监理、施工统一用表

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

工程开工令

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）101

致第______合同段项目经理部：

业主已于幺二年—月—日发出中标通知书,并己签订了施工承包合同。现根据合同

通用条款（41.1）条和投标书附录的规定，正式向贵部发出工程开工令，请在接到本开工

令的7天内正式开工。

总监理工程师（签字、公章）：年月日

浙合同工期自20年月日至20年月日止,共—日历天。

江

省

交

通

运

输

厅

工

施

程

工

质

量

准

监

备

督

局

阶

监

段

制

主

要

技

术

工

作

提

示

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

项目开工申请报告

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）102

申请开工日期计划完工日期共计划日历天天

合同规定工期自年月日至年月日止天

施工单位主要施工准备工作情况申报说明监理检查意见

主要施工管理人员到

位括况（含合同窥兔人

员替换情况）

主要施工机具设备到

场情况

主要材料采购意向及

进场情况

质量、安全、环保保证

浙体系建立情况（含相关

江人员证书）

省施工驻地及临时工程

交

（含借地）设备情况

通

运工地试验室建立及临

输时资质报批情况

厅基准点、线、地面线复

工测情况

程

质其他有关情况说明

量

监

附

督1、以上自检情况的有关资料共_份。3、施工安全生产风险评估报告（如有）

局件2、合同段工程实施性施工组织设计方案。4、其他：

监

制技术负责人：项目经理（签字、公章）：年月日

交

安

道m

合试测隧路机绿总

安

全

路

监

理同验fi道面电化监

单

位

审

批

意

见

签字

日期

注：合同段工程只有当本表内容审接符合合同或有关要求时，才可进匕行“分项工程”的开工U批。

可根据项目实际情况确定相关专业监理工程师审批。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

分项开工申请报告

施工单伍合同孕

监理单位：编号：浙珞（GL）103

上一步中间交工证书编号（如果有）：

项目名称：建议开工日期年月日

地点或桩号：计划完工日期年月日

现场负责人施工员质检员

施

工

准

备

情

况

说

明

项目经理（签字、公章）：年月日

序号名称说明

1标准试验审批表

浙

江2工艺试验审批表

省

交3到场材料审批表

通

运4到场设备审批表

输附

厅5施工进度计划、工艺流程图

工

程6质量控制方法和手段

质

量7重要工程施工技术措施

监

督件8安全技术措施、特种设备检测报告、特种作业人员证件

局

监9危险性较大项FI安全专项施工方案审查记录（AQ-SG303）如有

制

10施工安全专项风险评估报告如有

11环境保护措施

12环保、安全、质量技术交底材料

监

理

单

位各相关专业监理工程师：年月日

审

核

意

见

总监理工程师（签字、公章）：年月日

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

施工技术（工艺试验）方案审批单

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）104

致监埋_L程师：

现报上______________________工程的____________________施工技术（工艺试验）

方案，请予审核和批准。

附件：施工技术（工艺试验）方窠详细说明和医表。

专家论证会议纪要（如有）。

技术负责人（签字、公章）：年月日

专是否需要

家专家论证意见专家论证意见的落实情况

专家论证

论

浙

证

江

情

省

况

交

描

通

述

运

输

厅

工相关各专业监理工程师审查意见：

程

质

量

监

督

局专业监理工程师：年月日

监

制总监理工程师审批（核）意见：

总监理工程师（签字、公章）：年月日

建设单位审批意见：

业主代表（签字、公章）：年月日

注：1、特殊技术、工艺方案要总监理工程师及建设单位批准，一般方案由总监理工程师批准：

2、技术、工艺方案批准前是否要专家论证，由建设单位决定；

3、本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各存一份。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

分项工程检验申请和中间交验审批表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）105

致监理工程师：

下列分项工程（或单个构件）经审核同意，将于______年_月一日开工，请予派员

全过程旁站和检验。

项目经理或技术负责人（签字、公章）：年月日

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检查内容（或主要工序）

浙

江要求监理员首次到达现场时间

?|交检验人员递交日期时间和签字

通

运现场监理员收件日期时间和签字

输质量证明资料

厅

工现场名称或代号有无

程监理

质开工报告

量员

中

监签字：年月日

督间

局交

胫

制验

相关

签

专业

认

监理

工程

师

签字：年月日

项目经理部签收：

总监理

工程师

意见

签字、公章：年月R签收入：年月日

注：“相关专业监理工程师”栏应由各相关专业监理工程师进行会签。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

中间交工证书

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）106

工程名称工程部位里程桩号

致监理工程师：

本工程项目下列单位（或分部）工程已完成，提请检验，以便进行下一道的_______

作业。

工作内容：

浙

江项目经理（签字、公章）：年月日

省

交监理单位收件人（签字）：年月日

通

运

输

厅

工

程

质各相关专业监理工程师：年月日

量

•

监

监

督

理

局

单

监

位

制

验总监理工程师（签字、公章）：年月日

收本单位（或分部）连已验收，可进行下道：______作业质量验单编号

意

见

总监理工程师（签字、公章）：年月日

施工单位签收人（签字）：年月日

泞：本表中要用干单位丁程（或分部T.程）的中间交T：分项T程的中间交T则只需报GL105表即可.

