糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识（2025版）解读

糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识（2025版）解读一、引言糖尿病肾脏病（DKD）作为糖尿病常见且严重的微血管并发症之一，已成为全球范围内慢性肾脏病（CKD）的主要病因，也是导致终末期肾病（ESKD）的重要因素。随着全球糖尿病发病率的持续攀升，DKD的患病率也呈显著上升趋势，给社会和家庭带来了沉重的医疗负担。早期筛查与有效管理DKD对于延缓疾病进展、降低ESKD发生率、减少心血管事件风险以及改善患者生活质量和预后具有至关重要的意义。然而，在临床实践中，DKD的早期诊断和规范化管理仍面临诸多挑战。《糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识（2025版）》的发布，为临床医师提供了全面、科学且具有可操作性的指导，有助于提高DKD的早期筛查率和管理水平，改善患者的长期结局。本文将对该共识进行详细解读，旨在帮助临床医生更好地理解和应用其中的关键内容。二、DKD概述2.1定义与诊断标准1.

定义：根据《糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识（2025版）》，DKD是指由糖尿病引起的肾脏结构和功能改变，临床上以持续的尿白蛋白升高和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征。其诊断需满足以下条件：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹，且持续3个月以上，并排除其他原因导致的肾脏疾病。该定义强调了尿白蛋白和eGFR在DKD诊断中的重要性，同时明确了需排除其他肾脏疾病的干扰，以确保诊断的准确性。2.

诊断标准细化：共识对UACR和eGFR的具体数值进行了进一步细分，以便更精准地评估病情和指导治疗。其中，UACR30-300mg/g为微量白蛋白尿，是DKD早期的重要标志；UACR≥300mg/g为大量白蛋白尿，提示肾脏病变较为严重，疾病进展风险增加。eGFR根据不同水平分为5期，1期eGFR≥90ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹，2期eGFR60-89ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹，3期eGFR30-59ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹，4期eGFR15-29ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹，5期eGFR<15ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹。通过对eGFR的分期，有助于临床医生及时了解患者肾功能的变化，制定个性化的治疗方案。2.2流行病学现状1.

全球范围：全球糖尿病患者数量的急剧增加，导致DKD的患病率也随之上升。据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2021年全球成人糖尿病患者人数已达5.37亿，预计到2045年将增至7.83亿。在糖尿病患者中，20%-40%会发展为DKD，且不同地区的患病率存在差异。欧美国家DKD的患病率相对较高，亚洲国家的患病率也呈快速增长趋势。2.

中国情况：我国作为糖尿病大国，DKD的防控形势尤为严峻。近年来，随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，我国糖尿病患者数量不断增多，DKD的患病率也显著上升。中国研究数据服务平台数据显示，2022年我国新发血液透析患者中，DKD占比已超过原发性肾小球肾炎，成为血液透析的第一大病因。国内多项研究表明，2型糖尿病患者中DKD的患病率在30%-50%左右，住院糖尿病患者中DKD的患病率更高。DKD不仅导致患者肾功能受损，增加ESKD的发生风险，还与心血管疾病的发生密切相关，严重影响患者的生活质量和生存率。2.3发病机制1.

代谢紊乱：高血糖是DKD发生发展的核心因素，长期高血糖状态可通过多种代谢途径导致肾脏损伤。葡萄糖的自氧化、多元醇通路的激活、蛋白激酶C（PKC）的活化以及晚期糖基化终末产物（AGEs）的生成等，均可引起肾小球系膜细胞增生、基底膜增厚、细胞外基质积聚，导致肾小球硬化和肾小管间质纤维化。此外，脂代谢紊乱在DKD的发病机制中也起着重要作用，高脂血症可通过氧化应激、炎症反应等途径加重肾脏损伤。2.

血流动力学异常：糖尿病患者常伴有肾小球高滤过、高灌注和高血压，这些血流动力学改变可导致肾小球毛细血管压力升高，损伤肾小球内皮细胞和基底膜，促进蛋白尿的产生。同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活在DKD血流动力学异常中发挥关键作用，血管紧张素Ⅱ可收缩肾小球出球小动脉，进一步升高肾小球内压，加重肾脏损伤。3.

炎症与氧化应激：炎症反应和氧化应激贯穿DKD的整个病程。高血糖、高血脂等因素可诱导肾脏局部产生大量的炎症因子和氧化应激产物，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、活性氧（ROS）等，这些物质可损伤肾脏细胞，促进炎症细胞浸润，导致肾脏纤维化和功能减退。此外，炎症反应还可激活免疫细胞，引发免疫损伤，进一步加重肾脏病变。4.

