科室医院感染管理年度工作计划(共11篇)

科室医院感染管理年度工作计划（共11篇）

2021科室感染管理年度计划—科室医院感染工作

计划

2021科室感染管理年度计划篇（一）

结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为

提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理

规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与

规定，制定相应的院内感染控制计划如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

L为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任

务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理

体系。

一门诊院内感染控制小组

组长

副组长：

医生院内感染控制成员：

护士院内感染控制成员：

2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，

制订相应奖惩办法。

3.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录

备案。

二、医院感染监测方面

1、病历监测：控制感染率并减少漏报

2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员

手、消毒液、无菌物品定期监测。

3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对

使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期

更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医

疗器械和物品进行自查。

4、抗生素使用调查

定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。

三、门诊严格实行分诊制度。

四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏

事件。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

八、对发生的院内感染及时完成上报。

九、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨

会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院

感意识。

十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制

工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。

2021科室感染管理年度计划篇（二）

为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发

生、避免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医

院感染监测。特制定以下监测计划：

1、医院感染发病率监测

1.1在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室

及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例

报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相

关危险因素；及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及

时分析力感染原因，查找医院感染的危险因素，同时提出

相应的预防控制措施，并对医院感染事件进行持续监测。最大

限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染

暴发。

每月第二周重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院

及各科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报

率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医

院感染部位分布进行统计、分析》,对感染率高的科室和

部位提出相应的预防控制措施，并向全院书面反馈。对医院感

染漏报病例的主管医生进行通报批评和适当经济处罚。

每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医

院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会

汇报，共同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问

题。

1.2在本年度根据医院感染发病情况，计划在5月份进行

全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科

共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行

全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院

各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染

基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发

部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。

1.3本年度对神经外科icu、nicu、ricu进行医院感染目

标性监测，特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血

行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测，感染管理科每周到

神经外科icu、nicu、ricu,评估和了解患者病情和感染情

况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者及插

管和拔管时间由相经外科icu、nicu、ricu值班护士建立icu

日志逐一进行记录，并密切观察感染的症状与体征，及时作出

正确诊断，同时查找感染危险因素，积极采取相应的控制措

施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。

2、手术部位感染监测

为了进一步了解手术患者的手术部位感染率；及时发现危

险因素，积极进行干预;有效地评价控制效果，降低手术部位

感染，进行了手术部位监测：对妇产科所有的择期和急诊手术

术后病人的手术部位进行监测。医院感染监控专职人员每天去

病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药

时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送

检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;核对每位手

术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电

话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者

监测数据并进行统计分析》,计算手术部位感染率，与医

师、科室感控护士共同分析、原因以便进行改进，预防并

降低手术切口感染。

3、进行多重耐药菌监测

为了加强多重耐药菌(mdro)的医院感染管理，有效预防和

控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌(mdro)的目

标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

(mrsa)、耐万古霉素肠球菌(vre)、产超广谱B-内酰胺酶

(esbls)的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼

不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可

疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期

诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确

立诊断的多重耐药菌(nidro)要及时向医务科、医院感染管理科

报告。同时细菌室给感染管理科留报告单一份，感染管理科每

日到细菌室了解细菌培养阳性结果并记录，并和该患者所在科

室负责人联系指导消毒隔离措施实施，同时发放消毒隔离通

知，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落

实。对由于主观原因预防控制措施落实不到位，发生医院感染

的给予相应的经济处罚；感染管理科每季度统计、分析

4、反馈各科多重耐药菌感染感染状况和各科室预防控制

措施落实情况；每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况;

细菌室每季度对耐药菌的变迁和药物敏感性进行分析力并

反馈。各项监测结果在医疗质量、医疗安全管理会议上通报。

2021科室感染管理年度计划篇(三)

在新的一年中，在分管院长的具体指导下，以监测为技

术，以管理为手段，以培训为支持，根据《山东省综合医院评

价标准和实施细儿》和2021年卫生部下发的《质量万里行》

活动方案为标准，针对2021年我院医院感染管理工作存在的

不足以及上级医院感染预防与控制规范、要求，制定2021年

科室工作计划如下。

一、做好医院感染防控知识的培训与考核

对全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，制订系

统的培训计划，采取多种形式培训I,全员培训与重点培训相结

合，集中与分散相结合。力争达到在岗人员培训率90%以上，

院感知识考试成绩85分以上；并通过宣传栏、宣传画等途径进

行院感知识的宣传。医务人员熟悉医院感染暴发的报告和处貉

流程，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度

控制医院感染的危险因素C

1.本年度医院感染管理专职人员要参加国家、省市级卫生

部门组织的医院感染学习提高班，每年的学习时间不少于15

学时。

2.对新上岗的工作人员，包括实习医师、护士、进修生进

行医院感染基础知识培训，时间不得少于3学时。

3.组织全院医护人员以科室为单位认真学习潍坊市卫生局

印发的《医院感染管理文件汇编》和医院感染管理的各项规章

制度。

4•针对不同专业和不同岗位人员的具体情况，分期分批进

行专业培训。对临床医生主要培训内容为感染预防控制新进展

新方法、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识、病原

微生物监测的基本知识等;对护理人员主要培训内容为消毒隔

离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。

5.对全院的兼职人员进行院感基本知识的理论培训及考试

1—2次。

6.对保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程

序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等基本知识的培训

1—2次。

7.新职工上岗后制订学习计划，按照我院培训计划连续三

年进行系统培训，每年进行闭卷考试两次，合格率达100%.