杭州绕城高速公路—年路面大中修工程

交（竣）工验收申请报告单

承包单位:合同号:

监理单位:编号:

致驻地监理工程师：

承包人：年月日

监理工程师审查意见:

监理工程师：年月□

业主（代表）审核意见:

业主（代表）:年月0

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

工程移交证书

施工单位:_________合同号：

监理单位:_________编号：浙路(GL)107

本己

心

证7G

书成

包

括

未

的

完

工

成

程

本证书

浙未包括

江的工程

省

父

通

运

输

厅

工

程项目经理（签字、公章）：年月日

质监理单位意见：

量

监

督

局

监总监理工程师（签字、公章）：年月日

制

接养（运营）单位意见：

（签字、公章）：年月日

建设单位意见：

（签字、公章）批准移交日期：______年______月______日

交工质量鉴定日期年月日交工验收日期年月日

缺陷责任期自年月日起至年月日止

注：木证书应在交工验收后签发，作为已完主体工程缺陷责任期的开始。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

工程缺陷责任终止证书

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）108

致总监理工程师：

本合同段下列工程项目在整个缺陷货任期内未发现重大质量缺陷，一般缺陷已经修复检验合格。

己于_____年—月一日通过竣工验收，并被评为________工程，请予审核签认终止证书。

项目经理（签字、公章）：年月日

缺陷责任终止

项目数量完工日期交工验收日期

日期

1

2

本

浙3

证

江

书

省

包

交4

通

括

运

的5

输

主

厅

要

工6

工

程

程

质

7

量

监

督8

局

监

制9

10

合同规定缺陷实际缺陷

年月H年月

责任终止日期责任终止日期H

监理单位建设单位接养（或运营）单位

签

认

意

见

总监理工程师：业主代表：接养（或绪）代表：

（签字、公章）年月日（签幺公章）仁月口（签字、公章）年月口

注：木表一式三份，建设、监理、施工单位各存一份。作为保留金支付的依据。

杭州绕城高速公路20年路面大中修工程

保留金（退还）支付证书

承包人：合同号：

监理单位：__编号：—浙路OL）222

致总（驻地）监理工程师：

按合同条款条规定，本工程扣留的保留金为合同价格的％计万元，

现工程已以竣工验收，本项目经理部已取得《缺陷责任终止证书》，请按合同条款条

规定，予以核证金额退还（注：缺陷责任期未发生保留金支付）

（公章）项目经理：日期：

附件：《缺陷责任终止证书》复印件。

监

理

核

证

意

见

（公章）审核人：日期：

业

主

审

核

意

见

（公章）审核人：日期：

财

务

支

付

记

录

注：本证书一式三份，业主、监理、承包人各存一份。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

分包合同审查备案表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）109

致监理工程师：

项目经理（签字、公章）：年月日

拟分包工程名称拟分包工程占合同总拟分包施工工期

分包单位名称

（部位）合同金额金额的％（年月〜年月）

监

理

位

单

查专业监理工程师（签字）：年月日

审

见

意

一

总监理工程师（签字、公章）：年月日

建设

单位

备案

意见建设单位负责人（签字、公章）：年月日

注：本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

施工安全生产风险评估报告报审单

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）110

致监理工程师：

现报上工程的施工安全生产风险评估报告，请予审核备案。

附件：施工安全生产风险评估报告。

浙项目经理（签字、公章）：年月日

江

省

交

通专业监理工程师审查意见:

运

输

厅

工

程

质

量专业监理工程师:

监年月日

督

局总监理工程师审核意见：

监

制

总监理工程师（签字、公章）：

年月日

建设单位核备意见：

业主代表（签字、公章）：年月日

注：1、本表一式三份由施工单位填报。

2、建设单位应对IV级及以上风侬等级的施工作业进行论证或发评估。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

进场设备报验单

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）113

致____________监理办：

下列施工设备已按合同规定进场，请予检查验收，准予使用。

技术负责人（签字、公章）：年月日

序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注

浙

江

省

交

通

运

输

厅

工

程

质

量

监

督

局

监致____________项目经理部：

制经查

1、性能、数量能满足施工需要的设备：_____________________________________:

（准予进场使用的设备）

2、性能不符合施工要求的设备：____________________________________________：.

