小儿胫腓骨骨折个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，5岁，于2025年3月10日因“左侧胫腓骨骨折1小时”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，既往体健，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传性疾病史。（二）受伤经过患儿入院前1小时在幼儿园玩耍时，不慎从约1.5米高的滑梯上摔落，左侧小腿先着地，当即出现左侧小腿疼痛、肿胀，无法站立及行走，伴有哭闹不止。幼儿园老师立即联系家长，将其送至我院急诊就诊。（三）入院时病情评估一般情况：体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压95/65mmHg，体重19kg。神志清楚，精神状态欠佳，因疼痛哭闹明显，查体欠合作。局部情况：左侧小腿中段明显肿胀，皮肤张力较高，可见皮下瘀斑，局部压痛显著，可触及骨擦感及异常活动，左踝关节及膝关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，左足感觉、运动正常，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约1秒。辅助检查：急诊X线片示：左侧胫腓骨中段横形骨折，骨折断端移位明显，成角约15°。血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质等检查均在正常范围内。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与胫腓骨骨折导致的组织损伤、骨折断端移位刺激周围神经有关。患儿入院时诉左侧小腿剧烈疼痛，VAS评分7分（采用儿童面部表情疼痛量表），哭闹不止，拒绝他人触碰伤肢。（二）肢体活动障碍与骨折后肢体固定、疼痛及肢体结构异常有关。患儿因左侧胫腓骨骨折，左下肢无法自主活动，不能站立及行走，左踝关节及膝关节活动受限。（三）有感染的风险与骨折后局部组织损伤、皮肤完整性可能受损及手术（若行手术治疗）有关。患儿左侧小腿局部肿胀明显，皮肤张力高，存在皮肤破损的潜在风险，易引发感染。（四）潜在并发症：骨筋膜室综合征与骨折后局部出血、肿胀导致骨筋膜室内压力增高有关。患儿左侧小腿肿胀明显，皮肤张力高，若肿胀进一步加重，可能导致骨筋膜室综合征，影响肢体血液循环及功能。（五）焦虑（患儿及家长）与疾病的突发、疼痛、陌生的医院环境及对预后的担忧有关。患儿表现为哭闹、恐惧、不配合治疗护理；家长表现为紧张、焦虑，反复询问病情及治疗效果。（六）营养失调：低于机体需要量的风险与患儿因疼痛、焦虑导致食欲下降有关。患儿入院后哭闹不止，拒绝进食，可能影响营养摄入，不利于骨折愈合。（七）知识缺乏家长缺乏关于小儿胫腓骨骨折的护理知识、康复训练方法及预后相关知识。家长对骨折后的护理要点、如何观察病情变化、何时进行功能锻炼等知识不了解。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：密切观察患儿疼痛情况，采用合适的镇痛方法缓解疼痛，减少疼痛刺激。护理目标：入院24小时内，患儿疼痛VAS评分降至3分以下，哭闹明显减少，能配合简单的检查和护理操作。（二）针对肢体活动障碍护理计划：保持患肢正确的体位，协助进行适当的功能锻炼，预防肢体肌肉萎缩及关节僵硬。护理目标：住院期间，患肢保持正确体位，未出现肌肉萎缩及关节僵硬；骨折愈合后，左下肢活动功能逐渐恢复，3个月内可恢复正常行走。（三）针对有感染的风险护理计划：加强局部皮肤护理，保持伤口（若有）清洁干燥，密切观察有无感染迹象，合理使用抗生素（若有指征）。护理目标：住院期间，患儿未发生局部感染及全身感染征象，如体温正常，局部无红肿、热痛及脓性分泌物。（四）针对潜在并发症：骨筋膜室综合征护理计划：严密监测患肢血液循环、感觉、运动情况及肿胀程度，及时发现骨筋膜室综合征的早期征象，一旦出现及时报告医生处理。护理目标：住院期间，患儿未发生骨筋膜室综合征。