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文档简介

出诊吊瓶协议书甲方：医疗机构名称乙方：患者姓名鉴于乙方因健康原因需要甲方提供出诊吊瓶服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容1.1甲方同意根据乙方病情需要，提供出诊吊瓶服务，包括但不限于药品配制、输液护理等。1.2乙方同意接受甲方提供的出诊吊瓶服务，并按照约定支付相关费用。二、服务费用2.1出诊吊瓶服务的费用标准由甲方根据市场价格及服务内容制定，具体费用标准如下：（1）药品费用：根据乙方所用药品的市场价格计算；（2）输液护理费用：按照甲方制定的护理费用标准计算。2.2乙方应在本协议签订时，向甲方支付预付款项人民币________元（大写：________元整），作为出诊吊瓶服务的预付款。剩余费用在服务完成后结算。三、服务时间与地点3.1甲方应在乙方预约的时间范围内提供出诊吊瓶服务，具体时间由双方协商确定。3.2服务地点为乙方家中或甲方指定的其他地点。四、双方权利与义务4.1甲方的权利与义务：（1）按照乙方病情需要提供出诊吊瓶服务，确保服务质量；（2）保证所用药品的质量，符合国家相关标准；（3）出诊过程中，应遵守相关医疗规范，确保乙方安全；（4）服务完成后，向乙方提供费用结算清单。4.2乙方的权利与义务：（1）如实告知甲方自己的病情，配合甲方提供出诊吊瓶服务；（2）按时支付出诊吊瓶服务的费用；（3）出诊过程中，应配合甲方医务人员的工作，确保治疗效果。五、违约责任5.1如甲方未能按时提供出诊吊瓶服务，应向乙方支付违约金人民币________元（大写：________元整）。5.2如乙方未能按时支付出诊吊瓶服务的费用，应向甲方支付违约金人民币________元（大写：________元整），并承担甲方因此产生的追偿费用。六、争议解决6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。七、协议生效与终止7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。7.2本协议在双方履行完毕各自义务后自动终止。八、其他8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。8.2本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。甲方（医疗机构名称）：_________乙方（患者姓名）：_________签订日期：________年________月________日甲方负责人签字：_________乙方签字：_______

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