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临床住院病历书写范文模板一、基本信息1.患者姓名：XXX2.性别：男/女3.年龄：XX岁4.身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX5.住院号：XXXXXXXX6.入院日期：XXXX年XX月XX日7.出院日期：XXXX年XX月XX日8.病房：XX病房9.床号：XX床10.主治医师：XXX二、主诉患者因“咳嗽、咳痰1周，发热3天”入院。三、现病史1.发病时间：患者于1周前出现咳嗽、咳痰，为刺激性干咳，无痰或少痰，偶有胸痛，无呼吸困难。3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴畏寒、寒战，无头痛、呕吐、腹泻等症状。2.诊疗经过：患者曾于当地诊所就诊，给予抗病毒、止咳、退热等治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治，来我院就诊。3.伴随症状：患者自发病以来，食欲、睡眠、大小便正常，体重无明显变化。四、既往史1.既往无高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等病史。2.既往无手术、外伤及药物过敏史。3.既往无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史。4.预防接种史不详，无药物及食物过敏史。五、家族史家族中无类似病史。六、体格检查1.一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。2.生命体征：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。3.神经系统：意识清楚，言语流利，无面瘫、舌瘫、肢体瘫痪等神经功能障碍。4.呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，未闻及湿啰音。5.心脏、腹部、神经系统等检查未见异常。七、辅助检查1.血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例20%。2.尿常规：正常。3.肝功能：正常。4.肾功能：正常。5.血糖：正常。6.胸部CT：双肺纹理增多，右肺下叶见片状影，考虑肺炎可能。八、诊断1.初步诊断：肺炎2.鉴别诊断：肺结核、支气管扩张、肺癌等。九、治疗经过1.抗感染治疗：头孢噻肟钠2.0g静脉滴注，每日2次。2.止咳、退热治疗：止咳化痰药物、退热药物口服。3.支持治疗：维持水电解质平衡，补充营养。十、病程记录1.入院后，患者体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状有所缓解。2.第3天，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。3.第5天，患者病情稳定，咳嗽、咳痰症状消失，复查胸部CT，肺炎病灶明显吸收。4.第7天，患者病情好转，符合出院标准，予以出院。十一、出院指导1.注意休息，避免劳累。2.避免受凉，预防感冒。3.保持室内空气流通，注意保暖。4.饮食宜清淡，多饮水。5.定期复查，如有不适，及时就诊。十二、出院小结患者因“咳嗽、咳痰1周，发热3天”入院。经抗感染、止咳、退热等治疗，患者病情好转，符合出院标准。出院后，患者需注意休息，避免劳累，预防感冒，定期复查。【注意】1.本模板仅供参考，具体病历书写应根据患者实际情况进行调整。2

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