学生过敏体质调查问卷模板

学生过敏体质调查问卷模板适用于：中小学/高校学生过敏状况筛查、校园健康管理及相关研究说明：本问卷旨在了解学生过敏体质及相关健康状况，数据仅用于校园健康管理或学术研究，严格保密个人信息。请根据实际情况如实填写（未成年学生需由家长协助完成）。一、基本信息1.性别：□男□女2.年龄：______岁（如：12）3.年级：□小学（______年级）□初中（______年级）□高中（______年级）□高校（______年级）4.民族：______（如：汉族、回族）二、过敏史及过敏原暴露情况（一）过敏史概述1.是否曾被医生诊断为“过敏体质”或有明确过敏反应史？□是□否（若选“否”，可跳过本部分第2-5题）（二）具体过敏类型及过敏原请根据自身情况勾选或补充：2.食物过敏：□是□否若有，具体过敏原：□牛奶□鸡蛋□花生□坚果（如杏仁、核桃）□海鲜（如鱼、虾）□大豆□小麦□芒果□其他（请注明：________）3.吸入性过敏：□是□否若有，具体过敏原：□花粉（如梧桐、油菜花）□尘螨□动物皮屑（如猫、狗）□霉菌□其他（请注明：________）4.接触性过敏：□是□否若有，具体过敏原：□化妆品（如护肤品、香水）□金属（如镍、铬）□洗涤剂（如洗衣粉、洗洁精）□植物（如荨麻、漆树）□其他（请注明：________）5.药物过敏：□是□否若有，具体信息：药物名称：________（如：青霉素、布洛芬）过敏反应症状：□皮疹□瘙痒□呼吸困难□呕吐□其他（请注明：________）发生时间：______年______月（如：2022年3月）三、过敏症状与发作特征1.过敏发作时的主要症状（可多选）：□皮肤症状（皮疹、瘙痒、红肿）□呼吸道症状（咳嗽、喘息、呼吸困难、鼻塞、流涕）□消化道症状（呕吐、腹泻、腹痛）□眼部症状（眼痒、流泪、红肿）□全身症状（头晕、乏力、过敏性休克）□其他（请注明：________）2.过敏发作频率：□偶尔（每年1-2次）□经常（每月1-2次）□频繁（每周1次及以上）3.过敏发作的时间规律：□季节性（如春季花粉季、秋季尘螨季）□全年无明显规律□其他（请注明：________）4.过敏发作的诱发因素（可多选）：□接触过敏原□运动□感冒/呼吸道感染□食用辛辣/刺激性食物□情绪波动□其他（请注明：________）四、过敏对生活的影响1.过敏是否影响日常学习？□是（如：因过敏请假、课堂注意力受影响）□否若选“是”，平均每月因过敏请假次数：□1次以内□1-2次□3次及以上2.过敏是否影响运动或户外活动？□是（如：无法参加跑步、球类运动；避免到公园/草地）□否3.过敏是否影响社交或心理状态？□是（如：因过敏自卑、避免聚餐/集体活动）□否4.过敏是否影响睡眠？□是（如：因鼻塞、瘙痒难以入睡）□否五、过敏诊疗与管理情况1.是否曾到医院进行过敏相关检查？□是□否若有，检查类型（可多选）：□过敏原特异性IgE检测□皮肤点刺试验□食物激发试验□其他（请注明：________）2.是否正在接受过敏治疗？□是（如：抗组胺药、糖皮质激素、脱敏治疗）□否若选“是”，治疗方式：________（如：口服氯雷他定，每周1次脱敏注射）3.是否随身携带紧急过敏药物（如肾上腺素自动注射器）？□是□否4.学校是否知晓你的过敏情况？□是（已提交过敏登记）□否六、家族过敏史1.父母或兄弟姐妹是否有过敏史？□是□否若有，具体信息：亲属关系：□父亲□母亲□兄弟姐妹□其他（请注明：________）过敏类型：□过敏性鼻炎□哮喘□湿疹□食物过敏□其他（请注明：________）七、日常管理与认知情况1.是否明确自己的过敏原？□是□否2.针对过敏原采取的避免措施（可多选）：□饮食调整（如避免食用花生）□环境控制（如定期除螨、使用空气净化器）□行为规避（如春季减少外出、不接触猫犬）□其他（请注明：________）3.是否接受过过敏相关教育？□是□否若有，教育来源（可多选）：□学校健康讲座□医院医生指导□家长告知□网络/书籍□其他（请注明：________）4.是否了解过敏发作时的应急处理方法？□是（如：立即远离过敏原、服用抗组胺药、使用肾上腺素笔）□否八、备注请补充其他需要说明的过敏情况或特殊需求（如：对某种食物/物品的严重过敏需特别注意、过敏发作时的特殊处理方式等）：________填写人：________（学生/家长姓名）填写日期：______年______月______日设计说明1.专业性：问卷涵盖过敏史、过敏原、症状特征、诊疗管理、家族史等核心维度，符合变态反应学的临床逻辑，可全面反映学生过敏体质状况。2.实用性：问题设置兼顾筛查（如“是否有过敏史”）与深度评估（如“过敏对生活的影响”），适用于学校健康档案建立、过敏学生个性化管理（如食堂饮食调整、校园环境优化）。3.易操作性：采用选择题为主、简答题为辅的形式，语言通俗易懂，避免专业术语过度使用（如将“吸入性过敏原”解释为“空气中的物质，如花粉、尘螨”），适合不同年龄段学生及家长填写。