监理综合表单统计

附录A

AttachmentA

（规范性附录）

（RegulatoryAttachment）

承包单位用表

FormsforConstructionContractor

A.1表SH/T3903-A.广A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称:

——SH/T3903-A.I工程动工/复工报审表

——SH/T3903-A.2施工组织设计（方案）报审表

——SH/T3903-A.3包单位资格报审表

——SH/T3903-A.4报验中请表

——SH/T3903-A.5工程款支付申请表

——SH/T3903-A.6监理工程师告知答复单

——SH/T3903-A.7工程临时延期申请表

——SH/T3903-A.8费用索赔申请表

——SH/T3903-A.9工程材料/构配件/设备报审表

——SH/T3903-A.10工程竣工报验单

——SH/T3903-A.il施工进度计划报审表

——SH/T3903-A.12工程质量事故处理方案报审表

SH/T3903—A.I3重要施工设备进场报审表

——SH/T3903-A.14单机试车申请表

A.2表SH/T3903—A.15%.16给出了勘察/设计阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称:

3903-A.15勘察/设计费用支付报审表

3903-A.16勘察/设计进度调整报审表

工程动工/复工报审表工程名称WorksTitle：

SH/T3903-A.1WorksComniencement/ResumptionApproval

Request

编号ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

我单位承担的工程，己完毕了如下各项工作，具有了□动工/□复工条件，特此申请

施工，请核查并签发□动工/□复工指令。

Wehavefulfilledthefollowingactivitiesfortheworkcontractedbyus,the||works

commencenient/Qworksresumptionconditionsareavailable,thereforetheconstructionisappliedhereby,

pleasereviewandissue||worksconnncncemcnt/|Iworksresumptionorders.

附Attached：

1动工汇报commencementReport；

2证明文献Supportingdocuments(>

项目经理

ProjectManage

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

审查意见ReviewComments：

总监理工程师

ChiefSupervisionEngineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

施工组织设计（方案）报审表工程名称WorksTitle：

SH/T3903-A.2ConstructionOrganizationDesignApproval

Request

编号ItemNo：

致（监理单位）

To（CS/CMC）

我方已根据施工承包办议的有关规定完毕了工程施工组织设计（方案）的编制，并经

我单位技术负责人审查同意，请予以审查。

Accordingtotherelatedregulationsoftheconstructionccntract,wehavecompletedthepreparationof

theconstructionorganizationdesign,andithasbeenreviewedandapprovedbythetechnical

responsiblepeopleofourcompany,pleasereviewit.

附Attached：

□施工组织设计/‘□施工方案。

^ConstructionOrganizationDesign/[^ConstructionPlan。

项目经理

ProjectManager

承包单位（章）日期

Contractor（Chop）Date

t?业监理工程师审查意见Reviewcommentsfromdisciplinesupervisionengineer：

专业监理工程师

DisciplineSupervisionEngineer

日期

总监理工程师审核意见Reviewcommentsfromchiefsupervisionengineer：

总监理工程师

ChiefSupervisionEngineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称WorksTitle：

分包单位资格报审表

SH/T3903-A.3

SubcontractorQualificationApprovalRequest

编号IlemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

经考察，我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，

可以保证本工程项目按1办议的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包协议的所有贡任。请予以审查

和同意。

Afterinvestigation,wethinktheproposed(subcontractor)hasthequalificationand

capabilityforcontractingthefollowingworks,andcanassure〔hatthisworkswillbeconstructedasperthe

contractregulations.Aftersubcontractingthisworks,wcstillholdthewholeresponsibilitiesofdielumpsum

contractor.Pleasereviewandapproveit.

附Attached：

1分包单位资质材料SubcontractorQualificationDocuments；

2分包单位业绩材料SubcontractorPerformanceDocumentso

分包工程名称(部位)拟分包工程协议额分包工程占所芍工程

工程数量

SubcontractedworksContractpriceofproposedPercenlageofsubcontractedworks

WorksQuantity

(Location)subcontractedworks

合计Totals

项目经理

Projectmanager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

专业监理工程师审查意见Reviewcommentsfromdisciplinesupervisionengineer：

专业监理工程师

DisciplineSupervisionEngineer

日期

Date

总监理工程师审核意见Reviewcommentsfromchiefsupervisionengineer：

总监理工程师

ChiefSupervisionEngineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称WorksTitle：

报验申请表

SH/T3903-A.4

InspectionRequest

编号ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

我单位已完毕了工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

Wehavecompletedtheworks,aftertheselfinspection,theworksisonspec,nowwe

submittheinspectionrequestforthisworks,pleaseinspectandaccept.