遗传因素：遗传因素在DKD的易感性和发病机制中具有重要影响。研究表明，某些基因多态性与DKD的发生风险密切相关，如血管紧张素转换酶（ACE）基因的插入/缺失多态性、载脂蛋白L1（APOL1）基因变异等。这些基因变异可能通过影响肾脏对损伤的易感性、代谢调节以及血流动力学等方面，参与DKD的发病过程。三、DKD早期筛查3.1筛查人群与时机1.

高危人群界定：所有2型糖尿病患者一经确诊，均应立即进行DKD筛查。对于1型糖尿病患者，由于其肾脏病变通常在发病数年后才逐渐出现，因此建议在确诊5年后开始进行筛查。此外，以下人群属于DKD的高危人群，需更加密切关注：合并高血压、血脂异常、肥胖、代谢综合征的糖尿病患者；有糖尿病家族史者；长期吸烟、酗酒或生活方式不健康者；已出现糖尿病视网膜病变、神经病变等其他糖尿病并发症者。2.

筛查时机选择：对于一般糖尿病患者，应每年至少进行一次DKD筛查。对于高危人群，或已发现尿白蛋白排泄异常、肾功能轻度下降的患者，建议每3-6个月进行一次筛查，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。在糖尿病患者出现急性应激状态（如感染、创伤、手术等）时，可能会导致尿白蛋白暂时升高，此时应在应激状态解除后2-4周再次复查，以准确评估肾脏情况。3.2筛查指标1.

传统指标-尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：UACR是目前筛查和诊断DKD最常用的指标之一，具有操作简便、结果稳定等优点。共识推荐使用晨尿或随机尿检测UACR，以晨尿为佳。由于尿白蛋白排泄受多种因素影响，如24小时内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、血糖过高、月经、血压过高、血脂过高等，因此在诊断时需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除上述影响因素，方可做出诊断。-估算肾小球滤过率（eGFR）：eGFR是反映肾功能的重要指标，对于DKD的诊断、分期和预后评估具有重要意义。目前常用的eGFR估算公式包括慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPI）公式、肾脏病饮食改良（MDRD）公式等。共识推荐使用CKD-EPI公式估算eGFR，该公式在不同种族和人群中具有较好的准确性和适用性。当eGFR准确性欠佳时，可增测胱抑素C，并根据胱抑素C-eGFR公式或肌酐-胱抑素C-eGFR公式进行校正。2.

新型生物标志物-中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）：NGAL是一种新型的肾损伤标志物，在肾脏缺血、缺氧或损伤时，肾小管上皮细胞可迅速合成和分泌NGAL。研究表明，在DKD早期，尿NGAL水平即可显著升高，且其升高早于尿白蛋白和eGFR的变化，可作为DKD早期诊断和病情监测的潜在生物标志物。此外，尿NGAL水平还与DKD的疾病进展和预后密切相关。-肾损伤分子-1（KIM-1）：KIM-1是一种跨膜糖蛋白，主要表达于受损的肾小管上皮细胞。在DKD患者中，尿KIM-1水平明显升高，可作为肾小管损伤的特异性标志物。与传统指标相比，KIM-1在DKD早期诊断中的灵敏度和特异度更高，有助于早期发现肾脏损伤。同时，尿KIM-1水平的变化还可反映DKD的治疗效果和病情进展。-其他生物标志物：除了NGAL和KIM-1外，近年来还发现了许多其他与DKD相关的新型生物标志物，如微小RNA（miRNA）、外泌体、血清和肽素等。这些生物标志物在DKD的发病机制、早期诊断、病情监测和预后评估等方面具有潜在的应用价值，但目前大多仍处于研究阶段，需要进一步的临床验证和大规模临床试验来明确其临床意义和应用价值。3.3筛查流程1.

初筛：对于符合筛查条件的糖尿病患者，首先应进行尿白蛋白和血肌酐检测，计算UACR和eGFR。若UACR<30mg/g且eGFR≥60ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹，可每年进行一次常规筛查；若UACR≥30mg/g或eGFR<60ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹，则需进一步评估。2.

排除干扰因素：在初次筛查结果异常时，需排除导致尿白蛋白和eGFR异常的其他因素，如感染、发热、剧烈运动、心力衰竭、高血压、高血糖等。在排除干扰因素后2-4周，再次复查UACR和eGFR。若复查结果仍异常，则需进一步明确病因，判断是否为DKD。3.

病因鉴别：当糖尿病患者出现肾损伤时，需鉴别是DKD还是糖尿病合并非糖尿病肾脏病。如果患者存在糖尿病视网膜病变，且UACR与eGFR变化符合DKD的特点，可考虑诊断为DKD。但如果患者无糖尿病视网膜病变，或存在血尿、低补体血症、eGFR快速下降等不典型表现，应高度怀疑糖尿病合并非糖尿病肾脏病，需进一步进行相关检查，如肾穿刺活检等，以明确病因。四、DKD风险评估4.1疾病进展风险评估1.

