在病情容

号，溶液有无沉淀'混浊、絮状物等（须在振动后观测）。如

许的状况下，护理操作时尽・分离呼吸机管道，以防套管

质量不符合规定、有疑问、标签不清者，一律不得使用。3.

受呼吸机管道重力作用而脱管。操作后应全面确认导管固定

摆药后必须经第二人查对后方可执行。4.口服药应协助患者

状况。（三）烦躁不安、躁动及意识障碍者，应酌情使用

服用后，方可离开。5.易致过敏药物，给药前必须问询有无

保护性约束工具，或根据医嗯予以镇修药物，护士应向陪

过敏史，检查皮试成果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性,

护者实行告知宣传教育，严禁陪护者私自解开约束。（四）加气管插管或者套管意外脱管应急预案及流程

强巡视，注意观测多种导管的固定、在位及畅通状况，并按1.发现患者气管插管或者套管意外脱管，护十应寺即进行紧

专科护理规定做好护理记录。（五）如缱针、贴膜、胶布及固急处理，请旁边的患者或家眷告知医生。2.有自主呼吸的患

定带等受潮、松脱时应及时更换处理。更换气管插管或套管者发生脱管时，应加强患者H勺自主呼吸，辅以面罩吸氧，吸

者的胶布、固定带时，应两人操作，一人固定套管，一人更除口咽部分泌物，然后重新置管。无自主呼吸患者，如气管

换。（六）对神志清晰的患者，应宣传教育置管的目的、重要切开时间较长，己形成窦道者，立即更换套管重新置管。如

性及脱管的危害性，并安慰患者，以获得患者的积极配合，无窦道形成，立即打开气管切开包，用血管钳撑开气管切口

尤其是不能耐受气管插管或气管切开者。（七）一旦出现导管处，将吸痰管插入气道直接接氧气吸入，挤压胸廓，予以人

脱落，护士应保持镇静，立即采用紧急处理，并及时汇报工通气，改善缺氧，保持气道畅通，并立即告知专科医生重

医生及护士长。（八）严格执行交接班制度，所有导管必须实新置管。3.重新置管后，调整呼吸机参数并连接呼吸机，固

行床头交接，交接双方应对患者的导管逐一查看与否在位、定气管插管并记录插管深度。4.其他医护人员应迅速准备急

有无渗血及脱出，气管套管固定带的松紧度及气泰的充盈救药物和物品，如患者出现心跳骤停时立即予以胸外心脏按

度等。如因交接不清出现问题，由接班者承担责任。二、预压。5.配合医生抽血查动脉血气分析；根据成果调整呼吸机

案（一）各类导管应妥善固定，两名护士共同完毕翻身、擦参数。C.严密观测患者生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度

身、更换床单、搬动等护理操作，以防导管滑脱。（二）医护的变化，做好清醒患者的心理护理，并做好记录。

人员应加强巡视，如发现缱针、贴膜、胶布及固定带等受潮、7、讨论分析脱管的原因，采用针对性防备措施，防止同样状

松脱时应及时更换处理。（三）一旦发现患者导管意外脱管，况再次发生。

应立即进行紧急处理，并请旁边的患者或家眷告知医生，烫伤防备应急预案及流程

予以对应处理。（四）如发现胸管滑脱，立即用无菌纱布等封一、适应对象昏迷、截瘫、麻醉后24小时内有感觉障碍的

住伤口，防止气胸发生，并及时告知医生，予以对应处理。患者，老年、婴幼儿、危重及有感觉功能减退的I患者应加强

（五）气管插管或套管意外脱管者详见《气管插管或套管意外防烫伤。二、防备措施（一）加强入院护理评估和入院宣传教

脱管应急预案》。（六）分析发生脱管的原因，加强防备，防育工作，将有关防烫伤的事项告知患者及家眷，以获得他

止类似状况再次发生，填写《护理不良事件上报表》并上报。们的理解和支持。（二）昏迷、截瘫、麻醉后24小时内有感

觉功能障碍的患者一般状况下不应使用热水袋，新生儿禁者或对该药有过敏史者，禁用此药。同步在该患者医蝙单、

用热水袋，小儿、重危患者应慎用热水袋.一位牌、床头牌注明过敏药物名称，悬挂药物过敏标志，并

（三）如患者需要使用热水袋时，必须装入套（袋）内使用,告知患者及其家眷。（四）经药物过敏试验后凡接受该药治疗

经护士用水温计测温，小儿、老年人、体弱患者水温不超的患者，停用此药24小时以上，应重做过敏试验，方可再

过500C,使用前应仔细检查有无漏水。每30min巡视一次，次用药。（五）抗生素类药物应现用现配，尤其是青霉素水溶

观测热水袋有无漏水及皮肤状况，并做好交接班工作。液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可

（四）老年人及感觉减退患者应由护士或家眷协助调好水使药物效价减少，影响治疗效果。（六）严格执行查对制度,

温,再进行沐浴，水温应在39-420C（用水温计进行测做药物过敏试验前要瞥惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾

试）。（五）加强巡视，对于生活自理能力欠缺日勺患者应积上腺素1支。（七）药物过敏试验阴性，第一次注射后观测

极协助取用热水瓶，以防止不慎打翻热水瓶烫伤患者。20〜30口in,用药过程中加强巡视，以防发生迟发过敏反

（六）一旦发生烫伤，当班人员应及时汇报医生，妥善做应。二、预案（一）患者在用药过程中或用药后出现异常反应，

好烫伤局部皮肤的处理。三、应急预案I、一旦发现患者应迅速查明原因，判断与否由药物引起，确认后立即停止

有烫伤发生时，应立即汇报值班医生和护士长。2、针对或撤除引起过敏的药物并汇报医生。（二）一般过敏反应，按

烫伤的程度和部位请烧伤科和有关科室进行会诊。3、注医腰对症处理、用药，加强病情观测，做好安抚和解释工

意创面的处理，防止感染。4、指、趾末端烫伤时注意保作。（三）患者一旦发生过敏性休克，应立即停药，将患者就

暖及血运的观测，并做好记录。5、科室讨论分析并填写地平卧急救，吸氧并注意保暧，迅速建立有效静脉通道。

《不良事件上报表》，48小时内上报护理部、医务部。（四）遵医瞋皮下注射盐酸肾上腺素1ml,小儿酌减。如症状

药物过敏防备应急预