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文档简介

医院手术死亡协议书鉴于患者[患者姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，因[疾病名称]需在[医院名称]进行手术治疗，为明确医院、患者及其家属的权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，经双方平等协商，自愿签订本协议。一、基本情况1.患者基本信息：姓名[患者姓名]，性别[性别]，出生日期[出生日期]，身份证号码[身份证号码]，住址[住址]，联系电话[联系电话]。2.亲属基本信息：姓名[亲属姓名]，与患者关系[关系]，联系电话[联系电话]。3.疾病情况：患者[患者姓名]因[疾病名称]，经[医院名称]诊断为需要手术治疗。4.手术方案：拟定的手术方案为[手术名称]，手术医生为[医生姓名]，手术时间为[手术时间]。二、协议内容1.双方确认，患者[患者姓名]已充分了解手术的相关风险，包括但不限于手术并发症、麻醉风险、感染风险、出血风险、术后恢复风险等，并自愿签署手术同意书，同意医院按照医疗规范进行手术治疗。2.医院承诺将按照医疗规范和手术方案进行手术，尽最大努力保障患者的生命安全和身体健康。医院将采取必要的医疗措施，但无法保证手术结果完美无缺，也无法保证患者术后完全康复。3.如手术过程中出现意外情况，导致患者死亡或出现其他不良后果，医院将积极配合相关部门进行调查，并根据调查结果依法承担责任。但医院将尽最大努力采取措施，避免或减轻不良后果的发生。4.患者或其家属在手术前应如实告知医院患者的病史、过敏史、用药史等相关信息，如因患者或其家属隐瞒重要信息导致手术出现意外情况，医院不承担责任。5.手术费用：手术费用包括手术费、麻醉费、住院费等，具体费用标准按照国家和地方相关规定执行。患者或其家属应按照医院规定支付手术费用。三、争议解决1.如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可以向[医院名称]所在地的医疗纠纷人民调解委员会申请调解。2.调解不成的，可以向人民法院提起诉讼。诉讼过程中，双方应积极配合法院进行调查、审理和执行。四、协议效力1.本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效力。2.本协议一式两份，患者或其家属、医院各执一份，具有同等法律效力。五、其他事项1.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。2.本协议的签订，不影响患者或其家属依法维护自身权益的权利。患者或其家属（签字）：____________________医院（盖章）：____________________签订日期：____________________手写签名处：患者或其家属（签字）：_________________

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