2025年肺栓塞的临床表现及护理措施考试题及答案

2025年肺栓塞的临床表现及护理措施考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.肺栓塞患者最典型的首发症状是（）A.胸痛B.呼吸困难C.咯血D.晕厥答案：B解析：肺栓塞患者中，约80%-90%以呼吸困难为首发症状，多为突然发生的劳力性或静息时呼吸困难，是由于肺血流减少导致通气血流比例失调、低氧血症引起。胸痛（A）多为胸膜性疼痛（约40%-70%），咯血（C）见于约1/3患者，多为小量鲜红色血，提示肺梗死；晕厥（D）多见于大面积肺栓塞，因心输出量骤降导致脑供血不足。2.肺栓塞患者出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，主要提示（）A.左心衰竭B.右心衰竭C.上腔静脉阻塞D.低蛋白血症答案：B解析：肺栓塞时，肺动脉血流受阻导致肺动脉高压，右心室后负荷增加，可引起右心功能不全甚至衰竭。右心衰竭的典型体征包括颈静脉怒张（体循环淤血）、肝大（肝淤血）、下肢水肿（低垂部位水肿）。左心衰竭（A）以肺循环淤血为主，表现为端坐呼吸、肺底湿啰音；上腔静脉阻塞（C）多表现为头面部及上肢水肿；低蛋白血症（D）水肿呈全身性，与体位关系不明显。3.肺栓塞患者D-二聚体检测的主要临床意义是（）A.确诊肺栓塞B.评估栓塞面积C.排除低概率肺栓塞D.监测溶栓效果答案：C解析：D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，肺栓塞时因血栓形成激活纤溶系统而升高。但D-二聚体特异性低，感染、肿瘤、手术等均可导致其升高。因此，D-二聚体阴性（通常<500μg/L）对低概率肺栓塞患者有较高排除价值（敏感性>90%），但阳性不能确诊（需结合临床概率及影像学检查）。4.肺栓塞患者急性期护理中，“绝对卧床”的主要目的是（）A.减少氧耗B.防止栓子再次脱落C.缓解胸痛D.促进下肢静脉回流答案：B解析：肺栓塞急性期，深静脉血栓（DVT）可能尚未机化，活动或按摩下肢可能导致血栓再次脱落，引发新的肺栓塞。因此，绝对卧床需限制患者翻身、坐起、下地等动作，尤其避免下肢用力。减少氧耗（A）是氧疗的目的之一；缓解胸痛（C）需通过镇痛药物；促进下肢静脉回流（D）需抬高下肢并使用弹力袜。5.肺栓塞患者使用低分子肝素抗凝时，重点监测的指标是（）A.血小板计数B.凝血酶原时间（PT）C.活化部分凝血活酶时间（APTT）D.国际标准化比值（INR）答案：A解析：低分子肝素（LMWH）主要通过抑制凝血因子Xa发挥抗凝作用，其抗凝效果个体差异小，常规无需监测APTT（C）。但需警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），发生率约1%-3%，表现为血小板计数（A）进行性下降（较基线降低>50%）。PT（B）和INR（D）是华法林的监测指标。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.肺栓塞的典型“三联征”包括（）A.呼吸困难B.胸痛C.咯血D.晕厥E.咳嗽答案：ABC解析：肺栓塞的“三联征”指呼吸困难（A）、胸痛（B）、咯血（C）同时出现，约见于20%患者，为肺梗死的典型表现。晕厥（D）多见于大面积肺栓塞；咳嗽（E）多为刺激性干咳，非三联征核心。2.肺栓塞患者可能出现的心电图改变包括（）A.SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）B.V1-V4导联T波倒置C.窦性心动过速D.右束支传导阻滞E.病理性Q波答案：ABCD解析：肺栓塞时，右心室负荷增加可导致心电图异常：①SⅠQⅢTⅢ征（A），约15%-25%患者出现；②右心导联（V1-V4）T波倒置（B），反映右心室缺血；③窦性心动过速（C），最常见（约40%-50%）；④右束支传导阻滞（D），提示右心室扩张。病理性Q波（E）多见于心肌梗死。3.肺栓塞患者氧疗的护理要点包括（）A.维持血氧饱和度（SpO2）≥95%B.高流量吸氧（>5L/min）改善低氧C.监测动脉血气分析（ABG）D.警惕二氧化碳潴留（尤其COPD患者）E.经鼻导管或面罩给氧答案：ACDE解析：肺栓塞患者低氧血症主要因通气血流比例失调，氧疗目标为SpO2≥95%（A），但需根据基础疾病调整（如COPD患者目标SpO288%-92%）。