肺结核总论医学知识培训专家讲座

肺结核肺结核总论医学知识培训第1页是本世纪严重危害人类健康主要传染病,是全球关注公共和社会问题,,是我国重点控制主要疾病之一。２０世纪６０年代起结核病化学治疗成为公认控制结核病主要武器,使新发觉结核病治愈率到达９５％以上。２０世纪８０年代中期以来,结核病出现全球恶化趋势。肺结核总论医学知识培训第2页客观原因

ＨＩＶ感染流行多重耐药结核分枝杆菌感染增多贫困人口增加移民肺结核总论医学知识培训第3页

主观原因

缺乏对结核病流行回升警觉性和结核病控制复杂性深刻认识。放松和减弱对结核病控制投入和管理。肺结核总论医学知识培训第4页ＷＨＯ于１９９３年宣告结核病处于“全球紧急状态”。并制订和开启尤其项目推行全程督导短程化学治疗（ｄｉｒｅｃｔｌｙｏｂｓｅｒｖｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｒｔｃｏｕｒｓｅ,ＤＯＴＳ）肺结核总论医学知识培训第5页流行病学全球疫情全球有三分之一人（约２０亿）曾受到结核分枝杆菌感染。ＷＨＯ把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。肺结核总论医学知识培训第6页我国疫情高感染率高肺结核患病率高耐药率死亡人数多递降率低中青年患病多地域患病率差异大实施ＤＯＴＳ项目标地域患病率低肺结核总论医学知识培训第7页结核分枝杆菌种属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分类人型、牛型、非洲型和鼠型４类。肺结核总论医学知识培训第8页生物学特征１．多形性:细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、Ｙ形，及丝状、球状、棒状。２．抗酸性:耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。３．生长迟缓:增代时间为14—20小时，培养时间2—8周。肺结核总论医学知识培训第9页生物学特征４．抵抗力强:对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。湿热80度5分钟、95度1分钟或煮沸100度5分钟可杀死；5%石炭酸需二十四小时，1.5%煤皂酚溶液需较长时间；70%酒精最正确，需2分钟；对紫外线较敏感，太阳直射下2—7小时，10W紫外线灯距照射物0.5—1cm30分钟。肺结核总论医学知识培训第10页生物学特征５．菌体结构复杂:类脂质:占50—60%，蜡质占其总量50%，与组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应相关蛋白质:诱发皮肤变态反应多糖类:与血清反应等免疫应答相关肺结核总论医学知识培训第11页结核病在人群中传输１．传染源继发性肺结核大量排菌:直接涂片法查出微量排菌:直接涂片法阴性，培养阳性２．传输路径:飞沫传输:经过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传输肺结核总论医学知识培训第12页结核病在人群中传输３．易感人群自然抵抗力:与遗传原因、生活贫困、居住拥挤、营养不良相关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。取得性特异性抵抗力:来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。肺结核总论医学知识培训第13页结核病在人群中传输４．影响传染性原因:与排除菌量多少空间微滴密度通风接触亲密程度和时间长短个体免疫力相关通风换气降低空间微滴密度是降低肺结核传输有效办法肺结核总论医学知识培训第14页结核病在人群中传输５.化学治疗对结核病传染性影响接收化疗后菌量呈对数降低，活力也减弱或丧失。危害最严重是未被发觉和未给予治疗，管理或治疗不合理涂阳患者。｀肺结核总论医学知识培训第15页结核病发生和发展１．原发感染首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有吞噬杀菌能力。原发病灶:结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现炎性病灶。原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管抵达肺门淋巴结，引发淋巴结肿大。原发综合征或原发性结核:原发病灶和肿大气管支气管淋巴结核。肺结核总论医学知识培训第16页结核病发生和发展１.原发感染结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官结核菌停顿繁殖，原发病灶炎症吸收或留下少许钙化灶，肿大肺门淋巴结逐步缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器官结核菌大部分被毁灭。少许结核菌没有被毁灭，长久处于休眠期，成为潜在病灶。肺结核总论医学知识培训第17页结核病发生和发展２．结核病免疫和迟发性变态反应免疫保护机制是细胞免疫。肺内巨噬细胞大量分泌白介素－1.白介素—6和肿瘤坏死因子(TNF-a)，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位，形成结核肉芽肿，限制并杀灭结核菌。肺结核总论医学知识培训第18页结核病发生和发展２．结核病免疫和迟发性变态反应T细胞有识别特异性抗原受体。CD4+T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下分化为Th1和Th2。Th1促进巨噬细胞功效和免疫保护力。白介素-12可诱导Th-1免疫作用，刺激T细胞分化为Th1，增加r-干扰素分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核菌能力。Koch现象:机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现出不一样反应现象。肺结核总论医学知识培训第19页结核病发生和发展３.继发性结核内源性复发外源性感染继发性结核病有显著临床症状，轻易出现空洞和排菌，有传染性。涂阳肺结核不经治疗预后极差，5年内约二分之一死亡。另各有四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈。肺结核总论医学知识培训第20页结核病发生和发展３.继发性结核发病方式发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检验阴性，预后良好。发病快，几周前肺部检验正常，发觉时已出现广泛病变、空洞和播散，痰涂片阳性。多发生于青春期女性、营养不良、抵抗力弱群体及免疫功效受损者。肺结核总论医学知识培训第21页