附Attached：

项目经理

ProjectManager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

审杳意见Reviewcomments：

总/专业监理工程师

ChieiVdisciplinesupenisionengineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称WorksTitle：

工程款支付申请表

SH/T3903-A.5

WorksPaymentRequest

编号ItemNo：

致（监理单位）

To（CS/CMC）

我方已完毕了工作，按施工承包协议的规定，建设单位应在年月日

前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程付款申请表，请

予以审查并开具工程款支付证书。

WehavecompletedtheWorks,accordingtothecontractregulations,theownershould

makethepaymentoftotalof(amountinwords),(say)forthisworksbefore

.NowwesubmittheWorksPayment

Request,pleasereviewandissuetheworkspaymentcertificate.

附件Attached：

I工程量清单QuantityLisi；

2计算措施CalculationMethods。

项目经理

ProjectManager

承包单位（章）日期

Contractor（Chop）Date

工程名称WorksTitle：

监理工程师告知答复单

SH/T3903-A.6

CorrespondencetoSupervisionEngineerNotice

编号ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

我方接到编号为的监理工程师告知后，已按规定完毕了工作，现报上，请

予以复查。

Afterwereceivedthesupervisionengineernoticeof,wehavecompletedthe

jobs,nowwesubmitit,pleaserecheck.

详细内容Detailedcontents：

项目经理

Projectmanager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

复查意见Recheckcomments：

总/专业监理工程师

Chicf/disciplincsupervisionengineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称WorksTide：

工程临时延期申请表

SH/T3903-A.7

WorksTemporaryDelayRequest

ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

根据承包协议条款条的规定，山于原因，我方申请工程延期，清予以同意。

Accordingtoclausesoftheconstructioncontractclauses,duetothereasons,werequest

theworksdelay,pleaseapproveit.

协议交工「I期ContractAsBuildDate：

申请延长交工口期DelayedAsBuildDate：

附件Attached：

I工程延期日勺根据及工期计算Worksdelaybasisandworkingperiodcalculation：

2证明材料Supportingdocumentso

项目经理

Projectmanager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

工程名称WorksTitle：

费用索赔申请表

SH/T3903-A.8

CostClaimRequest

编号ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

根据承包1办议条款条的规定，山于的原因，我方规定索赔金额(人写)

,请予以同意。

Accordingtoclausesoftheconstructioncontract,duetothereasons,we

requestthecostclaimof(amountinwords)，pleaseapproveit.

索赔的详细理由及通过Detailedcauseandcourseoftheclaim：

索赔金额的计算Calculationofclaimedamount：

附Attached：

证明材料Supportingdocuments

项H经理

Projectmanager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

工程名称：

工程材料/构配件/设备报审表WorksTitle

SH/T3903-A.9

WorksMaterials/Components/Equipmcnt

InspectionRequest编号ItemNo；

致(监理单位)

To(CS/CMC)

我方于年月日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下(见附件)。现将质

量证明文献及自检成果报上，拟用于下述部位：，请予以审核。

WehavemobilizedthefollowingIlmaterials/r-lcomponents/r-lequipmentfortheworkson

itsquantityislistedbelow(seetheattachments).Now,wesubmitthequalitydocumentsandourself

inspectionresults,Theproposedlocationsforuseasfollows：,Pleasereviewit.

附件Attached：

1数量清单QuantityList：

2质量证明文献QualityDocuments；

3自检成果SelfInspectionResuhs<)

项目经理

Projectmanager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

审查意见Reviewcomments：

经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/二|不符合设计文献和规范的规定，□准许

/□不准许进场，□同意/□不一样意使用于确定部位。

Aftertheinspection,theabove|Imaterials/||components/|lequipinent,||mee(/||donotmeetthe

requirementsofthedesigndocumentsandspecifications.IIsitemobilizationisallowed/lIsitemobilization

isnotallowed,||usefor(heproposedlocationsisallowed/||notallowed.

总/专业监理工程师

Chief7disciplinesupervisionengineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称WorksTitle：

工程竣工报验单

SH/T3903-A.10

WorksCompletionInspectionRequest

编号ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

我方已按协议规定完毕了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

Wehavecompletedtheworksaccordingtotherequirementsofthecontract»aftertheself

check,itisonspec,pleaseinspectandaccept.