高流量吸氧（B）可能加重COPD患者二氧化碳潴留（D），应选择低流量（1-3L/min）并监测ABG（C）。给氧方式首选鼻导管或面罩（E），必要时无创或有创机械通气。4.肺栓塞患者抗凝治疗的护理措施包括（）A.观察皮肤、黏膜有无出血点B.避免肌内注射C.定期监测INR（华法林）或血小板（低分子肝素）D.指导患者避免碰撞、使用软毛牙刷E.告知患者若漏服华法林无需补服，次日正常剂量答案：ABCD解析：抗凝治疗的核心是预防出血：①观察皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等（A）；②避免肌内注射（B）以防深部血肿；③华法林需监测INR（目标2.0-3.0），低分子肝素监测血小板（C）；④指导患者避免外伤（D）。漏服华法林（E）应根据时间补服（如漏服<12小时可补，>12小时则次日正常剂量），避免自行调整剂量。5.肺栓塞患者康复期健康指导内容包括（）A.避免长时间久坐或站立B.穿弹力袜促进下肢静脉回流C.定期复查D-二聚体和超声心动图D.告知抗凝药物需终身服用（无高危因素者）E.出现呼吸困难、胸痛立即就医答案：ABCE解析：康复期指导需预防复发：①避免长时间不动（A）；②弹力袜（B）；③定期复查（C，监测血栓活动及右心功能）；④抗凝疗程需个体化（首次无诱因肺栓塞需3-6个月，反复发作者可能需长期），非终身（D错误）；⑤警惕复发症状（E）。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述肺栓塞的常见危险因素及分级评估方法。答案：肺栓塞的危险因素包括：①原发性（遗传性）：如抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏；②继发性（获得性）：手术/创伤（尤其下肢骨科手术）、恶性肿瘤、妊娠/产褥期、长期卧床、口服避孕药、中心静脉置管、肥胖、高龄（>60岁）等。评估方法常用Wells评分（临床概率评估）：总分≥4分为高概率（肺栓塞可能性50%），1-3分为中概率（15%），≤0分为低概率（4%）。评分项目包括：DVT临床症状（3分）、心率>100次/分（1.5分）、4周内制动/手术（1.5分）、既往DVT/PE史（1.5分）、咯血（1分）、恶性肿瘤（1分）、其他诊断可能性低于PE（-2分）。2.肺栓塞患者出现“胸痛”时，如何区分胸膜性疼痛与心肌缺血性疼痛？答案：①胸膜性疼痛：约占肺栓塞胸痛的75%，多为锐痛或刺痛，与呼吸、咳嗽相关（深呼吸时加重），提示肺梗死累及胸膜（多为外周小动脉栓塞）。查体可闻及胸膜摩擦音，胸部CT可见肺外周楔形阴影（肺梗死灶）。②心肌缺血性疼痛：约占25%，多为胸骨后压榨样疼痛，与呼吸无关，提示大面积肺栓塞导致右心室缺血（右冠状动脉灌注不足）或合并冠心病。心电图可出现ST段压低或T波倒置，肌钙蛋白可能轻度升高（右心室损伤），需与急性心肌梗死鉴别（后者肌钙蛋白显著升高，心电图ST段抬高）。3.简述肺栓塞患者溶栓治疗的护理要点。答案：溶栓治疗（常用药物：尿激酶、rt-PA）的护理要点包括：①严格时间管理：rt-PA需在0.5-2小时内静脉泵入（如50mg/2小时），尿激酶需30分钟内滴完（2万U/kg）。②出血监测：重点观察皮肤黏膜、鼻腔、牙龈、穿刺点出血，警惕颅内出血（头痛、意识改变）、消化道出血（黑便）、咯血加重。③避免有创操作：溶栓期间尽量避免静脉穿刺、导尿，如需穿刺需按压10分钟以上。④生命体征监测：每15-30分钟测血压、心率、呼吸，观察有无低血压（提示再灌注损伤或出血）。⑤溶栓后抗凝衔接：溶栓结束2-4小时需复查APTT（降至正常2倍内），开始低分子肝素抗凝，避免血栓再形成。四、案例分析题（35分）患者，女，58岁，因“右髋关节置换术后10天，突发呼吸困难伴胸痛2小时”入院。既往体健，无高血压、糖尿病史。查体：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP92/60mmHg，SpO288%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清，烦躁，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率118次/分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。