急性呼吸系统疾病护理流程指南

急性呼吸系统疾病护理流程指南基于循证医学的规范化护理路径一、引言急性呼吸系统疾病（如社区获得性肺炎、哮喘急性发作、急性支气管炎、急性呼吸窘迫综合征等）是临床常见急症，具有起病急、进展快、病死率高的特点，严重威胁患者生命健康。规范化护理流程是提高治疗效果、减少并发症、改善患者预后的关键环节。本指南结合循证医学证据与临床实践经验，涵盖从入院到出院的全周期护理流程，旨在为护理人员提供可操作的标准化护理路径。二、入院护理流程（一）接诊与初步评估1.快速识别危重症：优先处理呼吸困难、发绀、意识障碍、血氧饱和度（SpO₂）<90%（未吸氧状态）或呼吸频率>30次/分的患者，立即给予氧气吸入（根据病情选择鼻导管或面罩），并通知医生。2.症状评估：呼吸困难：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评估严重程度（0-4级）；咳嗽咳痰：记录咳嗽频率（如每小时数次）、痰液性质（黏液性/脓性/血性）、量（少/中/多）；发热：测量体温（腋温/口温），记录发热规律（弛张热/稽留热）。3.生命体征监测：重点监测呼吸频率、SpO₂、心率、血压，建立重症患者护理记录单。（二）安置与隔离1.病房选择：根据疾病传染性（如流感、新冠病毒感染）实施隔离，飞沫传播疾病（如肺炎链球菌肺炎）采用标准预防+飞沫隔离（戴外科口罩、单间或同病种隔离）；接触传播疾病（如腺病毒肺炎）加用接触隔离（戴手套、穿隔离衣）。2.体位安置：呼吸困难患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻膈肌压迫；意识障碍患者取侧卧位，防止误吸。（三）信息采集1.病史收集：详细询问既往呼吸系统疾病史（如哮喘、COPD）、过敏史（如抗生素、花粉）、用药史（如长期使用糖皮质激素）、吸烟史（包年数）、职业暴露史（如粉尘、化学气体）。2.辅助检查：协助完成血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、动脉血气分析、胸部影像学（胸片/CT）等检查，及时追踪结果并汇报医生。三、急性期护理流程（一）症状护理1.呼吸困难护理呼吸支持：轻度呼吸困难（mMRC1-2级）给予鼻导管吸氧（流量1-3L/min）；中度（mMRC3级）采用面罩吸氧（流量4-6L/min）；重度（mMRC4级）或SpO₂持续<90%时，准备无创机械通气（NIV）或有创机械通气。呼吸训练：指导缩唇呼吸（吸气4秒、缩唇呼气6-8秒）、腹式呼吸（用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷），每天2-3次，每次10-15分钟，改善膈肌功能。2.咳嗽咳痰护理有效咳嗽指导：患者取坐位或半坐卧位，深吸气后屏气2-3秒，然后用力咳嗽（从深部气道咳出痰液），每天3-4次。胸部物理治疗：对于痰液黏稠者，给予拍背（空心掌，从下往上、从外往内，每次5-10分钟）、振动排痰仪治疗（每天2-3次）；必要时经口/鼻吸痰（严格无菌操作，吸痰时间<15秒/次）。雾化吸入治疗护理：指导患者使用气雾剂（如沙丁胺醇）时，药粉对准深部气道，屏气10秒，之后用温水漱口（预防口腔念珠菌感染）；氧气驱动雾化治疗时，氧流量调至6-8L/min，面罩覆盖口鼻，呼吸缓慢深长，治疗后洗脸（避免药物残留面部）。3.发热护理体温监测：每4小时测量体温1次，高热（体温>38.5℃）时每1-2小时测量1次。降温处理：物理降温（温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免擦拭胸部、腹部）；药物降温（遵医嘱使用对乙酰氨基酚或布洛芬，避免使用阿司匹林（儿童禁用）），观察降温效果及不良反应（如大汗、虚脱）。液体补充：鼓励患者多饮水（每天____ml），必要时静脉补液（避免脱水）。