考试不合格者必须补考，直至达到全面掌握为止。

二、做好医院感染的全面管理和重点监测

L在做好医院感染管理全面监测的基础上，继续按照规范

开展目标性监测，重点对ICU留络导尻管所致尿路感染、呼吸

机相关性肺炎、血管貉管所致的血流相关性感染、手术部位感

染等。

2.临床医师要掌握医院感染病例诊断标准，发现院内感染

病例，按规定24h及时上报感染管理科。各科室要建立健全医

院感染病例的诊断、登记、报告、分析K及反馈制度。

3.加强对多重耐药菌感染病例的管理力度，特别是重点科

室ICU的管理，对发现的感染病例，院感科人员及时到现场了

解情况，帮助查找原因，采取预防措施，杜绝医院感染的暴

发。

4.对出院病例，院感科进行不定期抽查，发现漏报病例，

立即反馈到科室更正，做到不漏报，不错报。全年医院感染率

控制在1.5%左右，杜绝发生严重感染现象和暴发流行事件。

5.各重点科室按照山东省下发的枪测频率要求，每月每季

度进行环境卫生学监测，对监测结果不符合要求的及时查找原

因，提出整改措施。

6.在11月份进行每年一次的现患率调查。

7,使用中的消毒、灭菌剂：感染管理科每季度进行生物学

监测抽查。各重点科室按检测项目、时间要求做好微生物监测

记录。消毒剂及消毒物品不能检出致病微生物;灭菌剂及灭菌

物品不能检出任何微生物。

压力蒸汽灭菌：由供应室负责进行物理监测、化学监测和

生物监测。物理监测每锅进行，并详细记录。化学监测每包进

行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监

测每周进行。灭菌器新安装、大修和移位后进行物理监测、化

学监测和生物监测，合格后才能使用。环氧乙烷气体灭菌：由

供应室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批

次进行生物监测。过氧化氢等离子灭菌监测：手术室负责每锅

进行物理监测，每包进行化学监测，每天进行一次生物监测。

9.紫外线消毒：日常监测有使用科室每日进行，灯管强度

监测有感染管理科负责，使用中的灯管照射强度监测半年一

次，其强度不得低于70uW/cm2,新灯管使用前有感染管理科负

责照射强度监测，不得低于100uW/cm2o

10.各种内窥镜：感染管理科对各种内窥镜监测每季度进

行抽查，

使用科室按标准要求时间进行监测。消毒后的内窥镜，及

其它消毒物品，每季进行生物监测，不得检出致病微生物。灭

菌后的内窥镜活检钳和灭菌物品，必须每月进行生物监测，不

得检出任何微生物。内窥镜室可根据需要随时进行监测。

11.口腔科器械监测：感染管理科每季度进行抽查，口腔

科按标准要求进行监测，消毒剂（包括消毒物品）每季度一次进

行生物监测，灭菌剂（包括灭菌物品）每月一次进行生物监测。

快速压力蒸汽灭菌器的生物监测按供应室要求。

12.血液净化系统：感染管理科每季度进行抽查，血透室

按标准要求进行监测。每月对透析用水进行监测，细菌菌落总

数必须

13.重点部门的环境卫生学监测，其合格率达98.5%；各种

灭菌器、消毒灭菌剂、消毒灭菌物品、医疗用品消毒灭菌合格

率达100%；

14.“感染控制，手当其冲”，手卫生是控制医院感染最

有效最经济的措施。根据《医务人员手卫生规范》要求，进一

步落实手卫生管理制度，推广“手卫生”理念，大力宣教手卫

生在感染控制中重要性，积极为科室落实手卫生设施，提高医

护人员执行手卫生的依从性，督促护士长每月按需领取手消毒

剂，洗手液。院感科建议医院尽快完善手卫生设施，定期对医

务人员手卫生工作督查，进行持续质量改进。

三、加强医疗废物的管理

每年2次对保洁人员进行消毒隔离知识和职业防护培训，

使其掌握医院的基本消毒隔离知识。对医疗废物的分类、收

集、包装、运送、处貉全过程加强监控。医疗废物暂存站有专

人管理，记录认真，做到双向签字，杜绝发生因医疗废物管理

不善而引起各种危害。

四、一次性使用无菌医疗用品进行全程管理

感染管理科①每月到临床各科室进行常规督查及定期抽

查，并采取样品到供应科索证，各证件必须齐全合格，严格审

查供货厂家“四证”是否齐全;②严格库房管理，除按规定要

求放辂外，库存量控制在最小限度，避免一次性物品过期使

用；③加强对用后输液器、注射器、各种导管等管理，有保洁

专职人员负责收集运送保存，严格登记，由潍坊市医疗废物处

络中心统一回收，一次性无菌医疗用品使用和处辂合格率达

100%o

五、本年度重点工作

1.继续加强全员职工对手卫生重要性的认识，尽力改善重

点科室的洗手设施，使其尽量符合规范要求。

2,对全院各科室自行消毒灭菌的器械种类、方法进行摸底

调查，建立基础档案，规范器械的消毒灭菌方法，能采用高压

灭菌的手术器械不用戊二醛浸泡消毒。

3.继续加强对多重耐药菌的监测管理，特别是重点科室、

高危人群的监测和控制。建立符合我院实际的SOP。

4.加强各临床科室对病原微生物的送检率。

医院感染工作涉及多学科、多部门，并且贯穿于医疗活动

的整个过程，因此在2021年工作中，医院感染工作更需要得

到院领导及广大医务人员的广泛支持，营造“人人参与、共同

关注”的感染文化，

共同把我院感染管理工作深入开展下去，保证医疗安全，

提升医疗质量，使医院感染工作再上一个新台阶。

2021年妇科科室医院感染管理年度工作计划

一、负责科室的医院感保管理工作，根据科室的特点制定

本科室感保管理、隔离制度，并组织实施。

二、每周组织一次科内质控，监控小组成员检查本科院感

质控。

三、与院感医生一起督促检查本科室抗菌药物的合理应

用。

四、督促检查本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消

毒隔离和医护人员自我防护工作。

五、每季度进行一次消毒液、工作人员手卫生、治疗室

台面使用中消毒剂细菌学的化学监测。

六、组织科室人员进行每月一次院感知识学习和培训。

七、督促检查本科人员严格执行手卫生消毒。

八、督促检杳本科人员正确处置医疗垃圾、废物处置交接

登记工作。

九、加强实习生院感知识的学习和执行。

十、加强病人院感防护、人员的卫生工作管理。

篇一：2021年急诊科院感染管理工作总结2021年急诊科

感染管理工作总结

本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻

落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规

范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的

法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格

质量监测及考核，降低了医院感染发病率，保证了医疗安全，

有效的控制了科室感染，确保了医疗安全。现全年工作总结如

下：

一、加强质量管理，确保医疗安全

1.质量控制：每月进行2次检查，对存在问题及时反馈、

整理，有效的预防和控制科室感染，对存在的问题，进行原因

分析力、总结，提出改进措施，并向全院通报。

2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上