肾功能指标动态监测：定期监测eGFR和UACR的变化是评估DKD疾病进展风险的关键。eGFR下降速率和UACR升高幅度可反映肾脏病变的进展情况。一般来说，eGFR每年下降≥5ml/min/1.73m²或UACR持续升高，提示疾病进展风险较高。通过动态监测这些指标，可及时发现病情变化，调整治疗方案，延缓疾病进展。2.

新型生物标志物预测价值：如前所述，新型生物标志物如NGAL、KIM-1等在DKD疾病进展风险评估中具有潜在价值。研究发现，尿NGAL和KIM-1水平升高与DKD患者肾功能快速下降和ESKD发生风险增加密切相关。将这些新型生物标志物与传统指标相结合，可更准确地预测DKD的疾病进展风险。例如，一项研究表明，联合检测尿NGAL、KIM-1和UACR，可显著提高对DKD患者进展为ESKD的预测能力。4.2心血管疾病风险评估1.

DKD与心血管疾病的关联：DKD患者心血管疾病的发生风险显著增加，是普通人群的2-4倍。心血管疾病是DKD患者的主要死因之一，其发生机制与高血压、血脂异常、高血糖、胰岛素抵抗、炎症反应、氧化应激以及血管内皮功能障碍等多种因素有关。因此，对DKD患者进行心血管疾病风险评估至关重要，有助于早期发现心血管疾病风险因素，采取有效的干预措施，降低心血管事件的发生风险。2.

评估指标与方法：常用的心血管疾病风险评估指标包括血压、血脂、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿白蛋白、左心室肥厚、颈动脉内膜中层厚度（IMT）、冠状动脉钙化积分等。此外，还可通过一些风险评估模型，如弗雷明汉风险评分（FRS）、欧洲心脏病学会（ESC）心血管疾病风险评估模型等，对DKD患者的心血管疾病风险进行量化评估。在评估过程中，应综合考虑患者的年龄、性别、糖尿病病程、血压控制情况、血脂水平、尿白蛋白排泄量等因素，制定个性化的心血管疾病预防和治疗策略。五、DKD管理策略5.1生活方式干预1.

饮食管理-控制总热量：根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动水平和病情等因素，计算每日所需的总热量，并合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。一般来说，碳水化合物应占总热量的50%-65%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。对于合并肥胖或超重的患者，应适当减少总热量摄入，以达到减轻体重的目的。-优质低蛋白饮食：在保证总蛋白摄入量的前提下，增加优质蛋白的比例，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆类等。对于DKD患者，尤其是肾功能受损的患者，应限制蛋白质摄入量，一般建议每日蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg体重。同时，应根据eGFR水平进一步调整蛋白质摄入量，当eGFR<30ml/min/1.73m²时，蛋白质摄入量可降至0.4-0.6g/kg体重，并补充复方α-酮酸制剂。-限制钠盐摄入：高盐饮食可加重高血压和水肿，增加肾脏负担，因此DKD患者应限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量应控制在5g以下。对于合并高血压或水肿的患者，钠盐摄入量可进一步降至3g以下。同时，应避免食用腌制食品、加工食品和高钠调味品。-控制脂肪摄入：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加不饱和脂肪酸的比例。建议每日饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的7%，胆固醇摄入量不超过300mg。可选择富含不饱和脂肪酸的食物，如橄榄油、鱼油、坚果等。-补充维生素和矿物质：保证摄入足够的维生素和矿物质，如维生素C、维生素E、维生素B族、钙、镁、锌等。这些营养素对于维持肾脏正常功能、减轻氧化应激和炎症反应具有重要作用。可通过食用新鲜蔬菜、水果、全谷类食物等获取。2.

运动管理：规律的运动有助于控制血糖、血压、体重，改善心血管功能，减轻胰岛素抵抗，减少尿白蛋白排泄，延缓DKD的进展。建议DKD患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等。运动强度应根据患者的年龄、身体状况和运动能力进行调整，避免过度运动导致低血糖、血压波动或蛋白尿加重。在运动前，应进行充分的热身活动，运动后进行适当的放松活动。对于合并严重心血管疾病、糖尿病足、视网膜病变等并发症的患者，应在医生的指导下进行运动。3.

戒烟限酒：吸烟和过量饮酒是DKD发生发展的重要危险因素，可加重肾脏损伤和心血管疾病风险。因此，DKD患者应严格戒烟，避免吸入二手烟。对于饮酒者，应限制酒精摄入量，男性每日饮酒量不超过25g，女性不超过15g。同时，应避免空腹饮酒和饮用高度白酒。5.2血糖控制1.