（二）用药护理1.抗生素类药物护理用药原则：严格遵医嘱按时按量给药（如青霉素类药物每6-8小时1次），确保血药浓度；避免自行停药或减量（如肺炎患者抗生素疗程通常为7-10天）。不良反应观察：密切观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难）、胃肠道反应（如恶心、呕吐）、肝肾功能损害（如转氨酶升高、尿量减少），一旦出现立即停药并汇报医生。2.支气管扩张剂护理气雾剂使用方法：摇匀药粉，对准口腔，深吸气后屏气10秒，然后缓慢呼气，之后用温水漱口；药粉应沉积于深部气道（如支气管），提高药效。不良反应监测：沙丁胺醇气雾剂可能引起心悸、手抖、头痛等不良反应，告知患者休息后可缓解；长期使用β₂受体激动剂（如沙美特罗）可能导致耐药，需遵医嘱联合糖皮质激素使用。3.糖皮质激素护理吸入型糖皮质激素（如布地奈德）：指导患者药粉深入气道（深部气道），用药后立即漱口（清除口腔残留药物），预防口腔念珠菌感染；长期使用需监测口腔黏膜情况（如有无白斑）。口服/静脉用糖皮质激素（如泼尼松、甲泼尼龙）：观察有无血糖升高（如多饮、多尿）、血压升高（如头痛、头晕）、消化道出血（如黑便、呕血）等不良反应；停药时需逐渐减量（避免反跳现象）。4.祛痰药护理用药指导：氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药应饭后服用（减少胃肠道刺激），鼓励患者多饮水（稀释痰液）；雾化吸入型祛痰药（如乙酰半胱氨酸）可能引起呛咳，需缓慢呼吸。疗效观察：观察痰液量、颜色、性状变化（如脓性痰转为黏液性痰，量减少），评估祛痰效果。（三）氧疗护理氧疗指征：SpO₂<90%（未吸氧）或PaO₂<60mmHg（动脉血气分析）。氧流量调整：Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂正常或降低）：高流量氧疗（4-6L/min），目标SpO₂95%-98%；Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg）：低流量氧疗（1-2L/min），目标SpO₂88%-92%（避免二氧化碳潴留加重）。氧疗监测：每小时检查鼻导管/面罩佩戴情况（是否松动），每2小时更换鼻导管插入侧（避免压迫鼻腔黏膜）；定期监测SpO₂和动脉血气分析（如每4-6小时1次），调整氧疗方案。（四）病情监测生命体征：每1-2小时监测呼吸频率、SpO₂、心率、血压，重症患者持续心电监护。症状变化：观察呼吸困难是否加重（如呼吸频率>30次/分、三凹征阳性）、咳嗽咳痰是否加剧（如脓性痰增多、痰中带血）、发热是否消退（如体温持续>38.5℃超过3天）。实验室与影像学检查：追踪血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例）、CRP、PCT（判断感染是否控制）、动脉血气分析（判断呼吸衰竭类型及严重程度）、胸部CT（观察肺部病灶吸收情况）。四、并发症预防与护理（一）肺部感染加重预防措施：严格无菌操作（吸痰、雾化治疗时）；加强呼吸道护理（拍背、排痰）；避免交叉感染（手卫生、隔离患者）；合理使用抗生素（避免耐药）。护理干预：一旦出现发热加重、咳嗽加剧、脓性痰增多，及时汇报医生，协助完成痰培养+药敏试验，调整抗生素方案。（二）呼吸衰竭预防措施：密切监测SpO₂和动脉血气分析；及时调整氧疗或机械通气；避免镇静剂过量（抑制呼吸）。护理干预：无创机械通气患者需指导呼吸配合（随呼吸机节律呼吸），观察面罩佩戴情况（有无漏气）；有创机械通气患者需加强气道护理（定期吸痰、气道湿化），预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。