2026年CSCO尿路上皮癌诊疗指南

2026年CSCO尿路上皮癌诊疗指南一、流行病学与高危因素概述尿路上皮癌（UrothelialCarcinoma,UC）是起源于泌尿道上皮的一种恶性肿瘤，主要包括膀胱尿路上皮癌和上尿路尿路上皮癌（肾盂、输尿管）。根据2026年CSCO（中国临床肿瘤学会）最新公布的流行病学数据，尿路上皮癌已位居我国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病率的前列，且呈现出发病年龄年轻化及晚期确诊比例较高的特点。吸烟、长期接触芳香胺类化学物质、长期饮用砷污染水以及某些盆腔放疗史是确立的高危致病因素。此外，马兜铃酸肾病相关的上尿路尿路上皮癌在我国具有特定的地域分布特征，临床诊疗中需高度警惕。在分子生物学层面，2026年指南进一步强调了肿瘤异质性与精准治疗的关系。尿路上皮癌通常伴随着高频的基因突变，如FGFR3、TP53、PIK3CA以及DNA损伤修复相关基因。随着二代测序（NGS）技术的普及，分子分型已成为制定个体化治疗方案的重要依据。指南特别指出，对于晚期或转移性尿路上皮癌患者，在治疗前进行全面的分子标志物检测（包括PD-L1表达、FGFR基因突变/融合、HER2表达、Trop-2表达等）已上升为I类推荐，旨在筛选出免疫治疗、靶向治疗及抗体偶联药物（ADC）的潜在获益人群。二、诊断与分期评估规范尿路上皮癌的诊断需遵循“定性、定位、分期”一体化原则。对于疑似膀胱癌患者，诊断的核心手段仍是膀胱镜检查结合组织活检。2026年指南在影像学评估部分进行了重要更新，对于临床分期为T2期及以上的患者，推荐首选多参数核磁共振成像进行局部病灶评估，其对于肌层浸润深度及周围淋巴结受累情况的判断优于传统CT。对于上尿路尿路上皮癌，诊断性输尿管镜检联合刷检细胞学检查是确诊的金标准，同时需结合CT尿路成像（CTU）或MR尿路成像（MRU）对全尿路进行显影。病理诊断是治疗的基石，指南严格参照WHO/ISUP2024泌尿系统肿瘤分类标准。病理报告必须详细注明肿瘤组织学类型、病理分级、浸润深度、是否存在淋巴血管侵犯（LVI）以及原位癌成分。特别是对于神经内分泌变异、微乳头变异等侵袭性较强的亚型，需在报告中明确提示，因为这直接决定了后续是否需要采取更为激进的综合治疗策略。关于临床分期，指南继续采用AJCC第9版TNM分期系统。在评估远处转移方面，对于存在骨痛或碱性磷酸酶升高的患者，常规推荐进行PET-CT骨扫描或全身MRI检查，以发现隐匿性骨转移灶。值得注意的是，2026年指南新增了关于“液体活检”在疗效监测及复发预警中的探索性建议，虽然尚未作为常规标准，但对于无法耐受组织活检的患者，检测循环肿瘤DNA（ctDNA）可用于指导治疗方案的调整。三、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的治疗策略非肌层浸润性膀胱癌（Ta、T1、Tis）的治疗目标在于消除肿瘤、保留膀胱并预防复发。经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）是诊断和治疗的首选手段。2026年指南对TURBT的手术质量提出了更高要求，强调必须切除至肌层以进行准确分期，对于较大的肿瘤推荐采用整块切除技术以减少肿瘤播散风险。术后应在24小时内即刻行膀胱灌注化疗，常用药物包括吡柔比星、表柔比星或吉西他滨，此策略可显著降低复发率。术后辅助治疗策略则基于复发风险分层。根据EORTC评分系统及CUETO评分系统，将患者分为低危、中危和高危组。对于低危患者，术后即刻灌注通常已足够，无需维持灌注。对于中危患者，推荐术后维持膀胱灌注化疗（每周1次，持续6-8周）或使用BCG灌注。对于高危NMIBC（特别是T1期、高级别、肿瘤直径>3cm、多发肿瘤或伴有原位癌）患者，指南强烈推荐卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗，标准方案为每周1次，连续6周（诱导期），随后维持治疗（每3个月1次，持续1-3年）。针对BCG治疗无效（BCG难治性或BCG复发）的患者，2026年指南大幅更新了治疗推荐。首选方案为根治性膀胱切除术；对于不适合或拒绝切除膀胱的患者，新增了多种替代治疗选择，包括：1.免疫检查点抑制剂：帕博利珠单抗已被批准用于BCG无反应的高危NMIBC伴原位癌患者，且不推荐行全切的患者。