携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通

过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及

洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了科室

感染。

3、紫外线强度监测：对新领进紫外线灯管每次进行检

查，对科室使用中的紫外线灯管强度进行监测，每半年换一次

灯管，消毒效果均达标。

4、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员

执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监

测登记。

二、沉着积极应对突发事件

及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时纠正

整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引

起的感染暴发，确保了病人的身体健康和生命安全。

三、实行规范化，流程化管理

编制科室感染控制各种流程，如洗手流程、医疗废物处理

流程、职业暴露处理流程、科室感染暴发处理流程、科室突发

公共卫生时间处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学

习，使工作人员工作流程化，便于操作，便于记忆。

四、加强医疗废物的管理

对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人

回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培

训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废

物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。

五、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识

1、对保洁人员进行了“医疗废物管理，病房消毒隔离”

培训

2、对全科护理人员进行了“医院感染预防”的培训，并

组织考试，均合格。

3、对全科临床医生进行了“医院感染管理现状”及“手

卫生”的培训，组织考试均合格

4、对新上岗人员进行了岗前培训内容“医院感染与感染

管理”，考试均合格。

通过培训提高了医务人员的感控意识和感染知识，把一些

新观念、新思想吸引了进来，使医院感染工作规范化。

通过一年的努力工作，使医院感染质量上了一个新台阶，

降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者

提供了一个安全的工作环境及就医环境，提高了科室的经济效

益和社会效益。

急诊科

2021T2-31篇二：科室医院感染控制计划、总结科室医

院感染控制计划、总结

我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感

染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关

文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及

时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较

好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结

如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

L为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任

务，今年8月重新调整充实了科室医院感染管理小组，完善了

三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合

时，及时汇报主管领导解决问题。

2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持

下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制

订了严厉的奖惩办法。

二、医院感染监测方面

我科负责放射科感染发病情况的监测，定期对放射科环境

卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析》

监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和

控制办法。通过监测一控制一监测，最终减少和控制医院感染

的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测

对院感病例叵顾性调查模式（在病案室逐份查阅出院病

历，防止漏报），真实了解我院的医院感染率的基线并同时

采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随

访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，

同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能

及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。

①感染率监测：

②漏报率的监测：传染病上报率。符合卫生部的要求。

2、环境监测方面

①对放射科环境定期采样，合格率为98.6%。对于不合格

的者，及时查找原因并重新采样。

4、消毒灭菌监测

1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒

规范要求，每天做b-d试验，每月做生物监测，保证高压锅消

毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范要

求进行监测以保证灭菌质量。

2.每月对放射科使用中消毒液的监测：共监测246份，合

格246份，合格率为100虬并逐步取消外科病区的戊二醛浸

泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。

3.6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监

测79根，合格75根，合格率为94.9缸请保留此标记的紫外

线灯管通知科室及时更换。

4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备

案。

重点部位医院感染管理

1.每季度抽查重点dsa的感染管理，发现问题，主动与各

科主任或护士长沟通并督查改进。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1.新职工培训对3名新上岗职工进行了医院感染概论、医

疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实

习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概

况有一个初步的认识；2.采取多种形式的感染知识的培训将

集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医

院感染知识，提高院感意识。

、使用医院感染监测及数据直报系统软件

我科使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫

生学监测以及目标性监测有了数据化分析力，更加直观科

学。

虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些

存在问题：L临床感染管理小组没有充分发挥其作用Q

2..部分医生对院内感染重视程度不够，对病人的有关院内

感染的诊断以及病情分析力方面存在欠缺，医院感染登记

表不能及时报送。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本

年度问题，特提出2021年的初步工作计划。

1.充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理

委员会的要求，制定下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管

理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。

2,每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、i类切口

的感染数、及卫生学监测情况以《反馈单》的形式反馈给临床

科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。

3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上

报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。

4.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录

备案。

7.配合药事管理委员会，参与我院抗感染药物合理使用的

管理工作。篇三：2021年医院感染管理科工作总结

2021年医院感染管理科工作总结

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中

占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且

影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落

实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的院内感染

管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理

工作，现将本年度院内感染控制工作总结如下：

一、加强组织领导；保证院内感染管理工作的顺利开展

医院感染管理组织由三级体系构成，医院感染管理委员会

--医院感染管理科一一临床科室医院感染监控小组组成，业

务院长任主任委员，重点对监控小组人员进行了补充和调整，

并明确了各级体系人员的职责。各级院内感染监控人员履行了

院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完

善。

二、按计划进行教育培训，提高全院医务人员的感控意识

(1)6月25日对住院部、急诊科下发《医院感染诊断标

准》，医生人手一册，并下发复习题，各监控小组认真学习，

7月6日科室闭卷考试，院感科督导，共26名医生参加考

试。全部90分以上。

（2）7月12日对医、护、技人员及新上岗和实习人员进

行“手卫生规范、院感知识应知应会培训共81人，经考试，

全部合格。

（3）11月2日，由医务科组织，院感科对全院的医、

护、技术人员进行新版《医疗机构消毒技术规范》进行培训，

参加人员85人，最后考试合格。（4）我院领导对医院感染控

制非常重视，派院感科主任、护理部主任、手术室护士长参加

阳泉市卫生局组织的感染知识师资培训，派供应室田玉英到阳

泉市第一人民医院“消毒供应中心”培训与实习。

三、监测反面：

（1）协助检验科每月对重点部门空气消毒效果监测，其

他科室每季度一次。

（2）供应室每锅进行物理和化学监测，有记录，不合格

的坚决不发放。

（3）紫外线灯管每半年监测一次，不合格的及时更换。

（4）对医院感染病例各科室每月实行零报告制度，院感

科每月深入科室调查漏报情况，今年共收住1766人感染6

人,感染率0.34%漏报率16%,目标性监测清洁手术切口61

例，感染0例，清洁手术甲级愈合率100%,导尿管相关尿路

感染监测294人，感染2人感染率0.68%常规器械消毒合

格率100%,一人一针一管灭菌执行率100%。

（5）11月15日市疾控中心对我院医院感染重点部门

进行了环境卫生学及消毒灭菌效果年度监测。

（6）11月27日对住院病人进行现患率调查，住院病人

共29人，调查28人，实查率96.6%。调查结果现患率

3.45%,漏报率0%,抗菌药物使用率72.4%,高于卫生部

60%的标准，（7）每月对全院感染监测的相关数据进行收

集、统计。做到片汇总、季反馈（每季度一期简报）、年总

结。

（8）与防保科合作，对住院病人电话回访人征求患者的

意见，满意率％给患者带去问候的同时，也能及时发现手术切

口感染病例。

四、加强医疗废物管理：与后勤保障科配合加强医疗废

物的常规督导检查是我院的医疗废物在现有的条件下收集、分

类、交接、登记、焚烧做到规范管理，未发生医疗废物流失、

泄露。特别是配合检验科对每一袋过期的血液跟踪处理，无一

袋向外流失造成不良事件。

五、落实制度、检查到位：认真做好日常的工作，配合医

院的综合目标检查，细化标准，检查结果在科主任例会上通

报，整改不足之处。

六、医务人员职业防护的管理：加强医务人员的自身安

全、防止锐器伤等职业暴露的管理。从手卫生、使用防护用具

抓起，提高了医务人员的职业防护意识，全年职业暴露1例，

未感染经血传染性疾病。

存在的问题：

1、按照《医院消毒供应中心管理规范》，我院供应室急

需更改c上级部门检杳多次提出，护理部已经派人学习°

2、检验科的细菌室建设。

3、污水处理问题。

总之，我院某些方面感染隐患还非常严峻，我们坚信只要

领导重视，我们职能科室配合，各尽其责，常态管理，医院感

染控制工作就能做好。

医院感染管理科

2021年医院感染感染管理工作计划

2021年，我科要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病

防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医

疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，以更好

的提高医院感染管理质量为目标，在医院整体工作的统一规划

部署下，认真履行各自相关职能，保障医疗安全，使得我院控

感工作持续有效的发展，结合我院医院感染管理工作实际，特

制定2021年医院感染管理工作计划如下：

一、依据国家有关的法律、法规、规范等，进一步完善医

院感

染管理制度，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方

位、大幅度控制医院感染的危险因素，减少医院感染的发生。

1、配合医院流程化管理的总目标，完善医院感染管理的

各项流程并对其落实情况进行检查和指导。

2、制定全院各类人员预防控制医院感染管理知识、传染

病知识与技能的定期培训及考核，将考核结果纳入质量考评。

培训率应＞90%,合格率＞85%。（有考核、有记录）

3、严格执行传染病法律法规，健全各项规章制度并组织

实施，做到有法必依，执法必严、有章可循。

二、加强医院感染的监测和监管

1、在终末质量管理上，每月坚持医院感染管理的考核工

作。

2、积极开展医院感染、传染病漏报率调查，并将结果及

时