病理学１．基本病理改变渗出为主病变:结核病炎症早期阶段或病变恶化复发时。中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主病变:经典结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及成纤维细胞组成。结核结节中间可出现干酪样坏死。发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。干酪样坏死为主病变:结核分枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。镜检为红染无结构颗粒状物，肉眼呈淡黄色。肺结核总论医学知识培训第22页病理学２．病理改变转归早期渗出性病变:可完全吸收消散或仅留下少许纤维条索。增生病变或较小干酪样病变:纤维化、小硬结灶。未经化疗干酪样坏死病变:液化或空洞、支气管播散。经化疗后干酪样病变:吸收缩小或钙化。肺结核总论医学知识培训第23页临床表现症状１．呼吸系统症状咳嗽、咳痰咯血:1/3—1/2患者胸痛:胸膜性疼痛呼吸困难:干酪性肺炎和大量胸腔积液。２．全身症状午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。肺结核总论医学知识培训第24页临床表现体征病变范围较小时可没有任何体征渗出性病变范围大或干酪样坏死时,肺实变体征较大空洞性病变,支气管呼吸音较大范围纤维条索形成时,气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,可闻及湿罗音结核性胸膜炎时有胸腔积液体征支气管结核可有不足哮鸣音结核性风湿症

肺结核总论医学知识培训第25页肺结核诊疗一.诊疗方法１.病史和症状体征症状体征情况诊疗治疗过程肺结核接触史肺结核总论医学知识培训第26页肺结核诊疗胸部X线检验发觉早期轻微结核病变,确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织关系、病变阴影伴随影像判断病变性质、有没有活动性、有没有空洞、空洞大小和洞壁特点２.影像学诊疗肺结核总论医学知识培训第27页肺结核诊疗胸部X线检验特点:病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和改变较慢，易形成空洞和播散病灶。方法:正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩病变及中叶和舌叶病变显示清楚。肺结核总论医学知识培训第28页肺结核诊疗CT易发觉隐蔽病变而降低微小病变漏诊清楚显示各型肺结核病变特点和性质,与支气管关系,有没有空洞,及进展恶化和吸收好转改变准确显示纵隔淋巴结有没有肿大用于肺结核诊疗及与其它疾病判别诊疗,可用于引导穿刺、引流和介入性治疗肺结核总论医学知识培训第29页肺结核诊疗３．痰结核分枝杆菌检验:确诊肺结核痰标本搜集:屡次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2，份痰标本，无痰应用痰诱导技术。痰涂片检验简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。惯用时齐-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。肺结核总论医学知识培训第30页

肺结核诊疗３.痰结核分枝杆菌检验培养法诊疗金标准。需2—6周，阳性结果随时汇报，8周仍未生长汇报阴性。改良罗氏法（Lowensttein-Jensen)和小川法。测定细菌代谢产物BACTECTB460或BACTECMGIT960约２周可获结果。肺结核总论医学知识培训第31页

肺结核诊疗３.痰结核分枝杆菌检验药品敏感性测定临床耐药病例诊疗制订合理化疗方案流行病学监测。其它检测技术PCR核酸探针检测特异性DNA片断色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成份免疫学方法检测特异性抗原和抗体肺结核总论医学知识培训第32页肺结核诊疗４．纤维支气管镜检验应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘诊疗，可取活体组织行病理检验、分枝杆菌培养。肺内结核病灶:采集分泌物或冲洗液标本做病原体检验，经支气管肺活检获取标本检验。肺结核总论医学知识培训第33页肺结核诊疗５．结核菌素试验检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年结核病诊疗有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种免疫反应。方法:结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。肺结核总论医学知识培训第34页肺结核诊疗５.结核菌素试验48—72小时观察及判断结果。测量硬结横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。＜4mm为阴性5—9mm弱阳性10—19mm阳性＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性肺结核总论医学知识培训第35页肺结核诊疗５．结核菌素试验阴性反应结果儿童，普通表明未受过结核分枝杆菌感染，可除外结核病。以下情况不能排除结核病:感染后4—8周内未充分建立变态反应，可阴性。营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染包含重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。肺结核总论医学知识培训第36页肺结核诊疗二、肺结核诊疗程序１．可疑症状患者筛选２．是否为肺结核３．有没有活动性活动性病变:胸片表现边缘含糊不清斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。无活动型肺结核:胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。４．是否排菌肺结核总论医学知识培训第37页肺结核诊疗三、肺结核分类标准和诊疗关键点原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎其它肺外结核肺结核总论医学知识培训第38页