（由施工单位更换后再报的设备）

3、数量或能力不足的设备：________________________________________________o.

（由施工单位补充的设备）

请你部尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。

专业监理工程师：年月日

注：木表由施工单位填报。一般为一式三份

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

商品股采购审批表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）115

商品碎厂家名称

商品碎厂家资质等级

商品税厂家试验情况

商品碎等级及类别

使用部位使用数量

施工单位意见：

浙

江

省

交

通技术负责人（签字、公章）：

运年月日

输

厅专业监理工程师审查意见：

工

程

质

量

监专业监理工程师：

督年月日

局

监总监理工程师审核意见：

制

总监理工程师（签字、公章）：

年月日

建设单位审批意见：

业主代表（签字、公章）：

年月日

注：I、本表一式三份由施工单位填报：

2、木表须附商品碎厂家资质证书、试验检测资质证书：

3、商品碎配合比尚须经监理单位审批后方可使用，到达施工现场后应核查出厂检验单，并按规定逐车进行相关指

标的试险。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

原材料供应厂家审批表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）116

材料名称规格、型号

生产厂家厂家地址

厂家资质许可证编号

加工方式生产规模

使用部位计划数量

供货能力评价

浙

江

抽样试验结果

省

交施工单位申报意见：

通

运

输

厅

工

程技术负责人（签字、公章）：

质

量年月日

监

督专业监理工程师审核意见：

同

监

制

专业监理工程师（试验室主任）：

年月日

总监理工程师审批意见：

总监理工程师（签字、公章）：

年月日

注：1、本表一式三份，在首次采购前且施工、监理单位对材料相关技术指标抽样检测合格后，由施工单位填报，监理

单位审批后向业主报备：

2、本表须附牛产厂家营W执照、牛产许可证、产品合格证、质保书和产品检测报告及验淋试验检测报告.