反馈给医院感染管理委员会及相关科室。对医院感染发生

状况进行监测、对其相关危险因素进行调查、统计、分析

、,并向医院感染管理委员会报告，针对问题提出措施并

指导实施，及时反馈。

3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），

实行医院感染暴发预警报告。对医院感染事件进行报

告和调查分析Ap,提出控制措施，并协调、组织有关

部

门进行处理。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝

恶性医院感染事件的发生。

4、定期开展现患率调查、综合性监测和目标性监测，以

降低医院感染发病率为目的，对临床科室中不符合规范的

医疗行为提出干预措施，及早发现医院感染流行和暴发的隐

患，有效降低外科手术部位感染和ICU医院感染的发生率。

5、按照《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学、

消毒、灭菌效果等监测。

6、医院感染管理科须对购入的消毒器械、一次性使用医

疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核相

关证件复印进行保存。

7、严格按照抗菌药物临床应用指导原则和多重耐药菌的

医院感染预防和控制技术指南，积极参与抗菌药物临

床应用的管理工作并监督执行，加强对围手术期抗菌药物

预防用药及多重耐药菌医院感染的监测与控制的各个环节，努

力降低抗生素的使用率。加强对微生物室多重耐药菌的检测及

抗菌药物敏感性的监测，为合理使用抗菌药物提供依据。

8、对临床上疑似或确诊病例要及时留取标本，按规范送

病原学检测，送检率＞50%,降低抗感染药物使用率，针对

药敏结果，减少滥用，控制医性感染的发生。

9、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，

杜绝泄漏事件。

三、加强重点部门的医院感染管理，ICU、手术室、供应

室、产

房、新生儿病房、血液净化室，口腔科、、检验科、内镜

室等均是医院感染管理的重点科室，在平时工作中，不仅日有

安排，周有重点，而且专项专管，如对ICU的控制重点就是如

何降低医院感染发生率，对手术室的工作区域，每天清洁或消

毒，每台手术后法行终末消毒，包括仪器设备、设施、物体表

面、手术台面、无影灯、地面等符合手术器械清洗、符合规范

要求，确保清洁、光亮、无锈迹。对供应室的督查重点是手术

后各类器械的清洗、消毒及室内消毒灭菌监测，对口腔科、内

镜室严格按照规范要求每月进行检查等，使各重点部门的医院

感染管理制度落到实处

四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，

以

防患于未然。

1、加强医务人员的防控意识与相关法律法规知识的培训

力度。

2、要求医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离工作、手

卫生管理。

3、加强职业暴露防护，要求医务人员严格执行标准预防

措施，尽量避免因职业暴露受到损伤。

4、加强对医院工作人员的健康管理，建立锐器伤登记报告

制

度和职工健康档案。

5、增强医务人员的工作责任心，在日常诊疗工作中树立

主动预防医院感染的意识，保证医院医疗用品的消毒灭菌

质量，确保各项预防和控制医院感染的制度措施落到实处，发

挥实效。

6、根据传染病、医院感染管理应急预案和组织，定期演

练和相应培训，增强应急能力，冬好救援物资，随时处于

应急状态（含通讯联络），做到及时、妥善处理医院内发生的

突发事件。

2021年，在院领导及医院感染管理委员会的指导和大力

支持下，我科要大力抓好医院感染管理中的各项制度及措施的

落实情况，不断学习院内感染及传染病预防相关知识，掌握新

知识，掌握院内感染控制新方法，常抓不懈，使我院的各项监

测统计指

标达到医院感染管理要求的标准，共同参与，朝着零感染

的方向努力，为我院医疗服务质量的提高和医疗事业的发展保

驾护航。

五原县医院预保科

2021年12月15日

科室医院感染控制计划、总结

我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感

染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关

文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及

时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较

好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结

如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

L为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任

务，今年8月重新调整充实了科室医院感染管理小组，完善了

三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合

时，及时汇报主管领导解决问题。

2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持

下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制

订了严厉的奖惩办法。

二、医院感染监测方面

我科负责放射科感染发病情况的监测，定期对放射科环境

卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析Cp

监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和

控制办法。通过监测一控制一监测，最终减少和控制医院感染

的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测

对院感病例叵顾性调查模式（在病案室逐份查阅出院病

历，防止漏报），真实了解我院的医院感染率的基线。并同时

采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随

访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，

同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能

及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。

①感染率监测：

②漏报率的监测：传染病上报率。符合卫生部的要求。

2、环境监测方面

①对放射科环境定期采样，合格率为98.6%。对于不合格

的者，及时查找原因并重新采样。

4、消毒灭菌监测

L每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒

规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压锅消

毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范要

求进行监测以保证灭菌质量。

2.每月对放射科使用中消毒液的监测：共监测246份，合

格246份，合格率为100吼并逐步取消外科病区的戊二醛浸

泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。

3.6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监

测79根，合格75根，合格率为94.9册请保留此标记的紫外

线灯管通知科室及时更换。

4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备

案。

重点部位医院感染管理

1.每季度抽查重点DSA的感染管理，发现问题，主动与各

科主任或护士长沟通并督查改进。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1.新职工培训对3名新上岗职工进行了医院感染概论、医

疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%；对新入院实

习医生、护士进彳二了医院感染知识培训，使他们对医院感染概

况有一个初步的认识；

2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室

培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院

感意识。

、使用医院感染监测及数据直报系统软件

我科使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫

生学监测以及目标性监测有了数据化分析］,更加直观科

学。

虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些

存在问题：

1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。

2..部分医生对院内感染重视程度不够，对病人的有关院内

感染的诊断以及病情分析、方面存在欠缺，医院感染登记

表不能及时报送。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本

年度问题，特提出2021年的初步工作计划。

1.充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理

委员会的要求，制定下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管

理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。

2.每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I类切口

的感染数、及卫生学监测情况以《反馈单》的形式反馈给临床

科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。

3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上

报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。

4.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录

备案。

7.配合药事管理委员会，参与我院抗感染药物合理使用的

管理工作。

临床科室医院感染管理小组感染管理

临床科室医院感染管理小组成员由科主任、护士长及本科

兼职监控医生、护士组成。

1、在科主任的领导下，负责本科医院感染管理工作，根

据科室的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措

施，降低本科室医院感染发病率；发现有院内感染流行时，或

有烈性传染病时，及时报告医院感染管理科（或预防保健

科），并协助调查原因，积极处理病人。

3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。合理使用抗菌

素。

4、组织本科预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

6、做好对卫生员、配餐员、陪住、探视者的卫生学管

理。

7、落实执行一次性医疗用品的检查、用后的处置。

8、按有关要求做好科室各物体表面、消毒剂/灭菌剂、各

区域空气、医务人员手表面的化学监测或生物监测，对不合格

样本及时进行原因分析力并采取改进措施。

重点科室医院感染管理制度

消毒隔离制度；手术室：

一、人员管理；

1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴；

2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿；

3、院外参观者，须持介绍信，经医教科同意后方可进；

4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽；

5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋；

二、环境管理；

1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇；

2、重点科室医院感染管理制度、消毒隔离制度

手术室

一、人员管理

1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴戒

指、手镯，不留长指甲，不涂指甲油，不带私人用物进入工作

区，工作场所不得进食。语言与行为符合要求。

2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿外

露，严重上呼吸道及皮肤感染者，不宜参加手术。

3、院外参观者，须持介绍信，经医教科同意后方可进手

术室参观。参观者须遵守手术室的各项规章制度，每台手术参

观人数控制在2〜3人之内，参观者只能参观指定的手术，不

得任意出入其它手术间，不得随便走动及串室。

4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽、

换鞋或穿袜套。

5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋。

二、环境管理

1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹

布擦拭全部手术间的物体表面及手术灯，并进行空气消毒。

2、每日各手术间彻底打扫一次，地面用1：100施康I号

消毒液拖地，拖把分区专用，标志明显，用后经消毒夜浸泡后

晾干备用。

3、手术过程中发现地面血迹随时清洁。每台手术前后湿

式擦拭室内物表，手术结束应及时整理用物，用1：100施康

I号消毒液拖地面，并进行空气消毒。每月空气细菌培养一

次，有据可查。

4、保证新风现组正常运作，每天术前1小时开启层流系

统，术后至少运行半小时才能关闭层流系统。

5、拖鞋每日用1：200施康I号浸泡后清洗晾干备用，鞋

柜用消毒液擦拭。

6、洗涤间应保持清洁，下水道、洗手间洗手后及时处理

干净，水池每天洗净擦干。男女更衣室、值班室保持整洁无

味。

7、每周日定为卫生日，彻底清洁消毒各手术间。层流系

统过滤网每周拆洗一次，出风口每周用1：200施康I号擦

洗，屋顶机组由设备维修部门每周保养一次。

三、消毒隔离制度

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、

非限制区（污染区），严格遵守三通道流程，各区间有明显标

志，相对隔离，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良

好的排水系统，手术间按无菌手术间、一般手术间、隔离手术

间分室，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一

张手术台。连台手术先做无菌手术再做污染手术，第一台手术

结束后，整理手术间并用消毒液擦拭物体表面及地面，净化空

气后再接受新的手术病人。

2、使用抗菌洗手液，洗手刷、小方巾应一用一灭菌。严

格按照洗手消毒方法与步骤进行洗手，每月对手术医生、洗手

护士手指细菌培养一次，有据可查。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的

应避免使用化学灭菌剂，备用刀片、剪刀等器械可采用小包装

压力蒸汽灭菌。

4、手术医生和器械护士穿上无菌手术衣、戴上无菌手套

后应严格执行无菌操作规程。

5、巡回护士术前应做好充分准备，尽量减少外出和走

动，手术间门不要随便打开。

6、接台手术人员在两台手术之间应进行洗手、消毒手臂

及更换无菌手术衣、手套。

7、病人准备室、麻醉复苏室紫外线要求：功率

^1.5W/m3,灯距地面2.5m,配有紫外线反光罩，辐射强度〉

70uw/cm2,有使用时间记录，每半年测紫外线强度一次。

8、凡需手术病人，术前一律抽血查肝功能、乙肝两对

半、艾滋病毒抗体、梅毒抗

体。阳性者按传染病隔离技术要求实施。

9、接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁，车轮

每次消毒。接送隔离病人，平车应专车专用，用后严格消毒。

10、吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干净，并用1：100施

康I号浸泡消毒后方可使用。

11、做好各类物品的终末消毒。

12、一般感染手术

（1）器械、引流瓶等浸泡消毒后按常规处理。敷料、针

筒、手套等焚烧处理。

（2）保证新风机组正常运作，用消毒液擦拭手术床、推

车、物体表面及地面。

13、特殊感染手术、隔离手术

