科室医疗质量季度总结

科室医疗质量季度总结

篇一：医院20XX年第一季度医疗质量检查小结

XXXX医院

20XX年第一季度医疗质量检查情况小结

一、基本情况

20XX年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第

一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗

安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管

理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及

评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进

行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤

其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医

疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员

交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范,

字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简

单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰,

内容简单。

4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书

写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于

简单现象。

（三）医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之

重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内

医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。

针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容,

对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但

对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行

较好。

不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题

如下：

（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺

乏针对性。

（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。

（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。

（6）对出院患者的预约复诊不完善。

（五）合理用药

（1）抗生素使用已严格控制。

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。

（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析

1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松

懈、省事的主观思想。

2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关

注。

3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医

疗质量管理松懈的客观因素。

20XX年呼吸内分泌科根据科室人员变动情况，重新修订

医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定

期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条

款相关制度，并进行针对性的考核。各质量安全管理小组定

期对科室医疗护理质量与安全进行监督、检查、评价，并制

定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。

二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重

要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术

培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

三、20XX年医疗质量控制指标完成情况

1、出入院人数及人均住院费用分析：

20XX年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人数、人

均费用情况看，我科一季度共收治患者661例，出院671例

患者，平均费用2774.65元，较去年同期入院人数增加32

人次，出院增加43人次。收治患者例数增呈长趋势。呼吸

内分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人数逐年

增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，

及时发现及时处理，保证医疗安全。

2、平均住院日分析：

从统计数据及图表情况可看出，20XX年一季度呼吸内分

泌科平均住院天数6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一

季度平均住院天数指标呈逐渐下降趋势。我科在保证医疗安

全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊

疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，20XX年一季度平均

住院天数指标控制良好，无一例住院超过30天患者，继续

加强平均住院日监管。努力完成医院指标。

3、合理用药

数据分析:20XX年一季度我科基本药物使用比例80.26%,

较去年同期增加31.55幅超额完成指标29.26%；微生物送

检率87.82%,超出指标28.82%

超额完成指标。门诊基药使用比例、门诊抗菌药物使用

率，药比均等指标，均控制在指标范围内，呈良性运作。仍

然存在一定的问题，尤其是我科抗菌药物使用超标。

存在问题：

一季度呼吸内分泌科住院抗菌药物使用率92.79%,较去

年同期下降2.5%,但一季度抗菌药物使率仍超出医院指标指

标个2.79百分点。

一季度呼吸内分泌科住院抗菌药物使强度136DDDs,较

去年同期减低16.27IuD,超出医院指标6IuDo

个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析,

存在不合理用药。

3）原因分析

呼吸内分泌科主要收治病种社区获得性肺炎、慢性阻塞

性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症，抗菌药物使用主要以

治疗性为主，抗菌药物使用中青霉素类、头抱菌素类、喳诺

酮类是住院患者使用最多的3类抗菌药物,其中尤以阿莫西

林克拉维酸钾使用率最高，且单独使用为主。使用超出指标。

诊疗过程中个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，尤其

是剂量、时间掌握不当，导致抗药物使用时间超长，使用剂

量过大，抗菌药物使用强度超标。且病程记录书写不认真，

未进行用药延长原因分析。

整改措施：

20XX年经医院领导及药剂科相关人员讨论我科抗菌药

物使用率及使用强度指标已调整，医院与科室签订20XX年

抗菌药物合理应用责任状，我科抗菌药物使用率为：格

控制抗菌药物使用相关指标，规范抗菌药物使。努力完成

20XX年责任指标。

加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、

治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗

程及使用剂量方面严格评估把控，不断降低抗菌药物使用率

及使用强度

在医院监管下，科室抗菌药物管理小组严格质控，加大

了对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅对

症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。

必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征,

真正做到合理用药。

将抗菌药物使用合理化与医师绩效挂钩，严格监控，并

对不合理使用抗菌药物医师给予处罚。

规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊约用，特殊

病情需要延长用药时间等患者病情进行详细分析，记录用药

指证及目的，

4、病床使用率及临床路径分析

1）病床使用率：20XX年一季度呼吸、内分泌科开放床

位54

张，一季

篇三：20XX年二季度医疗质量管理自查报告

XXX医院

20XX年（第二季度）医疗质量管理与医疗安全管理自查

整改报告

为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主

管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20XX年综治维目标

管理责任书》之附件《盐津县20XX年医疗业务管理检查评

分标准》，同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契

机，于20XX年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管

理开展了自查整改工作，现将我院20XX年第二季度医疗质

量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

一、存在问题

（-）环境卫生问题：

1、室内卫生方面的问题：

（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，

不尽人意；

（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床

头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生

间面盆擦洗不彻底等；

（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生

意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困

难；

（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；

（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；

（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

2、室外卫生

（1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；

（2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。

（二）消毒方面存在的问题

1、每日紫外线消毒记录登记不及时；

2、个别科室消毒液更换周期过长；

4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；

5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速

干手消毒剂）制度执行不严；

6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温

计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度

不严；

7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不

严；

8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监

测记录。

（三）医疗文书方面存在的问题

1、处方

（1）处方的后记内容存在有缺项；

（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；

（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规

范或不清楚的现象；

（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品

超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

2、病历

（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、

不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书

写或书写不完整，不规范现象；

（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分

析，查房内容分析少，有的像记流水帐;

（3）个别自费用药未签知情同意书；。

（4）在院病人病历摆放顺序不规范。

3、门诊日志

（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址

现象；

（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备

注”栏填写户主姓名；

（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未

在《门诊日志》上标注“疫情已报。同时有些存在缺少联

系方式（电话号码）。

（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救

管理等方面的问题：

1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的

现象。

2、急救管理制度执行力度不足。

二、整改措施：

（一）加强学习，进一步提高医务人员的业务素质

认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学

习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每

一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真

履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。

为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学

习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌

握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求

精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平

安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和

人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员

的自觉行动。

（二）建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房

制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。

临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、

三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨

论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政

府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加

强医院规范化管理。

（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实

1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；

2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，

这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效,

不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的

一定要通过经济处罚，给予