血糖控制目标：对于DKD患者，合理的血糖控制是延缓疾病进展的关键。血糖控制目标应根据患者的年龄、糖尿病病程、肾功能状况、并发症情况以及低血糖风险等因素进行个体化制定。一般来说，对于年轻、糖尿病病程较短、肾功能正常、无并发症且低血糖风险较低的患者，HbA1c目标可控制在7.0%以下；对于老年、糖尿病病程较长、肾功能受损、合并多种并发症或低血糖风险较高的患者，HbA1c目标可适当放宽至7.5%-8.5%。在制定血糖控制目标时，应充分考虑患者的个体差异，避免过度追求血糖达标而导致低血糖等不良事件的发生。2.

降糖药物选择-钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：SGLT2抑制剂（SGLT2i）在DKD治疗中具有独特的优势，成为共识推荐的重要降糖药物之一。SGLT2i通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，从而降低血糖水平。其降糖作用不依赖于胰岛素分泌，且具有减轻体重、降低血压、改善心血管和肾脏结局等多重获益。-作用机制：SGLT2i主要通过抑制肾脏SGLT2的活性，减少肾小管对葡萄糖的重吸收，使尿糖排出增加，从而降低血糖。此外，SGLT2i还可通过多种机制发挥肾脏保护作用，如改善血流动力学，降低肾小球内压；减轻炎症反应和氧化应激；调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等。在血流动力学方面，SGLT2i可阻断葡萄糖/钠离子在近端小管重吸收，恢复被抑制的管-球反馈，缓解肾小球囊内压升高和高滤过状态，从而减轻肾小球损伤。在炎症和氧化应激方面，SGLT2i具有抗炎、抗纤维化和抗氧化应激作用，可减少肾脏细胞外基质积聚，延缓肾脏纤维化进程。-临床研究证据：多项大型临床研究证实了SGLT2i在DKD治疗中的肾脏保护作用。例如，CREDENCE研究纳入了4401例伴有大量白蛋白尿的2型糖尿病合并CKD患者，结果显示，与安慰剂相比，卡格列净治疗可使主要肾脏复合终点（包括终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险降低30%，同时显著降低心血管死亡和心力衰竭住院风险。DAPA-CKD研究则纳入了4304例2-4期CKD患者，无论患者是否合并糖尿病，达格列净治疗均可显著降低肾脏复合终点（包括持续性eGFR下降≥50%、终末期肾病或肾脏死亡）风险39%，以及心血管死亡或因心力衰竭住院风险29%。这些研究结果表明，SGLT2i不仅能有效降低血糖，还能显著延缓DKD的进展，降低心血管事件风险，为DKD患者带来了显著的临床获益。-使用注意事项：SGLT2i总体安全性良好，但在使用过程中仍需关注一些不良反应。常见的不良反应包括泌尿生殖道感染，如尿道炎、膀胱炎、阴道炎等，发生率相对较高，尤其是女性患者。为减少感染风险，患者在使用SGLT2i期间应注意保持外阴清洁，增加水分摄入，勤排尿。此外，SGLT2i还可能导致血容量不足，引起低血压、头晕等症状，尤其是在老年患者、合并使用利尿剂或RAAS抑制剂的患者中更为常见。因此，在使用SGLT2i前，应评估患者的血容量状态，对于存在血容量不足风险的患者，应在纠正血容量后再开始使用，并密切监测血压变化。另外，SGLT2i有增加糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险，虽然发生率较低，但后果严重。DKA可发生于血糖正常或轻度升高的情况下，常见于手术、创伤、感染、急性胰腺炎等应激状态，以及突然中断胰岛素治疗或使用胰岛素剂量不足的患者。因此，在使用SGLT2i期间，应告知患者DKA的症状和体征，如恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼气有烂苹果味等，一旦出现应立即就医。同时，对于计划进行手术或有其他应激情况的患者，应考虑暂停使用SGLT2i。在肾功能方面，当eGFR<30ml/min/1.73m²时，SGLT2i的降糖效果减弱，且药物蓄积风险增加，因此不建议使用。但对于eGFR在30-60ml/min/1.73m²的患者，仍可使用SGLT2i，并根据肾功能监测结果调整剂量。2.