（1）设专用隔离手术室，门外挂隔离标志（黄牌黑

字），专人负责巡回c工作人员在手术间应穿隔离衣及鞋套，

无特殊紧急情况，不可离开手术间。如须添加物品，可请室外

人员帮忙。

（2）术前备齐手术用品，尽量采用一次性敷料、针筒。

（3）术毕医务人员将手套、衣服、鞋或鞋套及帽留在手

术间，术中污染的纱布、敷料及其他能燃烧的物品全部焚烧。

（4）工作人员离开手术室应用消毒液泡手。

（5）未使用过的物品集中打包，外面加清洁包布，贴上

经色标志，送高压蒸汽灭菌处理后再按常规处理。

（6）污染的金属类器械用1：4施康n号浸泡10分钟后

清洗，吸引瓶等非金属类器械用I：100施康I号浸泡10分钟

后清洗，再打包贴上红色标志，送高后蒸汽灭菌处理。

（7）保证新风机组正常运作，用消毒液擦拭手术床、推

车、物体表面及地面。

四、无菌物品管理制度

1、无菌物品应放在无菌室集中管理，保持室内干燥、清

洁无尘，无杂物，无蚊蝇。

2、无菌物品固定基数，定点定位，由专职人员每日检

查，按顺序排列，标签醒目，无过期物品。高压蒸汽灭菌物品

有效期7天，霉季5天。低温等离子灭菌物品无纺布包装有效

期7天，纸塑包装有效期6个月。细菌检测每月一次，有据可

杳。

3、无菌包一经打开或无菌盐水开瓶后超过12小时不能使

用。无菌台准备后不得超过4小时，否则重新灭菌。无菌物品

过期或可疑污染的应重新灭菌。

4、无菌包体积不应超过30cmX30cniX50cni,包布大小适

宜，清洁无破损，一用一清洗。无菌包内外均有化学消毒指示

剂，以鉴定灭菌效果。

5、器械浸泡消毒应打开关节，完全浸没，盒盖上标明可

用时间，浸泡用容器每周更换灭菌二次，消毒液按规定更换，

使用中消毒液每月一次细菌培养。

6、使用干缸持物钳，每4小时更换一次；碘酒、酒精瓶

每周更换灭菌二次。开启的无菌溶液在4小时内用完，开瓶时

注明启用时间。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布、灯柄、

螺丝刀等）一经打开，保存时间不超过12小时。

7、使用抗菌洗手液，指刷、消毒小毛巾等用物每24小时

消毒一次。

8、高压蒸汽灭菌物品及低温等离子灭菌物品每月做细菌

培养至少各一次，并粘贴化验单备案。

9、低温等离子灭菌必须采用专用无纺布及专用纸塑包装

袋，灭菌时每锅做工艺监测，每包做化学监测，灭菌物品每月

用自含式生物指示剂做细菌培养一次，并将结果登记在册。

供应室

一、人员管理

1、工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进食堂

或离院外出。

2、工作人员操作前后认真洗手。

3、护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭

菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和

使用范围。

1、供应室工作须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗

证。

二、环境管理

1、供应室周围环境清洁，无污染。

2、室内环境保持清洁、整齐。每天用消毒液擦拭各个工

作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫。

3、严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强行通

过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物

品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并

有明显标志。

三、消毒隔离制度

1、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和

专职人员。

2、送回供应室的医疗器械，用含氯消毒液浸泡30分钟后

再洗净擦干上油，经高压蒸气灭菌后备用。

3、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

4、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》执

行。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B—D空锅试验，

排气系统正常方可使用。

四、无菌室管理

1、无菌室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清

洁，无积灰。拖把、抹布专用。用消毒液擦拭每日1—2次，

物体表面细菌培养每月一次。

2、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌

操作规程，每月无菌室人员手细菌培养一次。

3、无菌室每EJ紫外线照射消毒60分钟，每月一次空气细

菌培养。

五、无菌物品管理制度

1、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布

是否清洁干燥，方盒的孔有无关闭，3M胶带是否达到灭菌效

果。

2、每日检查无菌物品，不得有过期物品，一般有效期10

天，霉季5天。过期或有污染可疑者重新消毒灭菌。无菌包每

月细菌培养一次。

3、无菌物品应摆放在无菌柜内，羽地面＞20cm,距天花

板＞50cm,距墙壁〉5cm,无菌物品应分类放置，按灭菌先后顺

序排列。

4、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进

入无菌物品存放室。

5、一次性灭菌医疗用品须做好质量监督，并做好发放回

收登记工作。

医院感染监控小组成员职责

医院感染管理小组是医院感染管理机构的基层组织，其工

作直接影响病人、陪住者、探视者和医务人员。该小组应由各

临床医技科室的主任、医师、护士长、护士组成，负责本病

房、本部门的医院感染管理工作，并按照“某科医院感染管理

工作标准”要求实现质量持续改进。其主要职责是：

1、负责制定本科室医院感染管理规章制度、感控流程、

应急预案，并监督落实。

2、针对科室特点和重点环节开展医院感染知识培训和技

能训练，不断提高医院感染防控能力。

3、负责监督检查本科室人员落实消毒、隔离、手卫生、

职业防护等医院感染制度。

4、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情

况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必

要的浪费。

5、严格执行无菌操作技术。加强无菌物品管理，严格执

行一次性医疗用品一次性使用。

6、有针对性开展目标监测，定期评价干预效果，调整完

善干预措施，降低本科室医院感染发生率。

7、对医院感染可疑或确诊病例，按要求采集临床标本，

进行细菌学检查和药敏试验。及时查找感染原因并采取有效措

施，切断传播途径。

8、对医院感染散发病例按要求登记报告。出现聚集性发

病或暴发流行时，及时启动应急预案。积极隔离治疗病人，保

护现场，做好消毒工作，保存可疑污染来物品和病人临床标

本，立即上报有关部门。对法定传染病要根据我国传染病防治

法要求报告。

9、结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。

科主任职责

1、在医院感染管理委员会的统一部署下，开展医院感染

管理，配合院感管理部门的工作。

2、科主任为科室医院感染管理监控小组组长，是本科室

医院感染管理第一责任人，全面负责并带头落实本科室医院感

染管理各项工作。

3、执行各级卫生行政部门制定的医院感染管理相关法

律、法规、规范、标准，遵守医院感染管理各项规章制度、应

急预案等。

4、结合本科室特点，制定科室医院感染管理规章制度、

应急预案、监控指标、工作计划等，并监督落实。

5、定期带领医院感染管理监控小组开展科室自查，发现

问题及时追踪，提出整改措施并监督落实，并对整改情况进行

评价。

6、定期召开科室医院感染管理监控小组会议，讨论本科

室医院感染管理各项工作及存在问题。

7、严抓本科室抗菌药物合理使用及多重耐药菌的预防控

制，及时评价措施的有效性。

8、掌握本科室医院感染发生率、医院感染高发部位、目

标监测疾病感染率、抗菌药物合理使用情况、病原学送检率、

常见感染菌及耐药趋势等。

护士长职责

1、配合科主任做好科室医院感染管理的各项工作，落实

监控小组职责。

2、管理和督促本科室医院感染管理制度的落实，督促完

成《医院感染防控工作手册》内容。

3、掌握医院感染相关的最新法律法规、标准、规范等，

组织科室人员（包括保洁员）进行消毒隔离、职业安全及环境

卫生等知识的培训及工作指导。

4、负责科室消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作及各项防

控措施的落实，各种登记完整，资料至少保存3年。

