职工伤残补助申请表范本

职工伤残补助申请表范本一、申请表的重要性与适用范围职工伤残补助是《工伤保险条例》规定的工伤职工法定权益，旨在弥补因工伤残导致的收入损失和生活困难。职工伤残补助申请表是申请该项待遇的核心文书，其作用包括：1.规范申请流程，明确双方权利义务；2.作为社保部门审核待遇的原始依据；3.留存档案，保障后续权益追溯。本范本适用于已被认定为工伤且经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级的职工，申请一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费等工伤保险待遇。二、职工伤残补助申请表范本（完整版）（一）表头信息项目内容示例申请表名称职工伤残补助申请表编号XX单位[202X]第001号申请日期202X年X月X日（二）申请人基本信息项目填写要求内容示例姓名与身份证一致张三性别男/女男年龄实际年龄35岁身份证号隐去中间数字（如XXX）XXX工作单位全称（与劳动合同一致）XX市XX机械制造有限公司岗位具体岗位名称车间机床操作工入职时间YYYY年MM月DD日2020年5月10日联系电话有效手机号/固定电话XXX-XXXXXXX（三）伤残情况说明项目填写要求内容示例伤残发生时间精确到日202X年3月15日发生地点具体场景（单位/出差/其他）公司第一生产车间发生原因详细描述工伤过程操作车床时，因卡盘松动导致左手食指挤压骨折工伤认定情况填写工伤认定决定书编号XX市人社工伤认字[202X]第123号伤残等级填写劳动能力鉴定结论经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为**九级伤残**（鉴定文号：XX劳鉴[202X]第45号）治疗情况医院名称、治疗时间、诊断结果XX市人民医院，202X年3月15日-202X年4月5日，诊断：左手食指末节骨折伴软组织损伤（四）补助申请详情项目填写要求内容示例申请补助类型勾选对应项（可多选）□一次性伤残补助金□伤残津贴□生活护理费申请金额按法定标准计算（需注明公式）一次性伤残补助金：本人月工资5000元×9个月=____元发放方式银行转账（需填写账户信息）开户行：XX银行XX支行；账号：XXX（五）证明材料清单序号材料名称备注（是否提交）1身份证复印件□已提交□未提交2工伤认定决定书原件及复印件□已提交□未提交3劳动能力鉴定结论书原件及复印件□已提交□未提交4医疗费用发票及费用清单□已提交□未提交5劳动合同复印件（加盖单位公章）□已提交□未提交6本人工资证明（近12个月工资条/银行流水，加盖财务章）□已提交□未提交7住院病历/诊断证明□已提交□未提交（六）申请人声明本人保证所填写的信息真实、准确，提交的材料齐全、有效。如有虚假，愿意承担相应的法律责任（包括但不限于退还已领取的补助、接受行政处罚）。申请人签字：__________（手写）日期：202X年X月X日（七）审核审批意见环节意见内容签字/盖章日期用人单位意见同意申请人的伤残补助申请，情况属实。单位公章：XX机械制造有限公司负责人签字：李四202X年X月X日社保部门意见经审核，申请人符合《工伤保险条例》第三十七条规定，同意发放一次性伤残补助金____元。社保经办机构公章：XX市社保中心工伤科经办人签字：王五202X年X月X日三、关键栏目填写指南与注意事项（一）基础信息栏：准确无误是核心姓名、身份证号：必须与身份证一致，避免因信息不符导致审核失败；工作单位：填写全称（如“XX市XX区XX公司”），而非简称；联系电话：留存常用手机号，确保社保部门能及时联系。（二）伤残情况栏：细节决定审核效率伤残发生原因：需描述具体操作场景（如“在搬运货物时，因货架倒塌砸伤右腿”），而非笼统写“工作中受伤”；工伤认定决定书：必须填写编号（如“XX工伤认字[202X]第123号”），未认定工伤的职工无法申请伤残补助；伤残等级：需注明鉴定机构（如“XX市劳动能力鉴定委员会”）和鉴定文号，否则社保部门无法核实等级真实性。（三）补助申请栏：合规计算是关键补助类型选择：一次性伤残补助金：所有伤残职工均可申请（一至十级）；伤残津贴：一至六级伤残职工可申请（按月发放）；生活护理费：生活不能自理的职工可申请（需经劳动能力鉴定委员会确认）。申请金额计算：依据《工伤保险条例》第三十五条至第三十七条，一次性伤残补助金标准为：伤残等级一级二级三级四级五级六级七级八级九级十级月数272523211816131197示例：九级伤残，本人月工资5000元，计算方式为5000×9=____元。本人工资定义：指工伤职工受伤前12个月平均月缴费工资（若本人工资高于统筹地区职工平均工资300%，按300%计算；低于60%，按60%计算）。（四）证明材料栏：齐全性与真实性并重所有材料需提交原件或加盖公章的复印件（如劳动合同复印件需单位盖章，工资条需财务章）；医疗费用发票：需保留原件（社保部门报销后会返还复印件）；工资证明：若单位未发放工资条，可提供银行流水（需显示单位名称）。四、常见问题解答1.申请伤残补助的时间限制？答：一般应在劳动能力鉴定结论作出后60日内提出申请，具体以当地社保部门规定为准。2.单位不配合盖章怎么办？答：职工可向劳动监察部门投诉（电话：____），或申请劳动仲裁（时效1年），要求单位履行配合义务。3.伤残等级鉴定需要什么材料？答：需提交工伤认定决定书、医疗病历、身份证、照片等材料，向统筹地区劳动能力鉴定委员会申请（一般由单位或社保部门代办）。五、法律依据参考1.《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第三十九条；2.《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三十五条至第三十七条；3.《工伤认定办