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：GLP-1RA是另一类新型降糖药物，通过激动GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空，从而降低血糖水平。此外，GLP-1RA还具有多种心血管和肾脏保护作用，在DKD治疗中具有重要地位。-作用机制：GLP-1RA的肾脏保护作用机制较为复杂，主要包括以下几个方面。首先，GLP-1RA可改善肾脏血流动力学，降低肾小球内压，减少蛋白尿。通过抑制肾素分泌，调节RAAS，扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾小球滤过功能。其次，GLP-1RA具有抗炎和抗氧化应激作用，可减少炎症因子的释放，抑制氧化应激产物的生成，减轻肾脏细胞的损伤。此外，GLP-1RA还可抑制肾脏纤维化，减少细胞外基质的合成和积聚，延缓肾脏疾病的进展。同时，GLP-1RA还能通过调节能量代谢，改善胰岛素抵抗，间接对肾脏起到保护作用。-临床研究证据：多项临床研究显示了GLP-1RA在DKD治疗中的肾脏获益。SUSTAIN6研究评估了司美格鲁肽对合并心血管高风险的2型糖尿病患者的影响，结果表明，司美格鲁肽治疗可使肾脏复合终点事件（持续大量蛋白尿、持续血清肌酐倍增、持续肾脏替代治疗以及因为肾病而死亡）发生风险降低36%。FLOW研究则专门针对糖尿病合并CKD患者，评估了司美格鲁肽在预防主要复合终点事件（包括肾衰竭、肾功能大幅度下降以及肾性死亡或心血管死亡）方面的有效性和安全性。结果显示，相较于安慰剂，司美格鲁肽1.0mg治疗可显著降低肾脏疾病进展、心血管和肾脏疾病死亡风险24%。这些研究结果表明，GLP-1RA在降低DKD患者的肾脏疾病进展风险和心血管事件风险方面具有显著效果。-使用注意事项：GLP-1RA常见的不良反应主要为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，多为轻至中度，且随着治疗时间的延长逐渐减轻。为减少胃肠道不适，建议从小剂量开始使用，逐渐增加剂量。此外，GLP-1RA有增加胰腺炎和胰腺癌的潜在风险，但目前相关研究结果尚不明确。对于有胰腺炎病史或家族史的患者，应谨慎使用，并密切监测。同时，GLP-1RA可能会影响甲状腺功能，导致甲状腺激素水平的改变，因此在使用过程中应定期监测甲状腺功能。另外，由于GLP-1RA可延缓胃排空，可能会影响其他口服药物的吸收，因此在与其他药物合用时，应注意药物之间的相互作用。3.

其他降糖药物-二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线首选用药，具有降糖效果确切、价格低廉、安全性好等优点。其主要作用机制是通过抑制肝脏葡萄糖输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，提高胰岛素敏感性，从而降低血糖水平。在DKD患者中，当eGFR≥45ml/min/1.73m²时，可继续使用二甲双胍，无需调整剂量；当eGFR在30-45ml/min/1.73m²时，应减量使用；当eGFR<30ml/min/1.73m²时，禁用二甲双胍。使用二甲双胍时，需注意其可能引起的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，以及罕见但严重的乳酸酸中毒风险。为减少胃肠道不适，可从小剂量开始，随餐服用，并逐渐增加剂量。同时，在使用过程中应定期监测肾功能和血乳酸水平。-二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）：DPP-4i通过抑制DPP-4的活性，减少GLP-1的降解，从而增加内源性GLP-1的水平，发挥降糖作用。DPP-4i具有良好的降糖效果和安全性，低血糖风险较低。在DKD患者中，不同的DPP-4i对肾功能的影响有所差异，部分药物需要根据肾功能调整剂量。例如，西格列汀在eGFR<50ml/min/1.73m²时需减量使用，eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用；沙格列汀在eGFR<50ml/min/1.73m²时需调整剂量；维格列汀在eGFR<50ml/min/1.73m²时不推荐使用。使用DPP-4i时，需注意其可能增加感染的风险，如呼吸道感染、尿路感染等，以及罕见的严重不良反应，如血管性水肿、超敏反应、急性胰腺炎等。-α-糖苷酶抑制剂：α-糖苷酶抑制剂主要通过抑制肠道α-糖苷酶的活性，延缓碳水化合物的消化和吸收，降低餐后血糖。其降糖作用温和，不增加体重，低血糖风险低。在DKD患者中，当eGFR≥25ml/min/1.73m²时，可安全使用α-糖苷酶抑制剂，无需调整剂量。常见的不良反应为胃肠道反应，如腹胀、腹痛、腹泻、排气增多等，多为轻至中度，通过从小剂量开始，逐渐增加剂量，以及与第一口饭同时服用等方法，可减轻胃肠道不适。-磺脲类药物：磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降低血糖水平。其降糖作用较强，但低血糖风险相对较高，尤其是在老年人和肾功能不全患者中。在DKD患者中，应根据肾功能选择合适的磺脲类药物并调整剂量。例如，格列喹酮主要经胆汁排泄，仅5%经肾脏排泄，在轻、中度肾功能不全患者中使用较为安全，一般无需调整剂量；而格列本脲、格列齐特等主要经肾脏排泄的磺脲类药物，在肾功能不全时需谨慎使用，并根据肾功能调整剂量。使用磺脲类药物时，应密切监测血糖，避免低血糖的发生。同时，长期使用磺脲类药物可能会导致体重增加。5.3血压控制1.

