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文档简介

口腔门诊协议书甲方（患者）：__________身份证号码：__________联系电话：__________乙方（口腔门诊）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方有意在乙方口腔门诊接受口腔医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容1.1甲方在乙方口腔门诊接受的服务包括但不限于口腔检查、牙科治疗、牙齿修复、牙齿美白、牙齿种植、牙齿矫正等。具体服务项目由甲方根据自身需求选择，并在本协议中明确约定。1.2乙方承诺提供专业、规范的口腔医疗服务，确保医疗质量和安全。二、费用及支付方式2.1甲方在接受口腔医疗服务前，应向乙方支付预估费用。具体费用标准及支付方式由双方另行协商确定。2.2甲方应按照约定支付费用，逾期支付的，每逾期一日，应向乙方支付逾期费用，逾期费用为应付金额的千分之五。三、医疗服务流程3.1甲方在接受服务前，应如实告知乙方自身健康状况及病史，并配合乙方进行必要的检查。3.2乙方在提供服务前，应向甲方详细说明服务内容、可能的风险及注意事项，并取得甲方的书面同意。四、医疗风险及责任4.1乙方在提供服务过程中，应严格遵守医疗规范，但因不可抗力或甲方自身原因导致的医疗风险，乙方不承担责任。4.2若因乙方医疗失误导致甲方出现不良后果，乙方应承担相应的医疗责任，并依法赔偿甲方的损失。五、隐私保护5.1乙方承诺对甲方提供的个人信息及医疗记录严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。5.2甲方应配合乙方的隐私保护措施，不得泄露其他患者的医疗信息。六、协议解除及违约责任6.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为__________年。协议期满后，如双方无异议，可续签协议。6.2如甲方单方面解除协议，应向乙方支付已产生费用的__________%作为违约金。如乙方单方面解除协议，应向甲方退还已支付费用并支付__________%的违约金。七、争议解决7.1本协议的签订、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字）：__________日期：__________乙方（盖章）：_____

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