5、对本科室医务人员进行手卫生知识宣传，监督、检查

手卫生落实情况，并定期开展医务人员手卫生依从性调查。

6、科室配备充足的防护用品，保持防控设施的完好，落

实职业防护制度。

7、负责本科室消毒器械和消毒药械的使用，维护以及各

种消毒登记等管理工作。

8、落实多重耐药菌感染防控措施。当发生医院感染聚集

性发病、暴发或流行时，积极配合医院感染管理科，并开展流

行病学调查，负责本科室控制措施制定和落实。

9、督促并支持医院感染监控护士做好医院感染监控工

作。

10、有关医院感染问题及时向医院感染管理科反映并提出

建议。

11、严格按《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废

物管理办法》及《医疗废物分类目录》等法律法规要求，管理

科室医疗废物。负责指导科室保洁员做好各项工作C

监控医生职责

1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院

感染监控计划的实施。

2、监督和检查本病房医师无菌操作技术的执行情况，提

出指导意见。

3、严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染

病人应及时进行病原学检查，判断可疑传播途径，采取措施控

制医院感染的续发和蔓延。当发生医院感染聚集性发病、暴发

和流行时，应立即通知科主任和医院感染那管理科，积极配合

专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制措施。

4、组织本科室疑难感染病例及特殊多重耐药菌感染病例

讨论，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控

制。

5、监督呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染

（CRBSI）、导管相关性尿路感染（CAUTI）、手术部位感染

(SSI)等目标监测的开展与实施，定期对监测资料汇总上

报。

6、监督抗菌药物临床合理应用，落实用药前病原学检

查，使用特殊管理抗菌药物送检率应达到80%,限制管理抗菌

药物送检率应达到50%,定期汇总数据，并在科室通报点评，

配合主任制定持续改进措施，上报院感科。

7、定期对各项措施持续改进效果进行评价，并在圆杆监

控小组会议上通报。

监控护士职责

1、在科护士长和医院感染专职人员指导下，监督本病房

医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及

职业防护等的落实情况。

2、配合兼职医生共同干预，做好本科室目标监测、多重

耐药菌防控、抗菌药物合理应用、疑难感染病例及特殊多重耐

药菌感染病例讨论等各项工作。

3、对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表

上报，并正确留取标本送细菌学检查及药敏试验。

4、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病

人、特殊多重耐药菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

5、做好高危易感染人群的保护性隔离。

6、监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医

疗用品使用和处理情况。

7、监督检查保洁员、配膳员清洁消毒与配膳卫生情况，

并负责对保洁员、配膳员、探视人员的卫生宣教。

8、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科

内人员参加有关医院感染的知识培训，知其然并知其所以然。

9、负责监督保洁员正确处置医疗废物，安全转运。

临床科室医院感染管理卷宗目录（不全）

1、临床感染管理小组、花名册（姓名、年龄、职称、职

务）。

2、卫生部颁标准、行业规范（见0A系统）、人员职责、

院内预案、院内规章制度。

3、本科室根据行规及院内规章制度再细化符合本科室的

工作制度及流程（消毒制度、隔离制度、《医院感染控制标准

操作规程》、特殊工作流程、感控措施）。

4、科室工作计划：其中应有院感工作计划、目标监测计

划。

5、科室院感次行及检查记录：消毒隔离执行情况记录

本；消毒剂浓度监测记录；特殊感染（耐药菌感染）消毒隔离

措施记录本；院感制度执行本（执行人、检查人）。用后器

械、内镜清洗消毒记录本（手术室、口腔科、纤支镜室、内镜

室、五官科鼻窥镜室）。

6、监测记录：如每月的空气、物表、手表监测报告，不

合格整改后的监测报告等。

7、按PDCA流程科室监管记录：检查发现的问题、提出的

改进措施（重点在流程上）、对措施实施后的效果追踪。

开展目标监测计划科室应有分析八P、改进措施、效果

追踪。

8、医院下发的相关简报（院感科月考核简报、耐药菌监

测简报、现患率调查及分析］报告、目标监测分析力

反馈等）。

9、开展或参加院感知识、传染病疫情管理知识培训的记

录（时间、主讲人、课题、讲稿、参加人签名、考试卷、考

试成绩）；参加省市院感培训学分证书；

10、重要的消毒灭菌设备使用说明书。

重症医学科：医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制

措施；医院感染暴发流行应急预案、报告程序；特殊感染（耐

药菌感染）消毒隔离措施记录本；院感病例报告登记本；“三

管”监测登记表；每月数据汇总表；数据分析力;改进措

施及效果评价记录；省市院感培训学分证书；

手术室：预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制

血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；上述措施执

行情况；腔镜清洗、消毒、洗涤质量检查记录本（洗、消毒、

干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、

有记录）：灭菌器监测（汇日、快速反力蒸汽灭菌器）记录；

手术间消毒登记本；戊二醛浓度监测登记本；酶剂消耗清单；

参加省市院感培训学分证书；

病房：医院感染预防控制措施及执行情况；保护性隔离、

特殊感染（耐药菌）消毒隔离措施记录本；院感制度执行本；

供应室：按《成都市医疗卫生机构消毒供应中心质量评价

细则》之规定准备。

检验科：生物安全管理制度、安全教育与培训内容；安全

操作规程；病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁

规程及处理流程；菌、毒株、培养物的管理办法及制度；危

险品、危险设施等意外事故预防及应急预见案。医疗废物交接

登记本；微生物室

废弃培养皿处置、接记录；职业暴露、生物危险物泄露漏

记录；

血库：消毒隔离制度；感控措施及执行情况；储血冰箱内

壁监测报告；空气消毒后监测报告;

病理科：生物安全管理制度、安全教育与培训内容；安全

操作规程；标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流

程；职业暴露等意外事故预防及应急预见案；医疗废物交接登

记本；

医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、

标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染

诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设

计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查

并提出意见。

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计

划的实施进行考核和评价。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、

重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、

人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因

传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染

管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委

员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理科科室职责

1.根据国家和市卫生行政部门有关医院感染管理的法

律、法规及部门规章，拟订医院感染管理质量控制和持续改进

方案、工作计划，组织制订医院及各科室医院感染管理规章制

度，经医院感染管理委员会批准后。具体组织实施、监督和效

果评价。

2.监督检查全院有关医院感染管