血压控制目标：高血压是DKD发生发展的重要危险因素，有效控制血压对于延缓DKD进展、降低心血管事件风险具有重要意义。对于DKD患者，血压控制目标应根据患者的年龄、肾功能状况、尿白蛋白排泄量以及心血管疾病风险等因素进行个体化制定。一般来说，对于大多数DKD患者，血压应控制在130/80mmHg以下；对于合并糖尿病视网膜病变、脑血管疾病、冠心病等心血管疾病高危因素的患者，血压应控制在125/75mmHg以下；对于老年患者（年龄≥65岁），收缩压可控制在140mmHg以下，但应避免过度降压导致脑供血不足等不良事件的发生。2.

降压药物选择-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：RAAS抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），是DKD患者降压治疗的首选药物。ACEI通过抑制ACE的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而发挥降压作用，并可降低尿白蛋白排泄，延缓DKD进展。ARB则通过选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥与ACEI类似的作用。RAAS抑制剂不仅具有降压作用，还可通过多种机制对肾脏起到保护作用，如改善肾小球血流动力学，降低肾小球内压；减少细胞外基质合成，抑制肾脏纤维化；抗炎和抗氧化应激等。多项临床研究证实，ACEI和ARB可显著降低DKD患者的尿白蛋白水平，延缓肾功能恶化，降低心血管事件风险。在使用RAAS抑制剂时，应注意监测血钾和血肌酐水平。用药后可能会出现血钾升高，尤其是在肾功能不全、合并使用保钾利尿剂或补钾药物的患者中更为常见。当血钾>5.5mmol/L时，应暂停使用RAAS抑制剂，并采取降钾措施。此外，用药后血肌酐可能会轻度升高，一般在用药后1-2周内出现，若血肌酐升高幅度<30%，可继续观察；若血肌酐升高幅度>30%，应考虑减少药物剂量或停用，并查找原因。双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠等为RAAS抑制剂的禁忌证。-钙通道阻滞剂（CCB）：CCB通过阻断细胞膜上的钙通道，抑制钙离子内流，使血管平滑肌松弛，从而降低血压。CCB降压效果确切，可用于各种程度的高血压患者。在DKD患者中，CCB可作为RAAS抑制剂的联合用药，尤其适用于血压难以控制或不能耐受RAAS抑制剂的患者。根据作用机制和药代动力学特点，CCB可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类CCB如硝苯地平、氨氯地平等，降压作用较强，主要用于降低收缩压；非二氢吡啶类CCB如地尔硫䓬、维拉帕米等，除降压作用外，还具有一定的心脏保护作用，可减慢心率，降低心肌耗氧量。使用CCB时，常见的不良反应包括头痛、面部潮红、心悸、踝部水肿等，一般为轻至中度，患者多能耐受。踝部水肿是二氢吡啶类CCB较为常见的不良反应，其发生机制与药物引起的血管扩张和毛细血管通透性增加有关。对于水肿明显的患者，可联合使用利尿剂或更换为非二氢吡啶类CCB。-利尿剂：利尿剂通过促进肾脏排泄钠和水，减少血容量，从而降低血压。在DKD患者中，利尿剂主要用于合并水肿、高血压难以控制或肾功能不全的患者。根据作用部位和效能，利尿剂可分为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，主要作用于远曲小管近端，抑制钠和氯的重吸收，发挥利尿和降压作用。适用于轻度高血压和肾功能正常的DKD患者，常用剂量为12.5-25mg/d。但当eGFR<30ml/min/1.73m²时，噻嗪类利尿剂的利尿效果明显减弱，不宜使用。袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米等，作用于髓袢升支粗段，抑制钠、氯和钾的重吸收，利尿作用强大。适用于中、重度高血压和肾功能不全的DKD患者，尤其是伴有水肿的患者。呋塞米的常用剂量为20-40mg/d，可根据病情逐渐增加剂量。使用袢利尿剂时，需注意监测电解质水平，尤其是血钾，避免低钾血症的发生。保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶等，作用于远曲小管和集合管，抑制钠的重吸收和钾的排泄，具有保钾作用。保钾利尿剂一般不单独使用，常与噻嗪类或袢利尿剂联合应用，以减少低钾血症的发生。但在肾功能不全或使用RAAS抑制剂的患者中，使用保钾利尿剂时需谨慎，密切监测血钾水平，避免高钾血症的发生。-其他降压药物：β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等，可通过抑制交感神经活性，减慢心率，降低心肌收缩力，从而降低血压。适用于合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常的DKD患者。但β受体阻滞剂可能会掩盖低血糖症状，增加低血糖的风险，且对糖代谢和脂代谢有一定的不良影响，因此在使用时需权衡利弊。α受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪等，通过阻断α受体，扩张血管，降低血压。主要用于治疗难治性高血压或前列腺增生合并高血压的患者。常见的不良反应包括体位性低血压、头晕、乏力等，使用时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，并注意监测血压变化。5.4血脂管理1.

