小儿硬膜下血肿个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，1岁6个月，体重10kg，因“头部外伤后呕吐、嗜睡6小时”于2025年3月10日15:00入院。患儿家长诉6小时前患儿在家中爬行时不慎从50cm高的婴儿床坠落，头部右侧着地，当即出现哭闹不止，约30分钟后开始出现呕吐，为胃内容物，共呕吐4次，量约50-80ml/次，非喷射性。随后患儿精神逐渐萎靡，出现嗜睡状态，唤之能醒，但很快又入睡，家长遂紧急送至我院就诊。（二）入院时病情评估生命体征：体温37.1℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。神志状态：嗜睡，GCS评分13分（睁眼4分，语言3分，运动6分），对疼痛刺激有反应，哭声较弱。专科检查：右侧顶部可见一约3cm×4cm头皮血肿，局部皮肤肿胀，无破损及渗血。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。颈部无抵抗，四肢肌力、肌张力基本正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT（2025年3月10日14:00）：右侧额颞顶部硬膜下血肿，血肿量约15ml，中线结构向左侧偏移约0.3cm，右侧脑室受压变窄。血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞52%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.3g/L，均在正常范围。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，均正常。（三）既往史与家族史患儿既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家规定计划免疫接种。家族中无遗传性疾病及出血性疾病史。二、护理问题与诊断（一）意识障碍与硬膜下血肿导致脑组织受压、脑水肿有关。患儿入院时处于嗜睡状态，GCS评分13分，对周围环境反应迟钝。（二）潜在并发症：颅内压增高、脑疝硬膜下血肿可引起颅内压升高，若血肿量增加或脑水肿加重，可能导致脑疝发生。患儿已出现呕吐症状，提示可能存在颅内压增高。（三）有受伤的风险与患儿意识不清、可能出现躁动及体位不当有关。患儿年龄小，无法自主配合治疗和护理，容易发生坠床、碰撞等意外。（四）营养失调：低于机体需要量与患儿呕吐、进食减少有关。患儿入院前6小时内呕吐4次，进食量明显减少，可能导致营养摄入不足。（五）家长焦虑与患儿病情急、担心治疗效果及预后有关。家长因患儿突然受伤且出现嗜睡、呕吐等症状，表现出明显的紧张、担忧情绪。（六）知识缺乏家长缺乏关于小儿硬膜下血肿的护理知识、病情观察要点及康复指导等相关信息。三、护理计划与目标（一）针对意识障碍护理目标：密切观察患儿意识状态变化，及时发现病情进展，维持GCS评分稳定或改善，入院72小时内意识状态逐渐清醒。护理计划：每30分钟-1小时评估患儿意识状态及GCS评分一次；观察瞳孔大小、形态及对光反射变化，每2小时一次；监测生命体征，每小时一次；准确记录病情变化，发现异常及时报告医生。（二）针对潜在并发症：颅内压增高、脑疝护理目标：有效预防和及时发现颅内压增高及脑疝的早期征象，避免病情恶化。护理计划：保持患儿安静，避免躁动；抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流；严密观察呕吐的性质、量、次数及伴随症状；观察有无头痛（婴幼儿表现为哭闹不安、摇头、拍打头部等）、前囟饱满、肌张力增高等颅内压增高表现；备好甘露醇等降颅压药物及急救物品。（三）针对有受伤的风险护理目标：住院期间患儿不发生坠床、碰撞等意外伤害。护理计划：床栏拉起并固定，床旁放置软垫；必要时使用约束带，约束带松紧适宜，避免损伤皮肤；护理操作时动作轻柔，避免患儿躁动时受伤；专人守护，尤其是在患儿躁动时。（四）针对营养失调：低于机体需要量护理目标：患儿呕吐停止后，24小时内恢复正常进食，保证每日热量及液体摄入充足，体重维持稳定。