（五）针对焦虑（患儿及家长）护理计划：为患儿及家长提供心理支持，营造舒适的住院环境，耐心解答其疑问，介绍疾病相关知识及治疗成功案例。护理目标：3天内，患儿情绪稳定，能配合治疗护理；家长焦虑情绪减轻，对疾病有一定了解，能积极配合医护人员。（六）针对营养失调：低于机体需要量的风险护理计划：评估患儿的营养状况，制定合理的饮食计划，鼓励患儿进食，必要时给予营养支持。护理目标：住院期间，患儿营养摄入充足，体重保持稳定，各项营养指标在正常范围内。（七）针对知识缺乏护理计划：采用通俗易懂的语言向家长讲解小儿胫腓骨骨折的护理知识、康复训练方法及预后情况，发放相关健康教育资料。护理目标：出院前，家长能掌握骨折护理的基本知识、康复训练方法及观察病情的要点。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理评估疼痛：入院后每2小时采用儿童面部表情疼痛量表评估患儿疼痛程度，并记录。非药物镇痛：创造安静、舒适的环境，减少外界刺激，避免患儿哭闹加重疼痛。轻轻抚摸患儿，与其进行交流、讲故事、玩玩具等，转移其注意力。抬高患肢15-30°，促进血液回流，减轻肿胀，缓解疼痛。药物镇痛：当患儿疼痛VAS评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察药物疗效及不良反应。入院后6小时，患儿疼痛VAS评分仍为5分，遵医嘱给予上述药物后，30分钟复查评分降至2分，患儿哭闹停止。（二）体位护理与功能锻炼体位护理：患儿入院后行手法复位+石膏外固定术，术后保持患肢中立位，抬高患肢15-30°，置于布朗氏架上，避免患肢受压、扭曲，防止骨折移位。定期检查石膏固定情况，观察石膏边缘有无压迫皮肤，确保石膏松紧适宜。功能锻炼：术后1-2天，指导患儿进行足趾的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每天3-4次，促进血液循环，减轻肿胀。术后3-7天，逐渐增加踝关节的被动屈伸活动，由家长协助进行，动作轻柔，避免引起疼痛，每次10分钟，每天2-3次。拆除石膏后，指导患儿进行膝关节、踝关节的主动活动及直腿抬高训练，逐渐增加活动强度和时间，防止肌肉萎缩和关节僵硬。（三）感染预防护理局部皮肤护理：保持左侧小腿皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭石膏周围皮肤，避免汗液、污垢积聚。观察石膏内皮肤有无瘙痒、红肿等情况，告知患儿及家长不可随意用物品搔抓石膏内皮肤。病情观察：密切监测体温变化，每4小时测体温一次，观察有无发热。观察石膏边缘及周围皮肤有无红肿、热痛及脓性分泌物。若出现异常，及时报告医生处理。用药护理：因患儿未行手术治疗，无使用抗生素指征，故未给予抗生素。（四）骨筋膜室综合征的预防与观察密切观察：每1-2小时观察患肢末端血液循环、感觉、运动情况，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间及患儿有无诉麻木、疼痛加剧等。肿胀评估：每日测量患肢肿胀部位的周径，并与健侧对比，记录肿胀变化情况。若发现患肢肿胀明显加重、皮肤温度降低、颜色苍白或发绀、足背动脉搏动减弱或消失、患儿诉麻木或剧烈疼痛等，立即报告医生。避免因素：告知家长不要随意移动石膏，避免石膏过紧，同时注意保暖，但避免过热导致血管扩张加重肿胀。（五）心理护理患儿心理护理：主动与患儿沟通交流，使用温和、亲切的语言，给予其安全感。允许家长陪伴患儿，让患儿熟悉的玩具、绘本等陪伴在身边，减轻其陌生感和恐惧感。在进行治疗护理操作前，向患儿解释操作的目的和过程，用鼓励的语言给予其勇气，操作时动作轻柔，减少疼痛刺激。家长心理护理：耐心倾听家长的诉说，理解其焦虑情绪，向其详细介绍患儿的病情、治疗方案及预后情况，解答其疑问。向家长介绍治疗成功的案例，增强其对治疗的信心。指导家长如何安抚患儿，参与到患儿的护理中，使其感受到自己的价值，减轻焦虑。（六）营养支持护理饮食指导：根据患儿的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。