血脂控制目标：脂代谢紊乱在DKD患者中较为常见，与心血管疾病的发生发展密切相关。积极控制血脂对于降低DKD患者的心血管事件风险、延缓疾病进展具有重要意义。血脂控制目标应根据患者的心血管疾病风险分层进行制定。对于DKD患者，无论其血脂水平如何，均应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要干预靶点。一般来说，对于心血管疾病高危患者，LDL-C应控制在1.8mmol/L以下；对于心血管疾病中危患者，LDL-C应控制在2.6mmol/L以下；对于心血管疾病低危患者，LDL-C应控制在3.4mmol/L以下。同时，应尽量使高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）等其他血脂指标达到理想水平。HDL-C目标值为男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L；TG目标值为<1.7mmol/L。2.

调脂药物选择-他汀类药物：他汀类药物是临床上最常用的调脂药物，主要通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的活性，减少胆固醇的合成，从而降低LDL-C水平。此外，他汀类药物还具有抗炎、抗氧化应激、改善血管内皮功能等多效性作用，可降低心血管事件风险。在DKD患者中，他汀类药物是降脂治疗的首选药物。对于心血管疾病高危或极高危的DKD患者，无论其基线LDL-C水平如何，均应启动他汀类药物治疗。对于中危的DKD患者，若LDL-C水平≥2.6mmol/L，也应考虑使用他汀类药物。常用的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。他汀类药物的剂量应根据患者的血脂水平和心血管疾病风险进行调整。使用他汀类药物时，应注意监测肝功能和肌酸激酶水平。少数患者可能会出现肝功能异常，表现为转氨酶升高，若转氨酶升高超过正常上限3倍，应暂停使用他汀类药物。此外，他汀类药物还可能导致肌病，表现为肌肉疼痛、无力、肌酸激酶升高，严重时可发展为横纹肌溶解。若肌酸激酶升高超过正常上限5倍，应暂停用药，并密切观察。在与其他药物合用时，需注意药物之间的相互作用，如他汀类药物与环孢素、胺碘酮、克拉霉素等药物合用时，可能会增加肌病的发生风险。-依折麦布：依折麦布通过抑制小肠胆固醇转运蛋白，减少肠道内胆固醇的吸收，从而降低血胆固醇水平。依折麦布可单独使用，也可与他汀类药物联合应用。对于他汀类药物不耐受或使用他汀类药物后血脂仍未达标的DKD患者，可考虑联合使用依折麦布。依折麦布的安全性较好，常见的不良反应包括头痛、腹痛、腹泻等，一般较轻微。与他汀类药物联合使用时，可进一步降低LDL-C水平，且不增加他汀类药物的不良反应。-其他调脂药物：对于高甘油三酯血症的DKD患者，若经过生活方式干预和他汀类药物治疗后，TG水平仍未达标（TG≥2.3mmol/L），可考虑加用贝特类药物或高纯度鱼油制剂。贝特类药物如非诺贝特、苯扎贝特等，主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPAR-α），降低TG水平，升高HDL-C水平。但贝特类药物与他汀类药物合用时，可能会增加肌病和肝损伤的风险，因此需谨慎使用，并密切监测相关指标。高纯度鱼油制剂主要成分是ω-3多不饱和脂肪酸，可降低TG水平，具有一定的心血管保护作用。其安全性较好，不良反应较少，常见的有胃肠道不适、口臭等。此外，对于HDL-C水平降低的DKD患者，目前尚无特效药物可显著升高HDL-C水平。一些研究正在探索新型药物的研发，如胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂等，但这些药物的安全性和有效性仍需进一步验证。5.5其他管理措施1.

抗血小板治疗：对于合并心血管疾病或心血管疾病高危风险的DKD患者，抗血小板治疗可降低心血管事件的发生风险。阿司匹林是最常用的抗血小板药物，一般推荐剂量为75-100mg/d。在使用阿司匹林前，应评估患者的出血风险，对于有活动性出血、严重肝肾功能不全、对阿司匹林过敏等禁忌证的患者，应避免使用。对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑使用氯吡格雷等其他抗血小板药物。2.