护理计划：暂禁食，待呕吐停止后逐渐恢复进食，先给予少量温开水，无呕吐后再给予流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食；记录进食量及呕吐量；监测体重变化，每日一次。（五）针对家长焦虑护理目标：48小时内家长焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。护理计划：主动与家长沟通，耐心解释病情、治疗方案及预后情况；倾听家长的担忧，给予心理支持；及时向家长反馈患儿病情变化；指导家长参与简单的护理操作，增强其信心。（六）针对知识缺乏护理目标：出院前家长能掌握小儿硬膜下血肿的基本护理知识、病情观察要点及康复训练方法。护理计划：制定个性化的健康宣教计划，采用通俗易懂的语言进行讲解；发放健康教育手册；通过提问、示范等方式评估家长掌握情况，及时补充讲解。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测自患儿入院后，每30分钟评估GCS评分一次，入院时GCS评分13分，16:00时GCS评分仍为13分，18:00时GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分），患儿意识状态稍有改善。22:00时GCS评分14分，次日8:00时GCS评分15分，患儿意识清醒。每2小时观察瞳孔变化，双侧瞳孔始终等大等圆，直径2.5-3mm，对光反射灵敏，未出现瞳孔异常改变。每小时监测生命体征，体温维持在36.8-37.2℃，脉搏110-130次/分，呼吸25-30次/分，血压80-90/50-60mmHg，血氧饱和度97%-99%，生命体征基本平稳。密切观察呕吐情况，入院后至18:00患儿未再呕吐，遵医嘱于18:30开始试喂温开水5ml，无呕吐，20:00喂母乳30ml，仍无呕吐。（二）预防颅内压增高的护理保持病室安静，光线柔和，减少探视人员，避免患儿哭闹。各项护理操作集中进行，动作轻柔，避免频繁搬动患儿。抬高床头15°-30°，保持患儿头部中立位，避免头部过屈、过伸或侧转，以利于颅内静脉回流。观察患儿有无颅内压增高表现，患儿未出现哭闹不安、摇头、拍打头部等头痛表现，前囟未出现饱满，肌张力正常。遵医嘱静脉补液，控制输液速度，避免速度过快加重脑水肿，输液速度维持在10-15滴/分。备好20%甘露醇注射液、呋塞米注射液等急救药品及吸引器、气管插管等急救物品。（三）安全护理病床两侧床栏拉起并固定，床旁两侧及床尾放置软垫，防止患儿碰撞受伤。患儿意识清醒后稍有躁动，遵医嘱未使用约束带，安排专人守护，密切观察患儿动向，防止坠床。进行各项操作时，如静脉穿刺、测量体温等，由两名护士配合，一人固定患儿肢体，一人操作，避免患儿躁动时受伤。保持病室环境安全，地面保持干燥，无障碍物，避免患儿滑倒或绊倒。（四）营养支持护理入院后遵医嘱暂禁食，期间密切观察患儿有无脱水表现，如口唇黏膜是否干燥、尿量是否减少等，患儿口唇黏膜湿润，尿量正常。患儿停止呕吐后，逐渐恢复进食。18:30试喂温开水5ml，无呕吐；20:00喂母乳30ml，无呕吐；22:00喂母乳50ml，无呕吐；次日6:00喂母乳60ml，无呕吐。指导家长母乳喂养的方法，按需喂养，每次喂养量逐渐增加，避免一次喂养过多引起呕吐。喂养后将患儿头偏向一侧，轻拍背部，防止呕吐物误吸。每日监测患儿体重，入院时体重10kg，次日体重10kg，体重无明显变化。记录每日进食量，保证每日热量摄入充足。（五）家长心理护理入院时与家长进行沟通，详细了解家长的担忧和顾虑，家长主要担心患儿病情是否会加重、是否会留下后遗症。耐心向家长解释患儿的病情、目前的治疗方案及预后情况，告知硬膜下血肿经过及时治疗大部分预后良好，减轻家长的焦虑情绪。定时向家长反馈患儿的病情变化，如意识状态、进食情况、生命体征等，让家长及时了解患儿的恢复情况，增强其信心。鼓励家长参与患儿的护理，如协助喂养、更换尿布等，指导家长正确的护理方法，让家长感受到自己在患儿治疗过程中的作用，减轻无助感。对家长的疑问耐心解答，用通俗易懂的语言解释医学术语，避免使用专业术语过多引起家长困惑。（六）健康教育向家长讲解小儿硬膜下血肿的病因、临床表现、治疗方法及可能出现的并发症，让家长对疾病有基本的认识。指导家长观察患儿病情变化的要点，如注意患儿意识状态、精神状态、进食情况、呕吐情况等，如有异常及时告知医护人员。