（三）心力衰竭预防措施：观察患者心率（如心率>100次/分）、血压（如血压升高）、尿量（如尿量<30ml/h）、下肢水肿情况；避免输液速度过快（<40滴/分）。护理干预：一旦出现呼吸困难加重、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，立即给予半坐卧位，遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、强心剂（如洋地黄），监测电解质（如血钾）。（四）胸腔积液预防措施：观察患者胸痛（如刺痛、深呼吸时加重）、呼吸困难是否加重；定期复查胸部B超或CT。护理干预：胸腔穿刺引流患者需观察引流液的量、颜色、性状（如血性液体提示胸腔出血），保持引流管通畅（避免扭曲、堵塞），记录24小时引流量。（五）肺栓塞预防措施：鼓励患者早期活动（床上翻身、下肢屈伸运动，每天3-4次）；避免长期卧床；高凝状态患者遵医嘱使用抗凝药（如低分子肝素）。护理干预：一旦出现突发胸痛、呼吸困难、咯血，立即给予绝对卧床休息，遵医嘱给予溶栓治疗（如尿激酶），监测凝血功能（如INR）。五、康复期护理与健康指导（一）呼吸功能训练缩唇呼吸：吸气4秒，缩唇（如吹口哨）呼气6-8秒，每天2-3次，每次10-15分钟。腹式呼吸：取仰卧位或半坐卧位，一手放在腹部，一手放在胸部，用鼻吸气时腹部隆起（胸部不动），用口呼气时腹部凹陷（胸部不动），每天2-3次，每次10-15分钟。呼吸操：包括扩胸运动、深呼吸、咳嗽训练等，每天1-2次，每次15-20分钟，增强呼吸肌力量。（二）运动指导运动强度：逐渐增加活动量，从床边活动（如站立、缓慢行走）开始，过渡到室内行走（如每天10-15分钟），再到室外散步（如每天20-30分钟）；避免剧烈运动（如跑步、跳绳）。运动注意事项：运动时监测SpO₂（如SpO₂<90%需停止运动），避免在寒冷、雾霾天气运动（减少气道刺激）。（三）饮食指导饮食原则：高蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）、清淡易消化（如粥、面条）；避免辛辣、油腻、刺激性食物（如辣椒、油炸食品）；戒烟戒酒（减少气道黏膜损伤）。特殊患者饮食：哮喘患者避免食用过敏原（如海鲜、花生）；COPD患者避免过饱（加重膈肌压迫）。（四）用药指导长期用药：哮喘患者需长期使用吸入型糖皮质激素（如布地奈德粉吸入剂），不要自行减药或停药（预防哮喘急性发作）；COPD患者需长期使用支气管扩张剂（如噻托溴铵粉吸入剂），改善呼吸功能。用药依从性：告知患者药物的作用机制、不良反应及注意事项（如吸入型糖皮质激素需漱口），提高用药依从性。（五）病情加重信号识别告知患者及家属，若出现以下情况需立即就医：呼吸困难加重（如不能平卧、说话费力）；咳嗽加剧、咳痰增多（如脓性痰、痰中带血）；发热（体温>38.5℃）；胸闷、胸痛、心悸；意识障碍（如嗜睡、昏迷）。六、出院管理（一）出院评估症状评估：呼吸困难、咳嗽咳痰、发热等症状是否缓解（如mMRC≤2级、咳嗽频率减少、体温正常）。呼吸功能评估：SpO₂是否正常（未吸氧时≥95%）、呼吸频率是否正常（12-20次/分）。自我护理能力评估：患者是否掌握呼吸训练、气雾剂使用、病情监测等技能（如演示气雾剂使用方法）。（二）出院指导用药指导：按时服用出院带药（如抗生素、支气管扩张剂），不要自行停药或减量；告知药物的不良反应及处理方法（如沙丁胺醇气雾剂引起心悸时休息）。生活指导：避免诱因（如受凉、感冒、粉尘、烟雾）；注意休息（避免过度劳累）；加强营养（高蛋白、高维生素饮食）；戒烟戒酒。定期复查：出院后1-2周复查血常规、胸部CT（观察肺部病灶吸收情况）；哮喘患者每3-6个月复查肺功能（如FEV₁%预计值）。（三）随访计划电话随访：出院后1周、2周、1个月各随访1次，了解患者症状变化、用药情况、自我护理情况，解答患者疑问。门诊随访：出院后1个月到呼吸科门诊随访，调