肾脏替代治疗：当DKD患者进展至ESKD时，肾脏替代治疗是维持患者生命的重要手段。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。-血液透析：血液透析是通过体外循环装置，利用半透膜的原理，将患者血液中的代谢废物和多余水分清除，同时补充体内所需的物质，以维持机体内环境的稳定。血液透析一般每周进行3次，每次4小时左右。血液透析的优点是对小分子毒素清除效率高，可迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。但血液透析也存在一些缺点，如需要建立血管通路，可能会出现感染、出血、低血压等并发症。此外，血液透析过程中可能会丢失部分营养物质，如蛋白质、氨基酸等，因此患者需要加强营养支持。-腹膜透析：腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为半透膜，将透析液注入腹腔，通过腹膜与血液之间的物质交换，清除体内的代谢废物和多余水分。腹膜透析可分为持续性非卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD）。CAPD是最常用的腹膜透析方式，患者可自行在家中进行操作，每天进行3-5次换液。APD则是利用腹膜透析机在夜间进行自动换液，患者白天可正常活动。腹膜透析的优点是操作相对简单，可居家进行，对残余肾功能的保护较好，且对心血管系统的影响较小。但腹膜透析也存在一些风险，如腹膜炎、腹膜透析液渗漏、营养不良等。因此，在进行腹膜透析时，患者需要严格遵守操作规程，注意个人卫生，定期进行复查。-肾移植：肾移植是将健康的肾脏移植到患者体内，替代受损的肾脏功能。肾移植是ESKD患者最理想的治疗方法，可显著提高患者的生活质量和生存率。但肾移植也面临着一些问题，如供肾来源短缺、免疫排斥反应、感染、药物不良反应等。在进行肾移植前，患者需要进行全面的评估，包括身体状况、免疫状态、心理状态等。术后需要长期服用免疫抑制剂，以预防排斥反应的发生，并定期监测肾功能、免疫抑制剂浓度等指标，及时调整治疗方案。同时，患者还需要注意预防感染，保持良好的生活习惯。3.

中医中药治疗：中医中药在DKD的治疗中具有一定的优势，可通过整体调理，改善患者的临床症状，延缓疾病进展。中医认为，DKD的发病机制主要与肾虚、血瘀、浊毒等因素有关，治疗上多采用补肾、活血、解毒等方法。一些中药方剂和中药提取物在临床研究中显示出了一定的肾脏保护作用。例如，黄芪具有益气固表、利水消肿、调节免疫等作用，可通过抑制炎症反应、改善肾脏血流动力学等机制，减轻肾脏损伤。大黄具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经等功效，其主要成分大黄素、大黄酸等具有抗炎、抗氧化应激、抑制肾脏纤维化等作用，可延缓DKD的进展。此外，一些中成药如肾炎康复片、黄葵胶囊等，也在临床中广泛应用于DKD的治疗，可降低尿白蛋白排泄，改善肾功能。但需要注意的是，中药治疗DKD应在中医医生的指导下进行，避免盲目使用中药，以免引起不良反应或药物相互作用。同时，中药治疗不能替代西医的规范治疗，应与西医治疗相结合，发挥中西医结合治疗的优势。六、随访管理6.1随访频率1.

一般患者：对于病情稳定的DKD患者，建议每3-6个月进行一次随访。随访内容包括病史询问、体格检查、实验室检查（如血糖、糖化血红蛋白、肾功能、尿白蛋白、血脂等）、血压测量等。通过定期随访，及时了解患者的病情变化，调整治疗方案，确保血糖、血压、血脂等指标控制达标，延缓疾病进展。2.

病情变化患者：对于病情不稳定，如血糖、血压波动较大，尿白蛋白排泄量增加，肾功能快速下降，或出现其他并发症的患者，应增加随访频率，可每1-2个月进行一次随访。必要时，需住院治疗，以便密切观察病情变化，及时采取有效的治疗措施。6.2随访内容1.

症状与体征评估：详细询问患者的症状，如有无水肿、乏力、恶心、呕吐、腰痛、尿频、尿急、尿痛等，以及症状的变化情况。进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率等生命体征，检查心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等，注意有无异常体征。例如，水肿是DKD患者常见的症状之一，通过检查水肿的部位、程度和性质，可初步判断病情的严重程度。若患者出现头痛、头晕等症状，应注意监测血压，排除高血压脑病的可能。2.

实验室检查：-血糖相关指标：检测空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等指标，评估血糖控制情况。血糖控制不佳是DKD进展的重要危险因素，通过监测血糖指标，及时调整降糖药物的种类和剂量，确保血糖达标。同时，还应关注低血糖的发生情况，尤其是在使用胰岛素或磺脲类药物的患者中。-肾功能指标：定期检测血肌酐、尿素氮、eGFR等指标，评估肾功能变化。eGFR是反映肾功能的重要指标，其下降速率可预测DKD的进展风险。此外，还应检测胱抑素C、β2-微球蛋白等指标，这些指标在评估早期肾功能损伤方面具有较高的敏感性。-尿蛋白指标：复查UACR，观察尿白蛋白排泄量的变化。尿白蛋白是DKD早期诊断和病情监测的重要指标，其水平的升高提示肾脏损伤加重。对于尿蛋白较多的患者，可进一步检测24小时尿蛋白定量，以更准确地评估尿蛋白丢失情况。-血脂指标：检测总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C