右下肢肿胀（周径较左下肢粗4cm），皮肤温度稍高，无破溃。D-二聚体8500μg/L（正常<500），心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征，V1-V3导联T波倒置。血气分析：pH7.48，PaO255mmHg，PaCO228mmHg。问题：1.该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？（10分）2.需进一步完善哪些检查以明确诊断？（10分）3.针对该患者的护理措施包括哪些？（15分）答案：1.最可能的诊断：急性肺血栓栓塞症（PTE），合并右心功能不全。诊断依据：①高危因素：右髋关节置换术后（骨科大手术为VTE高危因素），右下肢肿胀（提示DVT）；②临床表现：突发呼吸困难（R28次/分，SpO288%）、胸痛，烦躁（低氧及心输出量下降），P2亢进（肺动脉高压），颈静脉充盈（右心衰竭）；③辅助检查：D-二聚体显著升高（8500μg/L），心电图SⅠQⅢTⅢ征及V1-V3T波倒置（右心负荷增加），血气分析低氧血症（PaO255mmHg）、低碳酸血症（过度通气）。2.需完善的检查：①CT肺动脉造影（CTPA）：肺栓塞确诊的金标准，可明确栓子位置、范围（如主肺动脉、叶/段动脉栓塞）。②下肢静脉超声：明确右下肢DVT（周径增粗4cm提示血栓形成），支持PTE的病因诊断。③超声心动图：评估右心功能（右心室扩大、室间隔左移、三尖瓣反流），判断是否为大面积肺栓塞（右心室功能不全提示中高危）。④心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、NT-proBNP）：评估右心室损伤程度（肌钙蛋白升高提示右心缺血，NT-proBNP升高提示心衰）。⑤血型及凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）：为溶栓/抗凝治疗提供基线数据（如纤维蛋白原<1g/L需谨慎溶栓）。3.护理措施：（1）急性期护理：①绝对卧床：限制患者翻身、坐起，避免按摩/挤压右下肢（防止DVT脱落），抬高右下肢20-30°（促进静脉回流，减轻肿胀）。②氧疗管理：调整吸氧方式为面罩高流量（5-10L/min），目标SpO2≥95%；若SpO2持续<90%，需准备无创通气或气管插管（患者目前SpO288%，需密切观察）。③循环支持：监测血压（BP92/60mmHg，接近休克阈值），建立中心静脉通路（便于补液及血管活性药物使用），若血压持续下降（<90/60mmHg），遵医嘱使用去甲肾上腺素（维持收缩压≥90mmHg）。（2）病情观察：①生命体征：每15分钟监测P、R、BP、SpO2，观察呼吸频率（>30次/分提示病情加重）、心率（持续>120次/分提示右心负荷增加）。②症状变化：询问胸痛性质（是否加重或转为压榨样）、有无咯血（警惕肺梗死灶扩大）、意识状态（烦躁→嗜睡提示脑缺氧加重）。③右心衰竭体征：每2小时测量颈静脉充盈度（平卧位颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm提示体循环淤血加重）、肝区叩痛（肝淤血）、下肢肿胀程度（每日测量双下肢周径）。④出血监测：观察皮肤（有无瘀斑）、黏膜（牙龈/鼻腔出血）、穿刺点（渗血），记录尿量（<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足或出血导致血容量下降）。（3）治疗配合：①抗凝治疗：若确诊PTE，需立即启动低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射），注意注射部位（脐周5cm外，左右交替），注射后按压5分钟（避免皮下血肿）。②溶栓治疗：患者血压92/60mmHg（未达到休克标准，收缩压≥90mmHg），但存在右心功能不全（颈静脉充盈、P2亢进、心电图异常），属于中高危PTE，需评估溶栓指征（发病<14天，无出血禁忌）。若溶栓（如rt-PA50mg/2小时静脉泵入），需：a.专人守护，记录泵入时间；b.避免不必要的穿刺；c.溶栓后2小时复查APTT，待APTT<80秒时开始抗凝。③DVT处理：右下肢穿医用弹力袜（梯度压力18-20mmHg），禁止热敷（可能加重出血），观察皮肤温度、颜色（发绀提示血栓进展）。（4）心理护理：患者术后突发呼吸困难，易产生恐惧、焦虑（烦躁为表现之一）。护理人员需保持镇静，解