小儿急性肾衰竭个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，5岁，因“少尿3天，伴恶心、呕吐2天”于2025年3月10日入院。患儿既往体健，无肾脏疾病家族史，无药物过敏史。（二）入院时病情描述患儿3天前无明显诱因出现尿量减少，每日尿量约100-150ml，2天前出现恶心、呕吐，每日3-4次，为胃内容物，非喷射性，无发热、咳嗽、腹泻等症状。家长未予重视，症状无缓解，遂来我院就诊。入院查体：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，眼睑及颜面水肿明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双肾区叩击痛阳性，双下肢中度凹陷性水肿。（三）检查数据血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞38%，血红蛋白120g/L，血小板250×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（++），尿白细胞（-），尿比重1.010，尿渗透压250mOsm/kg・H₂O。肾功能：血肌酐450μmol/L，尿素氮20mmol/L，尿酸550μmol/L。电解质：血钾6.5mmol/L，血钠130mmol/L，血氯90mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素10μmol/L，白蛋白30g/L。凝血功能：凝血酶原时间12s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肾脏超声：双肾体积增大，实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过功能受损，水钠潴留有关。诊断依据：患儿出现少尿、眼睑及颜面水肿、双下肢中度凹陷性水肿，血压升高（135/85mmHg）。（二）营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲下降及限制饮食有关。诊断依据：患儿有恶心、呕吐症状，精神萎靡，白蛋白30g/L（低于正常范围）。（三）电解质紊乱与肾功能衰竭导致钾、钠、钙、磷代谢异常有关。诊断依据：血钾6.5mmol/L（高于正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（低于正常范围135-145mmol/L），血钙1.8mmol/L（低于正常范围2.2-2.7mmol/L），血磷2.2mmol/L（高于正常范围0.96-1.62mmol/L）。（四）潜在并发症：急性左心衰竭、高血压脑病、心律失常、感染等与水钠潴留、电解质紊乱、机体抵抗力下降有关。（五）焦虑（家长）与患儿病情严重、治疗效果不确定有关。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标计划：严格控制液体入量，记录24小时出入量；遵医嘱使用利尿剂；定期监测体重、血压、水肿情况。目标：在7天内患儿水肿减轻，血压控制在正常范围（儿童血压正常范围：收缩压=年龄×2+80mmHg，舒张压=收缩压×2/3，5岁儿童正常血压约为90/60mmHg），24小时尿量逐渐增加至正常范围（儿童正常尿量：婴儿每日尿量400-500ml，幼儿500-600ml，学龄前儿童600-800ml）。（二）营养失调护理计划与目标计划：评估患儿营养状况；制定合理的饮食计划，给予高热量、高维生素、优质低蛋白饮食；遵医嘱静脉补充营养物质；观察患儿进食情况及体重变化。目标：在14天内患儿白蛋白水平恢复至正常范围（35-50g/L），体重稳步增长，精神状态改善。（三）电解质紊乱护理计划与目标计划：定期监测电解质水平；遵医嘱给予纠正电解质紊乱的药物；观察患儿有无电解质紊乱相关症状。目标：在5天内患儿血钾、血钠、血钙、血磷水平恢复至正常范围。（四）潜在并发症预防护理计划与目标计划：密切观察患儿生命体征、意识状态、心率、心律等变化；严格执行无菌操作，预防感染；遵医嘱使用降压、纠正心律失常等药物。目标：住院期间患儿不发生急性左心衰竭、高血压脑病、心律失常、感染等并发症。（五）家长焦虑护理计划与目标计划：与家长进行沟通，讲解患儿病情、治疗方案及预后；倾听家长的顾虑，给予心理支持；鼓励家长参与患儿的护理过程。目标：在3天内家长焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）体液过多护理严格控制液体入量：根据患儿前一天的尿量+不显性失水（约400ml/m²）计算每日液体入量，将液体均匀分配到24小时内输入，避免短时间内输入过多液体。使用输液泵控制输液速度，每班记录液体入量。记录24小时出入量：准确记录患儿的饮水量、进食量、输液量，以及尿量、呕吐物量、粪便量等，每班总结，每日对比。遵医嘱使用利尿剂：患儿入院后遵医嘱给予呋塞米静脉注射，每次1mg/kg，每日2次，观察患儿尿量变化及有无不良反应，如脱水、电解质紊乱等。定期监测体重、血压、水肿情况：每日晨起空腹测量患儿体重，同一时间、同一秤、同一衣物条件下进行，观察体重变化。每4小时测量一次血压，如血压持续升高，及时报告医生。每日观察患儿眼睑、颜面、双下肢水肿情况，记录水肿程度的变化。（二）营养失调护理评估患儿营养状况：通过询问家长患儿既往饮食情况，结合患儿的体重、白蛋白水平等指标，评估患儿的营养状况。制定合理的饮食计划：给予高热量（每日125-146kJ/kg）、高维生素、优质低蛋白（每日0.5-0.6g/kg）饮食，限制蛋白质的摄入，以减轻肾脏负担。避免食用含钾高的食物，如香蕉、橙子、土豆等，避免食用含磷高的食物，如动物内脏、坚果等。