附Attached：

项目经理

Projectmanager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

审查意见Reviewcomments：

经初步验收，该工程：

afterthepreliminaryinspectionandacceptance,thisworks:

1□符合/□不符合我国现行法律、法规规定；

1-1meet/1-1notmeettherequirementsofthecurrentstatelawsandregulations.

2□符合/□不符合我国现行工程建设原则；

|~|meet/1—|notmeettherequirementsofthecurrentnationalstandards.

3□符合/□不符合设L文献规定；

r-lmcct/lInotmeettherequirementsofthedesigndocuments.

4□符合/□不符合施工协议规定。

r-|Meet/r-lnotmeettherequirementsoftheconstructioncontract.

综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以;□不可以组织正式验收。

Basedontheabovepoints,thepreliminaryinspectionandacceptanceof(hisworksisr-lonspec/r-loff

spec,formalinspectionandacceptance1leanbe/|leannotbeorganized.

总监理工程师

Chiefsupervisionengineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称WorksTitle：

施工进度计划报审表

SH/T3903-A.11

ConstructionScheduleApprovalRequest

编号ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

我方己根据承包办议的I有关规定编制完毕了年月日至年月

日科

Wehavecompletedthepreparationsofthefollowingschedulesfromto

accordingtotherelatedregulationsoftheconstructioncontract：

1□工程施工总进度计划ProjectConstructionOverallSchedule；

2□工程施工月进度计划ProjectConstructionMonthlySchedule；

3□工程施工周进度计划ProjectConstructionWeeklySchedule：

4□计划scheduleo

并经我单位技术负责人审查同意，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织

施

Ithasbeenreviewedandapprovedbyourtechnicalresponsiblepeople.Nowwesubmitittoyou,please

review.Wcwillorganizetheconstructionbystrictlyfollowingtheapprovedschedule.

附Attached：

图表、阐明书共页。

Drawingsandcharts,instructionbooks,totallyinpages.

项目经理

Projectmanager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

审查意见Reviewcomments：

□同意此进度计划。

□Approvedthisschedule.

□不一样意此进度计划，请按如下规定修改再报：

1lNo(approvedthisschedule,pleasemodifyi(accordingtothefollowingrequirements,andresubmitit：

专业监理工程师

Disciplinesupervisionengineer

日期

Date

审核意见Reviewcomments：

总监理工程师

Chiefsupervisionengineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称：

工程质量事故处理方案报审表WorksTide

SH/T3903-A.12

WorksQualityIncidentSolutionApproval

Request编号ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

年月E在(工程部位)发生工程质量事故，

已于月日发出工程质量事故汇报(编号：)，经我方组织对该质量事故进行详细调

查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。

On,at(workslocation),therewasworksqualtityincident,the

worksqualityincidentreport(itemNo)hasbeenissuedon,afterweinvestigated,

analyzedandstudiedit,nowwesubmitthedetailsandsolutiontayou,pleasereview.

附Attached：

事故详情及处理方案

IncidentDetailsandSolutiono

项目经理

Projectmanager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

审核意见Reviewcomments：

□同意此事故处理方案。

Approvedthesolutionforthisincident.

□不一样意此事故处理方案，修改后再报。

□Notapprovedthesolutionforthisincident,pleasemodifyitandresubmit.

□按如下意见修改后执行：

IIlbimplementitaftermodifiedasperthefollowingcomments.

总监理工程师

Chiefsupen'isionengineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称：

重要施工设备进场报审表WorksTitle

SH/T3903-A.13

MajorConstructionEquipmentMobilization

ApprovalRequest编号ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

我方承担的工程，按I办议规定的重要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经

自检合格，请查验。

Wecontractedtheworks,wearegoingtomobilizethemajorconstructionequipmentand

toolsaswellastheinspectionequipmentandtoolsspecifiedbythecontract,aftertheselfinspection,theyare

onspec,pleaseinspect.

附Attached：

项目经理

Projectmanager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

审查意见Reviewcomments：

经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，□符合/□不符合施工组织设计文献和有关规定，

□准许/□不准许进场。

Accordingtoourinspection,theaboveequipment,toolsandtheinspectionequipmentandtools||meet/

I|donotmeettherequirementsoftheconstructionorganizationdesigndocumentsandotherrules,IIsite

mobilizationallowed/|Isitemobilizationnotallowed.