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

建筑材料报验单

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）118

致监理工程师：

下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予（进场）使用。

技术负责人（签字、公章）：年月日

附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告

材料名称

材料来源、产地

浙材料规格

江

省

交用途（工程或部位）

通

运

输本批次材料数量

厅

工内容施工单位自检监理单位抽检

程

质取样地点、日期

量

监

督试样数量

局

监

制试验日期

试验结果

试验报告编号

致项目经理部：

试验室主任（签字、公章）：年月日

江；本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

标准试验（矿料级配组成）审核表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）121

使用部位

材用途

或桩号

料来源说明

通过下列（方或圆）筛孔（mm）的百分率（％）

施矿料名称配合比

工

单

位

试

验

结

果

合成后级配

浙―规定级配范围

施

江

工

省

单

交

位

通

运

申

输

报

厅

意

工

见试验负责人（签字、公章）：年月日

程

质

通过下列（方或圆）筛孔（mm）的百分率（％）

量

监矿料名称配合比

监

理

督

平

局

行

监

制

试

验

结

果

合成后级配

经监理平行试验，确认该矿料的合成级配比例为_____________________________________,

监

理同意在______________________使用。当料源或品种变动时须重新进行设计和审批。

审

核

意

见

试验室主任（签字、公章）：年月日

注：本表由施匚单位填表，•般为•式三份。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

标准试验（水泥硅、砂浆配合比设计）审核表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）122

浇筑部位设i-强度MPa试配强度MPa要求坍落度mm

水泥生产商、品种及标号强度富余系数

原粗集料产地及质量最大粒径mm

材

细集料产地及质量细度模数Mx=

料

外加剂生产商、品种及质量外加剂剂量%

其他掺料生产商、品种及质量掺入量Kg/m3

施目理论配合比实测结果

工水泥用量用水量

容重坍落度R28R7

单水灰立\水泥砂石水Kg/n?Kg/m3

Kg/m3mmMPaMPa

位

试1

验

浙

结2

江

果

省3

交

通水灰比R,

施

运

工推荐设计

输水泥砂石水

单配合比

厅

位

工

程

申

质

报

量

意

监

见

督C/W

局试验负责人（签字、公章）：年F日

监

监目理论配合比实测结果

制

理水泥用量用水里

33容重坍落度R28R7

平水泥砂石水Kg/mKg/m

水Kg/m?mmMPaMPa

行

试1

验

结2

果

3

监水灰比经监理平行试验，批准采用

理W/C=______的配合比用于上述部位的施

审工。当主要材料料源或品种变动时须重新进

监理确认

核水泥砂石水行设计和审批。

意设计配合比

见

试验室主任：

（签字、公章）年月日

往：1、其他掺料指例：钢纤维等材料。

2、实测碎强度应以28天为准。其R7只可用于非正常情况下，如赶工期等。

3、本表由施工.单位填报，一般为一式三份。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

标准试验（沥青混合料配合比设计）审核表

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）123

混合料种类集料产地及质量

原

材铺筑层位填料种类及质量

沥青产地、

料填料掺量%

品种及标号

油石比稳定度流值空隙率饱和度残留稳定密度矿料间动稳定度值

施

（%）（KN）(0.11T1T1)（%）（%）度（@）（的?T）隙率（%）（次/mm）

工

单1

位2

试

3

验

结4

果5

浙

江6

施

省

荐

工

交

案

通

单

运

位

输

申

厅

报

工

意

程

见

质试验负责人（签字、公章）：年月日

量油石比稳定度流值空隙率饱和度残留稳定密度矿料间动稳定度值

监

监（%）（KN）(0.1mm)（%）（%）度（四）(gfcrrf)隙率（%）（次/mm）

理

督

平

局1

监

行2

制

试3

验

结4

果5

6

经监理平行试验，批准采用油石比_________%,旷料比例为_________________________的一组

监

理配合比用于______________________中使用。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。

审

核

意

见

试验室主任（签字、公章）：年月日

注：1、车辙动稳定值只有高速及一级公路才检测。

2、填料掺量按矿料总量计算。

3、本表由施工单位填表，一般为一式三份。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

工程变更报告单

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）129

变更项目名称里程桩号

原设计图名称图号

变更等级一般重要重大

变更原因及内容：

项目经理（签字、公章）：年月日

估计变更金额元估计延长工期天

监理专业监理工程师：年月日

单位

意见

总监理工程师（签字、公章）：年月日

局

监设计

制

单位

意见

设计代表（签字、公章）：年月日

建设

单位

意见

业主代表（签字、公章）：年月日

附件

说明

注：工程变更应按合同条款规定的权限,经审批后以监理工程师的变更令内容为准。

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

工程变更令

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）130

变更项目名称里程桩号

原设计图名称图号

变更等级.•般11重要重大

变更原因及内容：

组价及支付方式：

合合同价（元）工期（天）

同

价此前变更累计此项变更所有变更累计此前累计此项变更所有累计

工

期增加减少增加减少增加减少增加增加增加

变

更

监理专业监理工程师：年月日

单位

意见

总监理工程师（签字、公章）：年月日

附件

说明

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

工程延期（费用索赔）申请单

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）131

申请依据：

索赔内容：

浙

汀

省

文

通

运

输

打

工证明文件：

程

质

量

监

督

局

监

制

索赔金额：元申请延期：天

项目经理提交监理工程师收到

日期、签字日期、签字

附件

说明

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

工程延期（费用索赔）审批书

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）132

索赔内容：

上报日期：年月日收到日期：年月日

—

索赔接收与否：是否

——

索赔确认与否：是否部分

索赔同意与否：是否部分

浙

江同意金额和延期：

省

交截止此前索赔累计此项索赔所有索赔累计

索赔

通

金

额

延

期

运金额（元）延期（天）金额（元）延期（天）金额（元）延期（天）

纣

计

输

监

督

局

监

制

监理单位

专业监理工程师：年月日

意见

总监理工程师（签字、公章）：年月日

建设单位

意见

业主代表（签字、公章）：年月日

附件

说明

杭州绕城高速公路20年路面大中修公路工程项目

施工单位每周（旬）工作计划

施工单位：合同号：

监理单位：编号：浙路（GL）133

本周（旬）起止日期施工单位递交日期、签名监理单位收到日期、签名

自年月日起

至年月口止

计划施工项目申请监理工作安排

施工项目说明

名称或

桩号日期验收试验测量

部位

浙

江

省

交

通

运

输

厅

工

程

质

量

监

督

局

监

制

监

理

单

位专业监理工程师：年月日

审

核

意

见

总监理工程师（签字、公章）：年月日

注：本表由施工单位呈报•式二份，监理审阅后留•份，另•份退还施工单位。

月工程（施工）报告

浙路（GD134

目录附录

0封面A分项工程计划

1位置图B进场设备一览表

2气象情况C施工单位试验频率一览表

3月进度与累计进度（计划与实际）

4