根据患儿的口味，制作可口的食物，少量多餐，促进患儿进食。遵医嘱静脉补充营养物质：患儿恶心、呕吐症状明显时，遵医嘱静脉输注白蛋白、复方氨基酸等营养物质，补充机体所需。观察患儿进食情况及体重变化：记录患儿每日进食量，观察患儿有无恶心、呕吐等影响进食的症状。每周测量体重2次，观察体重变化，评估营养改善情况。（三）电解质紊乱护理定期监测电解质水平：入院后每日监测电解质，待电解质水平趋于稳定后，每2-3天监测一次。及时将结果报告医生，以便调整治疗方案。遵医嘱给予纠正电解质紊乱的药物：对于高钾血症，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙静脉注射拮抗钾离子对心肌的毒性，给予5%碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒促进钾离子向细胞内转移，给予葡萄糖加胰岛素静脉滴注促进钾离子进入细胞内。对于低钠血症，遵医嘱适当补充钠盐。对于低钙血症，遵医嘱补充钙剂。对于高磷血症，遵医嘱给予碳酸钙口服，抑制磷的吸收。观察患儿有无电解质紊乱相关症状：密切观察患儿有无肌无力、心律失常、手足抽搐等症状，如出现异常，及时报告医生处理。（四）潜在并发症预防护理密切观察患儿生命体征、意识状态、心率、心律等变化：每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患儿意识状态，有无烦躁、嗜睡、昏迷等情况。使用心电监护仪监测心率、心律，如出现心率增快、减慢或心律不齐，及时报告医生。严格执行无菌操作，预防感染：加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。定期更换床单、被套，保持病室整洁。进行各项操作时，严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。监测患儿体温变化，如出现发热，及时查找原因，遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用降压、纠正心律失常等药物：对于血压升高的患儿，遵医嘱给予硝苯地平口服或静脉滴注，监测血压变化，根据血压调整药物剂量。如出现心律失常，遵医嘱给予相应的抗心律失常药物，并密切观察药物疗效及不良反应。（五）家长焦虑护理与家长进行沟通：入院后主动与家长沟通，向家长介绍患儿的病情、诊断、治疗方案及预后，使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多，让家长能够理解。定期向家长反馈患儿的病情变化和治疗进展，让家长了解治疗效果。倾听家长的顾虑，给予心理支持：耐心倾听家长的诉说，了解家长的焦虑和担忧，给予安慰和鼓励。向家长介绍成功的病例，增强家长对治疗的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程：指导家长协助护士进行患儿的饮食护理、皮肤护理等，让家长感受到自己在患儿治疗过程中的作用，减轻焦虑情绪。五、效果评价与数据分析（一）体液过多护理效果评价与数据分析水肿情况：入院时患儿眼睑及颜面水肿明显，双下肢中度凹陷性水肿。护理7天后，患儿眼睑及颜面水肿基本消退，双下肢水肿减轻至轻度凹陷性水肿。血压变化：入院时血压135/85mmHg，护理后每日监测血压，数据如下：|时间|血压（mmHg）||----|----||3月11日|130/80||3月12日|125/75||3月13日|120/70||3月14日|110/65||3月15日|100/60||3月16日|95/60||3月17日|90/60|7天后血压控制在正常范围。尿量变化：入院时24小时尿量约100-150ml，护理后每日尿量数据如下：|时间|24小时尿量（ml）||----|----||3月11日|200||3月12日|300||3月13日|400||3月14日|500||3月15日|600||3月16日|700||3月17日|800|7天后24小时尿量恢复至正常范围。（二）营养失调护理效果评价与数据分析白蛋白水平：入院时白蛋白30g/L，护理14天后复查白蛋白为36g/L，恢复至正常范围。体重变化：入院时体重18kg，护理期间每周测量体重，数据如下：|时间|体重（kg）||----|----||3月10日|18||3月17日|18.5||3月24日|19|14天后体重增长1kg，稳步增长。精神状态：入院时精神萎靡，护理14天后精神状态明显改善，活泼好动。（三）电解质紊乱护理效果评价与数据分析入院时及护理5天后电解质水平如下：指标入院时护理5天后正常范围血钾（mmol/L）6.54.53.5-5.5血钠（mmol/L）130138135-145血钙（mmol/L）1.82.32.2-2.7血磷（mmol/L）2.21.50.96-1.625天后各项电解质指标均恢复至正常范围。（四）潜在并发症预防护理效果评价住院期间，患儿未发生急性左心衰竭、高血压脑病、心律失常、感染等并发症，生命体征平稳，意识清楚。（五）家长焦虑护理效果评价护理3天后，与家长沟通交流，家长表示对患儿的病情和治疗有了更清晰的了解，焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理。六、护理反思与改进（一）护理反思在体液管理方面，虽然严格控制了液体入量，但在患儿出现烦躁哭闹时，家长有时会自行给予患儿少量饮水，导致液体入量控制不够精准。饮食护理中，由于患儿对限制的食物比较抗拒，进食量有时不足，影响了营养物质的摄入。与家长的沟通虽然及时，但在解释一些专业知识时，可能还是不够通俗易懂，导致家长理解不够透彻。对患儿病情变化的观察还可以更细致，如在观察电解质紊乱相关症状时，有时未能及时发现一些细微的变化。（二）改进措施加强与家长的沟通，向家长强调严格控制液体入量的重要性，告知家