见证取样送检委托书

见证取样送检委托书湘质监统编

施200231

工程名称：湖南省西水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程CI标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

粗（骨料）试验项目原材料常规检测等

（试件）名称：

规格型号1-3cm

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月2日

生产厂名本地砂石场

供应商名

样品编号

表部位（层次、轴线）本标税结构工程

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月曰

1.本委托书一式三份、施工、检测存一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加市见证人单位章:

4.£见证取样、封样、送检方法耍求》见反面附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施200231

工程名称：湖南省西水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程CI标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

细（骨料）试验项目原材料常规检测等

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月2日

生产厂名本地砂石场

供应商名

样品编号

表部位（层次、轴线）本标税结构及砌体工程

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测存一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加希见证人单位章:

4.£见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程Cl标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

水泥试脸项目原材料常规检测等

（试件）名称：

规格型号P.C

出厂批（炉、编）号CI-366

进场批量（吨、个、件）40吨

有无出厂质量证明书有

出厂质量等级32.5R

出厂口期或成型口期2016年9月20日

生产厂名湘西自治州成美建材有限公司

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）本标位结构及砌体工程

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托U及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加倍见证人单位章:

4.£见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品钢筋试脸项目屈服强度、拉伸强度、伸长

（试件）名称;率、弯曲

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月20日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

立（层次、轴线）本工程钢筋验结构工程

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加芾见证人单位章:

4.£见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省西水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20能试险项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出1批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月22日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

确位（层次、轴缈东干渠K0+399-K0+499段碎防渗

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月曰

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加荒见证人单位章:

4.£见证取样'封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

（试件）名称：C30碎试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有尢出1质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月22日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干■渠K0+399-K0+499段碎盖板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.木委托书一式三份、施工、检测备一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加龙见证人单位章:

4.G见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省人宇水电建设工程有限公司年月日

产品

（试件）名称：C2。碎试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批S（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出1H期或成型H期2016年9月23Id

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代S部位（层次、轴缈东干渠K0+499-K0+599段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月曰

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加孟见证人单位章:

4.£见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录%

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂FI期或成型R期2016年9月25R

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

弋表阚立（层次、车峨）东干渠K0+499-K0+599段碎侧墙

样品重量

样品单件数一组义3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明；

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加盖见证人单位章:

4.g见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施200231

工程名称：湖南省西水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品M

（试件）名称：C30碎试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月25日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

彳滕部位（层次、轴线）东干渠K0+499-K0+599段睑盖板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月曰

注：L本委托书一式三份、施工、检测芥一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加森见证人单位章:

-1.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程CI标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

（试件）名称：C20碎试脸项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂口期或成型口期2016年9月25日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

彳法部位（层次、轴筏）东干渠KO+699-K0+699段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加莅见证人单位章:

4.£见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批ft（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月28日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

彳钺部立（层次、辘①东干渠K0+599-K0+699段碎侧墙

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测备一份；2.施工单位应将木委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加密见证人单位章:

4.£见证取样、拊样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C30碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进硼ts（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月28日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

彳四位（层次、碱）东干渠K0+599-K0+699段碎盖板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明:

监理（建设）单位（章）

年月日

注：I.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托H及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加需见证人单位章:

4.看见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省西水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂.批（炉、编）号

1g批后（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月28日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

弋表阚立（层次、辘戈）东干渠K0+699-K0+853段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明:

监理（建设）单位（章）

年月日

注：I.本委托书■■式三份、施工、检测备•份；2.施工单位应将本委托书及其检测试脸报告一并归档：3.见证人签名处应加击见证人单位章:

4.G见证取样、拊样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）；湖南省大宁水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称:

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂口期或成型口期2016年10月1口

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干渠K0+699-K0+853段碎侧墙

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：I.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托及共检测试哙报告一并归档；3.见证人笈名处应加击见证人单位章;

4.£见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录%

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月曰

产品

C30碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批1（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月1日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

彳弋表部｛立（层次、轴线）东干渠K0+699-K0+853段碎盖板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各•份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加击见证人单位章:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程CI标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C30碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批ft（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月1日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代押做（层次、辘戈）东干渠K0+853-K0+900段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明;

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加莅见证人单位章:

4.6见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场枇量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月4日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干渠K0+853-K0+900段碎侧墙

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明:

监理（建设）单位（章）

年月曰

丫主：1.木委托书一式三份、施工、检测备一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加击见证人单位章:

4.£见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施200231

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省人宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批ft（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月4日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

翱立（层次、辘戈）东干渠K0+900-K1+000段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：I本委托书一式三份、旅工、粉漱各一份：2的工单位应将本委托书及其检洌试验报告一并归档：3见证人签名处应加盖见证人单位吊•:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录%

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月曰

产品小

（试件）名称：C2°磴试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批1（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月6日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

彳铉韶立（层次、峨）东干渠K5+892-K6+000段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：I.本委托书•式三份、施工、检测备一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试脸报告一并归档：3.见证人签名处应加齿见证人单位章:

4.£见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湖质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程CI标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月9日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

西干渠K10+610-K10+700段

副立（层次、娥）

碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月曰

注：I.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加短见证人单位章:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书

湘质监统编

施200231

工程名称：湖南省西水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试脸项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批最（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月10日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

彳裱副立（层次、献）东干渠K0+900-K1+000段碎侧墙

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

7主：1.本委托书一式三份、施工、检测存一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加盖见证人单位章:

4.6见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区201