2.抗体偶联药物：Padcev（EnfortumabVedotin）在临床试验中显示出对BCG失败患者的良好疗效，被列为II级推荐。3.基因治疗：Nadofaragenefiradenover作为一种基于腺病毒的基因疗法，被推荐用于特定的高危非肌层浸润性膀胱癌患者。以下表格总结了不同风险分层NMIBC的术后辅助治疗策略：风险分层定义特征推荐治疗方案疗程建议推荐等级低危单发、Ta、低级别、直径<3cm、无原位癌TURBT+术后即刻灌注化疗单次灌注I级推荐中危介于低危与高危之间（多发或复发或直径>3cm但未达高危）TURBT+术后即刻灌注+维持灌注化疗维持灌注（每周1次，共6-8周）I级推荐高危T1期或高级别或伴有CIS或多发且复发TURBT+BCG膀胱灌注免疫治疗诱导期（6周）+维持期（1-3年）I级推荐BCG难治BCG治疗期间或治疗后复发/进展根治性膀胱切除术（首选）或帕博利珠单抗/ADC药物视具体药物方案而定I级/II级推荐四、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的综合治疗肌层浸润性膀胱癌（临床分期T2-T4aN0M0）的治疗极具挑战性，根治性膀胱切除术（RC）加盆腔淋巴结清扫术仍是治疗的金标准。2026年指南进一步规范了淋巴结清扫的范围，要求至少清扫至髂总血管水平，甚至包括骶前淋巴结，以提供准确的病理分期并提高生存率。新辅助化疗的地位在2026年指南中得到进一步巩固。对于cT2-T4aN0M0的患者，推荐行以顺铂为基础的新辅助化疗（方案为DDP+MVAC或GC方案），证据等级为I级推荐。临床研究证实，新辅助化疗可使5年生存率提高5%-8%。然而，对于肾功能不全或体能状态评分（ECOG）较差无法耐受顺铂的患者，指南推荐采用免疫检查点抑制剂进行新辅助治疗，或直接行根治性手术。在保膀胱治疗方面，对于有强烈保膀胱意愿且肿瘤特征良好的患者（单发、cT2、无原位癌、肿瘤较小），指南推荐“三联治疗”（TURBT+同步放化疗）。2026年指南在此部分增加了免疫治疗增敏的推荐，即同步放疗联合免疫检查点抑制剂，初步数据显示其能提高完全缓解率（CR），但需密切关注毒副作用。关于手术方式的选择，机器人辅助根治性膀胱切除术与开放手术相比，在失血量、住院时间及并发症发生率上具有优势，已被广泛接受。尿流改道方式的选择需综合考虑肿瘤控制、生活质量及患者身体状况。回肠膀胱术（Bricker术）操作简单，并发症相对较少，适用于高龄或一般状况较差的患者；原位新膀胱术（Studer术）能提供更好的生活质量，患者无需腹壁造口，但需满足尿道切缘阴性、肾功能良好、无严重肠道病变及患者具有良好手部功能等条件。五、转移性尿路上皮癌的药物治疗进展转移性尿路上皮癌的治疗是2026年CSCO指南更新幅度最大的部分，标志着治疗格局从单纯化疗彻底转向“化疗+免疫+靶向+ADC”的多维时代。1.一线治疗对于未接受过系统治疗的转移性尿路上皮癌患者，治疗方案的选择取决于患者是否能耐受顺铂以及特定的生物标志物状态。顺铂耐受患者：标准治疗方案为GC（吉西他滨+顺铂）或DDP-MVAC（剂量密集型甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）方案。然而，基于EV-302研究及KEYNOTE-866研究的突破性数据，2026年指南将“EnfortumabVedotin（EV）联合帕博利珠单抗”提升为I级推荐，用于所有适合顺铂的转移性尿路上皮癌患者的一线治疗，无论其PD-L1表达状态如何。这一联合方案相比传统化疗，显著延长了总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。顺铂不耐受患者：对于肾功能不全或ECOG评分较差的患者，传统推荐为卡铂联合吉西他滨方案。但在2026年指南中，对于PD-L1高表达（CPS≥10）的患者，帕博利珠单抗单药治疗仍为I级推荐。此外，免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+吉西他滨+卡铂）也被列为优选方案。2.二线及后线治疗一线治疗失败后的选择日益丰富。免疫检查点抑制剂：对于一线未使用过免疫治疗的患者，二线可选用帕博利珠单抗（PD-L1阳性）、纳武利尤单抗、特瑞普利单抗等国产PD-1抑制剂。