小儿寰枢椎脱位个案护理

小儿寰枢椎脱位个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，4岁，因“颈部疼痛伴活动受限1天”于2025年3月10日入院。患儿既往体健，无先天性疾病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史。（二）发病情况患儿家属诉1天前患儿在幼儿园玩耍时被其他小朋友推倒，当时患儿即出现哭闹，诉颈部疼痛，不敢活动颈部，头部向右侧偏斜。无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无发热、抽搐等不适。家属遂带患儿至当地医院就诊，行颈椎X线检查提示寰枢椎脱位，为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“小儿寰枢椎脱位”收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神尚可，头部向右侧偏斜，颈部肌肉紧张，活动明显受限，前屈、后伸、左右旋转均不能完成。颈椎棘突无明显压痛，四肢感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查颈椎X线：寰椎前弓与枢椎齿状突间隙增宽，右侧间隙约4.5mm，左侧间隙约2.0mm，提示寰枢椎脱位。颈椎CT：寰枢椎对位不良，齿状突与寰椎两侧块距离不对称，右侧增宽，寰枢椎关节间隙异常，未见骨折征象。颈椎MRI：寰枢椎脱位，脊髓无明显受压，椎管有效矢状径约12mm。（五）评估结果根据患儿的病史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为小儿寰枢椎脱位（创伤性）。目前患儿主要存在颈部疼痛、颈部活动受限，暂无脊髓损伤表现。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与寰枢椎脱位导致颈部组织损伤、肌肉痉挛有关患儿主诉颈部疼痛，疼痛评分（FLACC量表）为5分，颈部活动时疼痛加剧，颈部肌肉紧张。（二）躯体活动障碍：与颈部疼痛、寰枢椎脱位限制颈部活动有关患儿头部向右侧偏斜，颈部活动明显受限，前屈、后伸、左右旋转均不能完成。（三）焦虑（家属）：与患儿病情不明、担心治疗效果及预后有关患儿家属表现出明显的担忧，反复向医护人员询问患儿病情、治疗方法及预后情况。（四）潜在并发症：脊髓损伤寰枢椎脱位若进一步加重，可能压迫脊髓，导致肢体感觉、运动功能障碍，甚至出现瘫痪等严重并发症。（五）知识缺乏：与家属对小儿寰枢椎脱位的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关家属对患儿的病情及相关护理知识知之甚少，如不知道如何正确保护患儿颈部，对康复训练的方法不了解。三、护理计划与目标（一）缓解疼痛目标：入院后24小时内，患儿疼痛评分（FLACC量表）降至3分以下。计划：遵医嘱给予止痛药物；采取舒适的体位，减少颈部活动；通过转移注意力等方法缓解疼痛。（二）改善躯体活动障碍目标：住院期间，患儿颈部疼痛逐渐缓解，颈部活动范围逐渐改善，出院时头部偏斜情况明显好转，颈部可进行小范围的前屈、后伸及左右旋转活动。计划：在医生指导下进行颈部制动；病情稳定后，逐步进行颈部功能锻炼。（三）缓解家属焦虑目标：入院3天内，家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。计划：加强与家属的沟通，向其详细介绍病情、治疗方案及预后；及时解答家属的疑问，给予心理支持。（四）预防潜在并发症目标：住院期间，患儿不发生脊髓损伤等并发症。计划：密切观察患儿病情变化，尤其是肢体感觉、运动功能及生命体征；严格执行颈部制动措施，避免颈部过度活动。（五）提高家属知识水平目标：出院前，家属能掌握小儿寰枢椎脱位的相关护理知识及康复训练方法。计划：对家属进行健康宣教，包括疾病知识、颈部保护方法、康复训练要点等；通过提问、示范等方式评估家属的掌握情况。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，每6小时一次，用药后密切观察患儿疼痛缓解情况及有无药物不良反应。协助患儿取舒适体位，头部垫软枕，保持颈部中立位，避免颈部扭曲或过度活动。采用转移注意力的方法，如给患儿讲故事、看动画片、玩玩具等，减轻其对疼痛的关注。每4小时评估患儿疼痛情况，记录疼痛评分，根据评分调整护理措施。（二）体位护理与活动指导入院后立即给予颈托固定颈部，告知家属颈托固定的重要性，避免自行取下。指导家属正确佩戴颈托的方法，确保颈托大小合适，固定牢固。协助患儿翻身时，保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲。翻身动作轻柔缓慢，每2小时翻身一次，预防压疮发生。病情稳定后（入院第3天），在医生指导下逐步进行颈部功能锻炼。