告知家长患儿的饮食注意事项，如恢复进食后应循序渐进，避免一次进食过多，母乳喂养的母亲应注意饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。讲解患儿出院后的护理要点，如保证患儿充足的休息，避免剧烈活动；注意保护患儿头部，避免再次受伤；定期复查头颅CT等。发放健康教育手册，手册内容包括疾病相关知识、护理要点、康复训练方法等，方便家长随时查阅。（七）用药护理患儿入院后遵医嘱给予维生素K₁注射液5mg肌肉注射，预防出血；静脉滴注头孢唑林钠注射液0.5g（加入5%葡萄糖注射液50ml中）预防感染，每日2次。用药前严格核对医嘱，检查药物名称、剂量、浓度、有效期等，确保用药安全。肌肉注射维生素K₁时，选择臀大肌外上象限，进针深度约1.5cm，推药缓慢，注射后按压针眼5分钟，防止出血。静脉滴注头孢唑林钠时，观察患儿有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，患儿未出现过敏反应。控制输液速度，滴速为10-15滴/分，避免速度过快引起不良反应。准确记录用药时间、剂量及患儿反应，如有异常及时报告医生。五、效果评价与数据分析（一）意识障碍改善情况患儿入院时GCS评分13分，处于嗜睡状态；入院后6小时（21:00）GCS评分14分，意识状态稍有改善；入院后17小时（次日8:00）GCS评分15分，意识清醒，达到预期护理目标。（二）并发症预防效果住院期间，患儿未出现颅内压增高、脑疝等并发症。生命体征始终保持平稳，体温波动在36.8-37.2℃，脉搏110-130次/分，呼吸25-30次/分，血压80-90/50-60mmHg，各项指标均在正常范围内。（三）安全目标达成情况住院期间，患儿未发生坠床、碰撞等意外伤害，安全目标达成。（四）营养状况改善情况患儿入院后6小时停止呕吐，开始逐渐恢复进食，24小时内恢复正常进食量。入院时体重10kg，住院3天期间体重维持在10-10.1kg，体重稳定，营养摄入充足，达到营养支持护理目标。（五）家长焦虑缓解情况通过与家长沟通、反馈病情、指导护理等措施，48小时后家长焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理，主动向医护人员询问患儿情况，对治疗充满信心。（六）家长知识掌握情况出院前通过提问、示范等方式评估家长对小儿硬膜下血肿护理知识的掌握情况，家长能正确描述病情观察要点、饮食注意事项及出院后的护理要点，知识掌握良好，达到健康教育目标。（七）影像学检查结果住院第3天（2025年3月13日）复查头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜下血肿较前减少，量约8ml，中线结构基本居中，右侧脑室受压较前减轻，提示病情逐渐好转。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点病情观察及时准确，能密切监测患儿意识状态、瞳孔变化、生命体征及呕吐情况，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。安全护理措施到位，通过拉起床栏、放置软垫、专人守护等措施，有效防止了患儿意外伤害的发生。营养支持护理循序渐进，根据患儿病情恢复情况逐渐调整饮食，保证了患儿的营养摄入，促进了患儿的康复。家长心理护理和健康教育效果良好，通过有效的沟通和指导，减轻了家长的焦虑情绪，提高了家长对疾病护理知识的掌握程度，为患儿出院后的康复奠定了基础。（二）存在的问题与不足病情观察的记录不够详细，虽然能及时观察病情变化，但在记录时对一些细节描述不够准确，如患儿意识状态的细微变化、瞳孔对光反射的具体程度等。与家长的沟通技巧有待提高，在向家长解释病情时，虽然使用了通俗易懂的语言，但有时未能充分考虑家长的理解能力，沟通效果不够理想。对患儿的康复训练指导不够具体，出院时虽然告知了家长康复训练的重要性，但未制定详细的个性化康复训练计划，家长在执行时可能存在困难。（三）改进措施加强病情观察记录的培训，提高护理人员对病情观察细节的重视程度，规范记录内容和格式，确保记录准确、详细、完整。定期组织护理人员进行病情观察记录的学习和讨论，分享经验，共同提高。加强沟通技巧培训，学习如何根据不同家长的理解能力和沟通需求，采用合适的沟通方式和语言进行交流。