这些药物在PD-L1高表达人群中获益更明显，但在PD-L1低表达人群中也有一定疗效。抗体偶联药物（ADC）：EnfortumabVedotin（EV）：靶向Nectin-4，对于既往接受过PD-1/PD-L1抑制剂和含铂化疗的患者，EV是标准治疗选择。戈沙妥珠单抗：靶向Trop-2，同样被推荐用于既往接受过含铂化疗和免疫治疗的患者。新型ADC药物：指南新增了靶向HER2的ADC药物（如Trastuzumabderuxtecan，T-DXd）的推荐，主要用于HER2阳性的尿路上皮癌患者。FGFR靶向药物：针对FGFR3基因突变或融合的患者，Erdafitinib（厄达替尼）被推荐为二线及后线治疗。2026年指南强调，所有晚期尿路上皮癌患者均应进行FGFR检测，一旦发现突变，可尽早使用FGFR抑制剂。下表详细列出了转移性尿路上皮癌的分层治疗策略：线别患者特征/生物标志物推荐治疗方案推荐等级备注一线适合顺铂EnfortumabVedotin+帕博利珠单抗I级推荐新的标准治疗方案GC方案/DDP-MVAC方案I级推荐传统化疗标准不适合顺铂吉西他滨+卡铂I级推荐传统方案帕博利珠单抗（PD-L1CPS≥10）I级推荐免疫单药二线既往含铂化疗+免疫治疗EnfortumabVedotinI级推荐靶向Nectin-4戈沙妥珠单抗I级推荐靶向Trop-2Erdafitinib（FGFR3突变/融合）I级推荐需基因检测阳性既往仅化疗（未用免疫）帕博利珠单抗/纳武利尤单抗I级推荐免疫治疗后线多线治疗失败参加临床试验I级推荐鼓励探索新药T-DXd（HER2阳性）II级推荐针对特定靶点六、上尿路尿路上皮癌（UTUC）的诊疗特殊性上尿路尿路上皮癌（UTUC）在生物学行为上与膀胱癌相似，但在解剖结构和治疗策略上存在显著差异。UTUC具有更高的分期和分级，且由于肾盂、输尿管壁较薄，淋巴回流丰富，更易发生早期转移。2026年指南明确指出，对于低分级、低分期且单发的UTUC，尤其是位于输尿管下段的肿瘤，可考虑保留肾脏的手术，如输尿管节段切除+输尿管膀胱再植术或内镜下激光消融术。然而，对于高级别、T2期及以上或多发肿瘤，根治性肾输尿管切除术（包括膀胱袖状切除）是标准治疗。手术方式上，腹腔镜及机器人手术已成为主流，但在切除过程中必须严格遵守“无瘤”原则，避免术中挤压肿瘤导致种植转移。关于术后辅助治疗，UTUC与膀胱癌略有不同。对于pT2-T4期或淋巴结阳性的UTUC患者，术后辅助化疗（通常采用GC或MVAC方案）被推荐为I类推荐，特别是对于未接受新辅助化疗的患者。2026年指南还指出，鉴于UTUC中FGFR3突变频率略高于膀胱癌，对于术后复发或转移的高危UTUC患者，应积极进行基因检测，指导后续靶向治疗。七、随访与监测策略尿路上皮癌具有极高的复发率，因此严密的随访是诊疗过程中不可或缺的一环。2026年指南根据肿瘤分期和治疗方式的不同，制定了差异化的随访方案。对于NMIBC患者，随访策略主要基于复发风险。低危患者建议在术后3个月进行膀胱镜检查，若阴性则改为每年一次；中危患者建议术后3、6、12个月进行膀胱镜检查，随后每年一次；高危患者则建议术后3个月进行膀胱镜+尿脱落细胞学检查，随后每6个月一次，持续2年，之后每年一次。对于上尿路尿路上皮癌术后患者，除了膀胱镜检查外，还需定期进行对侧肾脏及上尿路的影像学检查（CTU或MRU），以监测异时性上尿路肿瘤的发生。对于接受根治性膀胱切除术的患者，随访重点在于监测局部复发、远处转移及上尿路复发。指南建议术后每3-6个月进行胸腹盆CT检查，持续2年，随后每年一次。对于原位新膀胱术患者，还需定期监测肾功能及电解质，评估新膀胱功能。若患者接受了尿流改道术，还需关注造口相关并发症及代谢性酸中毒等远期副作用。此外，2026年指南特别强调了生活质量（QoL）评估在随访中的重要性。建议在每次复诊时使用经过验证的量表（如EORTCQLQ-BLM30）评估患者的生活质量，特别是针对泌尿、肠道及性功能的康复指导，应作为随访内容的常规组成部分。八、特殊人群与支持治疗在临床实践中，老年及合并症多的尿路上皮癌患者日益增多。2026年指南新增了关于老年患者综合评估（GeriatricAssessment,CGA）的章节。建议对于75岁以上的患者，在制定抗肿瘤治疗前进行CGA评估，以全面了解患者的生理年龄、合并症、营养状况及认知功能，从而制定个体化的治疗目标，避免过度治疗带来的伤害。支持治疗方面，指南详细阐述了骨髓抑制、肾功能