初始阶段指导患儿进行颈部缓慢的前屈、后伸动作，每次5-10分钟，每日2次。随着病情好转，逐渐增加锻炼次数和时间，并加入左右旋转动作，动作幅度由小到大，避免剧烈活动。（三）心理护理（针对家属）入院时主动与家属沟通，了解其焦虑的原因，耐心倾听其诉说，给予情感支持。向家属详细介绍患儿的病情、治疗方案（包括保守治疗的方法、预期效果及可能出现的情况）、护理要点及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多导致家属理解困难。定期向家属反馈患儿的病情变化，如疼痛缓解情况、颈部活动改善情况等，让家属感受到治疗的效果，增强其信心。鼓励家属参与患儿的护理过程，如协助患儿翻身、喂食等，让其感受到自身的价值，减轻焦虑情绪。（四）病情观察与并发症预防密切观察患儿神志、精神状态，每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录生命体征变化。重点观察患儿四肢感觉、运动功能，每2小时检查一次，询问患儿有无肢体麻木、无力等不适，观察患儿肢体活动情况，如能自主抬举肢体、活动灵活度等。观察颈部制动情况，检查颈托是否松动、移位，确保颈部固定牢固，避免颈部过度活动导致脱位加重。保持呼吸道通畅，鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。观察患儿呼吸情况，如出现呼吸急促、呼吸困难等症状，立即报告医生。（五）健康宣教向家属讲解小儿寰枢椎脱位的病因、临床表现、治疗方法及预后，让家属对疾病有全面的认识。指导家属正确保护患儿颈部的方法，如避免患儿颈部剧烈活动、避免突然转头、低头等动作；睡觉时选择合适的枕头，高度以一拳为宜，保持颈部中立位。详细介绍颈部功能锻炼的方法、频率及注意事项，示范正确的锻炼动作，让家属掌握并协助患儿进行锻炼。告知家属锻炼时要循序渐进，避免过度劳累。告知家属出院后的注意事项，如定期复查的时间（出院后1周、1个月、3个月）、复查项目（颈椎X线等）；若患儿出现颈部疼痛加重、肢体麻木无力、呼吸困难等症状，应及时就医。饮食指导：告知家属患儿应进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以促进损伤组织的修复。避免进食辛辣、刺激性食物。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果入院时患儿疼痛评分（FLACC量表）为5分，入院后给予止痛药物及护理措施，24小时后疼痛评分降至2分，达到预期目标。住院期间持续观察，患儿疼痛逐渐缓解，未再出现明显疼痛。（二）躯体活动改善情况入院时患儿颈部活动明显受限，经颈托固定及护理后，颈部疼痛逐渐缓解。入院第3天开始进行颈部功能锻炼，出院时（住院10天），患儿头部偏斜情况明显好转，颈部可前屈10°、后伸5°、左右旋转各5°，达到预期目标。（三）家属焦虑缓解情况入院时家属焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表，HAMA）为20分，经与家属沟通、介绍病情及给予心理支持后，入院3天家属焦虑评分降至10分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理，达到预期目标。（四）并发症预防情况住院期间，密切观察患儿病情变化，严格执行颈部制动措施，患儿未发生脊髓损伤等并发症，达到预期目标。（五）家属知识掌握情况出院前对家属进行健康知识考核，采用提问及示范的方式，家属对小儿寰枢椎脱位的病因、治疗、护理及康复知识的掌握情况良好，考核得分85分（满分100分），达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患儿的疼痛，提高了患儿的舒适度。同时，及时评估疼痛情况，根据评分调整护理措施，体现了个体化护理的理念。体位护理与活动指导方面，严格执行颈部制动措施，同时在病情稳定后及时进行颈部功能锻炼，促进了患儿颈部功能的恢复，避免了长期制动导致的关节僵硬等并发症。心理护理方面，重视家属的心理需求，通过有效的沟通和心理支持，缓解了家属的焦虑情绪，使其能够积极配合治疗与护理，为患儿的康复创造了良好的环境。（二）存在的问题与不足在健康宣教方面，虽然对家属进行了详细的知识讲解，但部分家属由于文化程度较低，对一些专业知识的理解仍存在困难，在后续的康复训练中可能会出现操作不规范的情况。病情观察方面，虽然制定了详细的观察计划，但在实际执行过程中，有时会因工作繁忙而出现观察记录不及时、不详细的情况。与患儿的沟通方面，由于患儿年龄较小，表达能力有限，有时难以准确了解其疼痛及不适的程度，给护理评估带来一定的困难。（三）改进措施针对健康宣教中家属理解困难的问题，可采用图文并茂、视频演示等方式进行宣教，将复杂的知识简单化、直观化。同时，增加宣教的次数，在出院前再次进行强化培训，并为家属提供书面的宣教资料，方便其随时查阅。加强护理人员的责任心教育，提高对病情观察重要性的认识。建立病情观察登记本，明确