不准许进场原因如下：

Thereasonsfornotallowingsitemobilizationarclistedbelow：

总/专业监理工程师

ChiefVdisciplinesupervisionengineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称WorksTitle：

单机试车申请表

SH/T3903-A.14

Pre-commissioningRequest

编号ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

我方已按协议规定完毕了试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。

Wehavecompletedthecommissionigpreparationsaccordingtothecontractrequiremetns,

aftertheselfcheck,thepreparationsareonspec,pleasecheckandapprovethePre-commissioningtest.

附Attached：

项目经理

Projectmanager

承包单位(章)日期

Contractor(Chop)Date

审核意见Reviewcomments：

总/专业监理工程师

ChieiVdisciplinesupervisionengineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称WorksTitle：

勘察/设计费用支付报审表

SH/T3903-A.15

Geotech/DesignPaymentApprovalRequest

编号ItemNo：

致（监理单位）

To（CS/CMC）

根据委托设计协议第条款，我单位已于年月日交付设计

文献，建设单位应支付该项□勘察/□设计费共（大写）（小写：），请予以审核。

AccordingtoclausesoftheEntrustedDesignContract,wehavesubmittedthe

designdocumentson,Ownershouldmakethepaymentof（amountinwords）

（say：）for|Igcotech/^design,pleasereview.

附Attached：

项目经理

Projectmanager

勘察/设计单位（章）日期

Geotech/DesignUnit（Chop）Date

审核意见Reviewcomments：

经审核同意按协议第条款支付□勘察/□设计费共（大写）（小写:

）。

Afterreviewed,thetotalpaymentof（amountinwords）（say：）for□geolech

/|Idesignfeesareapprovedtobemadeasperclause

ofthecontract.

总监理工程师

Chiefsupervisionengineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称：

勘察/设计进度调整报审表WorksTitle

SH/T3903-A.16

Geotech/DesignScheduleChangeApproval

Request编号ItemNo：

致(监理单位)

To(CS/CMC)

我单位承担的工程的□勘察/□基础工程设计/□详细工程设计原定完

毕，现拟调整到完毕，请予以审批。

I|Geotech/1|BED/||DEDoftheworkscontractedbyuswasscheduledtobe

completedon,Nowisrescheduledtocompletedon.Pleasereviewandapproveit.

调整原因Changereasons：

计划工程师

Planningengineer

项目经理

Projectrr.anager

勘察/设计单位(章)日期

Geotech/DesignUnit(Chop)Date

审查意见Reviewcomments：

□同意调整。

I|Changeapproved.

□不一样意调整.

IIChangcnotapproved.

□根据下列规定调整：

I|Tobechangedasperthefollowingrequirements：

总监理工程师

Chiefsupervisionengineer

项目监理机构日期

CS/CMCDate

附录B

AttachmentB

(规范性附录)

(ReguIatoryAttachment)

监理单位用表

FormsforCS/CMC

B.1表SH/T3903—B.1-B.8给出了段监理单位用表格式，表号与名称:

SH/T3903-B.1监理工程师告知单；

SH/T3903-B.2工程暂停令；

SH/T3903-B.3工程款支付证书；

SH/T3903-B.4工程临时延期审批表

SH/T3903-B.5工程最终延期审批表

SH/T3903-B.6费用索赔审批表；

SHb3903-B.7监理备忘录；

SH/T3903-B.8监理日志。

B.2表SH/T3903一〜B.9.6给出了段监理月报用表格式，编号与名称

SH/T3903-B.9.1监理月报封面;

SH/T3903-B.9.2月工程状况概要;

SH/T3903一B.9.3月工程质量控制状况评析;

SH/T3903-B.9.4月工程进度控制状况评析;

SH/T3903-B.9.5月HSE管理状况评析；

SH/T3903-B.9.6月工程费用控制状况评析。

工程名称WorksTitle：

监理工程师告知单

SH/T3903-B.1

SupervisionEngineerNotice

编号ItemNo：

致(承包单位)

To(Contractor)

事由Subject：

内容Contents：

总/专业监理工程师

Chief/disciplinesupervisionengineer

项FI监理机构日期

CS/CMCDate

工程名称WorksTitle：

工程暂停令

SH/T3903-B.2

WorksSuspensionOrder

编号ItemNo：

致(承包单位)