鼓励患儿进食高蛋白、高钙、高维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。进食促进：创造良好的进食环境，鼓励家长喂食，采用少量多餐的方式，避免强迫进食。对于患儿拒绝进食的情况，耐心劝导，必要时请营养师会诊，调整饮食方案。营养监测：定期监测患儿的体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况，及时调整营养支持方案。（七）健康教育疾病知识指导：向家长讲解小儿胫腓骨骨折的病因、临床表现、治疗方法及预后，使其了解疾病的发展过程。石膏护理指导：告知家长保持石膏清洁干燥，避免石膏受潮、受压、碰撞；观察石膏边缘皮肤情况，若出现皮肤发红、破损等，及时就医；不要随意拆卸石膏，如出现石膏松动或过紧，及时来院调整。康复训练指导：详细向家长示范并讲解功能锻炼的方法、时间和注意事项，指导家长协助患儿进行锻炼，告知其功能锻炼的重要性，避免因怕痛而不进行锻炼。病情观察指导：指导家长观察患儿患肢末端血液循环、感觉、运动情况及肿胀变化，如出现异常及时就医。出院指导：告知家长出院后注意休息，避免患儿过早负重行走；定期复查X线片，了解骨折愈合情况；遵医嘱拆除石膏及进行进一步的康复训练。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果入院后通过非药物和药物镇痛措施，患儿疼痛得到有效缓解。入院时VAS评分7分，入院6小时后降至2分，之后持续维持在2分以下，患儿哭闹明显减少，能配合各项检查和护理操作。（二）肢体功能恢复情况体位保持：住院期间，患儿患肢始终保持正确体位，石膏固定良好，未出现骨折移位。功能锻炼：患儿及家长能积极配合功能锻炼，术后1周，足趾主动屈伸活动灵活；术后2周，踝关节被动屈伸活动正常；拆除石膏（术后4周）后，膝关节、踝关节主动活动逐渐恢复，直腿抬高训练能完成5-10次/组。出院时评估：出院时（术后4周），左下肢无肌肉萎缩，关节无僵硬，左踝关节及膝关节活动度较前明显改善。（三）感染预防效果住院期间，患儿体温始终维持在正常范围（36.2-37.0℃），左侧小腿石膏周围皮肤清洁干燥，无红肿、热痛及脓性分泌物，未发生感染。（四）并发症预防效果住院期间，严密观察患肢情况，未出现骨筋膜室综合征的征象，患肢末端血液循环、感觉、运动良好，毛细血管充盈时间正常（1-2秒），足背动脉搏动清晰。（五）心理状态改善情况3天后，患儿情绪稳定，不再哭闹，能与医护人员及家长进行简单的交流，配合治疗护理操作。家长焦虑情绪明显减轻，能主动向医护人员咨询患儿病情，积极参与护理。（六）营养状况评估住院期间，通过合理的饮食指导和营养支持，患儿食欲逐渐恢复，能正常进食。出院时体重为19.2kg，较入院时略有增加；血红蛋白135g/L，血清白蛋白38g/L，均在正常范围内，营养状况良好。（七）知识掌握情况出院前，通过提问和操作演示的方式评估家长对相关知识的掌握情况。家长能正确描述骨折护理的要点、康复训练的方法及观察病情的要点，掌握率达90%以上。（八）骨折愈合情况术后2周复查X线片示：左侧胫腓骨骨折断端对位对线良好，可见少量骨痂生长。术后4周复查X线片示：骨折断端骨痂生长明显，骨折线模糊。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理方面，采用非药物与药物相结合的方法，能及时有效地缓解患儿疼痛，且根据患儿疼痛评分调整镇痛方案，体现了个体化护理的理念。功能锻炼指导详细具体，家长能较好地配合，使患儿肢体功能得到及时恢复，为骨折愈合后的康复奠定了良好基础。心理护理到位，通过对患儿和家长的心理干预，有效缓解了其焦虑情绪，提高了治疗护理的依从性。（二）存在的问题与不足在健康教育方面，虽然家长掌握了大部分知识，但在康复训练的细节方面，如活动强度的把握，部分家长仍存在疑问，说明健康教育的深度还需加强。对患儿营养状况的评估不够全面，仅监测了体重、血红蛋白和血清白蛋白等指标，未对其他营养素如钙、维生素D等进行监测，可能影响对患儿营养状况的全面了解。与患儿沟通的方式还可以更加多样化，目前主要通过讲故事、玩玩具等方式转移其注意力，可尝试引入更多适合儿童的沟通工具和方法，如动画、游戏等，提高沟通效果。（三）改进