肺结核诊疗１.原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结核多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史ppD强阳性X线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和肿大肺门淋巴结，形成经典原发综合征。肺结核总论医学知识培训第39页肺结核诊疗１．原发型肺结核原发灶吸收较快可不留痕迹。Ｘ线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊疗为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核:肿瘤型（团块状、边缘清楚、密度高）炎症型（边缘不清、伴有炎性浸润）肺结核总论医学知识培训第40页肺结核总论医学知识培训第41页肺结核诊疗２.血行播散型肺结核含急性（粟粒型肺结核）及亚急性、慢性。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，尤其是营养不良、患传染病和长久应用免疫抑制剂造成抵抗力显著下降小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内结核分枝杆菌侵入血管所致。肺结核总论医学知识培训第42页肺结核诊疗２.血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核临床表现起病急，连续高热，中毒症状重约二分之一以上小儿和成人和并结核性脑膜炎，极少有呼吸困难全身浅表淋巴结肿大肝、脾肿大有时有皮肤淡红色粟粒疹可出现颈强直等脑膜刺激征眼底检验约1/3患者可发觉脉络膜结核结节部分患者ppD阴性，随病情好转可转为阳性肺结核总论医学知识培训第43页肺结核诊疗２.血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核X线胸片及CT开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发觉由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。肺结核总论医学知识培训第44页肺结核总论医学知识培训第45页肺结核诊疗２.血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻X胸片呈双上、中肺野为主大小不等、密度不一样和分布不均粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存慢性血行播散型肺结核多无显著中毒症状肺结核总论医学知识培训第46页肺结核总论医学知识培训第47页肺结核诊疗３.继发型肺结核多发生于成人，病程长，易重复肺内病变多为含有大量结核分支杆菌早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成、支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存。X线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检验常为阳性。肺结核总论医学知识培训第48页肺结核诊疗３.继发型肺结核浸润型肺结核浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检验表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长久无改变。肺结核总论医学知识培训第49页肺结核总论医学知识培训第50页肺结核诊疗３．继发型肺结核空洞型肺结核:多有支气管播散，临床症状多，发烧、咳嗽、咳痰和咯血。虫蚀样空洞薄壁空洞张力性空洞干酪溶解性空洞净化空洞开放菌阴综合征肺结核总论医学知识培训第51页肺结核诊疗３.继发型肺结核结核球多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。80%以上有卫星灶，直径在2~4cm之间，多小于3cm。肺结核总论医学知识培训第52页肺结核总论医学知识培训第53页肺结核诊疗３．继发型肺结核干酪性肺炎:发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大量结核分枝杆菌感染患者，淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。大叶干酪样肺炎小叶干酪样肺炎肺结核总论医学知识培训第54页肺结核总论医学知识培训第55页肺结核诊疗３.继发型肺结核纤维空洞型肺结核病程长，重复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功效严重受损。双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。肺结核总论医学知识培训第56页肺结核总论医学知识培训第57页肺结核诊疗４.结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性渗出性性胸膜炎结核脓性胸膜炎5.肺外结核肺结核总论医学知识培训第58页肺结核总论医学知识培训第59页肺结核诊疗6.菌阴肺结核:三次痰涂片及一次培养阴性。肺结核总论医学知识培训第60页肺结核诊疗诊疗标准经典肺结核临床症状、x线表现抗结核治疗有效可排除其它非结核性肺部疾患PPD(5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测阳性肺外组织病理证实结核病变BAL液中检出抗酸分支杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变肺结核总论医学知识培训第61页

肺结核诊疗痰菌检验统计格式涂（+）涂（-）培（+）培（-）无痰未查肺结核总论医学知识培训第62页肺结核诊疗治疗情况统计初治还未开始抗结核治疗患者正在进行标准化疗方案未满疗程者不规则化疗未满一个月者复治初治失败规则用药满疗程后痰菌又复阳不规则化疗超出一个月者慢性排菌者肺结核总论医学知识培训第63页肺结核诊疗肺结核统计方式分类病变部位、范围痰菌情况化疗史并发症,并存病,手术肺结核总论医学知识培训第64页判别诊疗肺炎COPD支气管扩张肺癌肺脓肿纵隔合肺门疾病其它疾病:伤寒、败血症、白血病。肺结核总论医学知识培训第65页结核病化学治疗１.化学治疗标准早期规律全程适量联合肺结核总论医学知识培训第66页结核病化学治疗２.化学治疗主要作用杀菌作用预防耐药菌产生灭菌肺结核总论医学知识培训第67页结核病化学治疗３．化学治疗生物学机制药品对不一样代谢状态和不一样部位结核分枝杆菌菌群作用A菌群:快速繁殖，多为于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分占，结核分枝杆菌群绝大部分。数量大，易产生耐药变异菌。肺结核总论医学知识培训第68页结核病化学治疗B菌群:处于半静止状态，多为于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。C菌群:处于半静止状态，可有突然间歇性短暂生长繁殖。D菌群:处于休眠状态，不繁殖，数量极少。肺结核总论医学知识培训第69页结核病化学治疗抗结核药品作用对A菌群:H>>S>R>E对B菌群:Z>>R>H对C菌群:R>>H对D菌群:无作用肺结核总论医学知识培训第70页结核病化学治疗耐药性天然耐药变异菌联适用药后中止治疗或不规则用药致耐药性间歇化学治疗结核分枝杆菌延长缓解期顿服高峰浓度杀菌肺结核总论医学知识培训第71页惯用抗结核病药品

异烟肼（isoniazid,INH,H）利福平（rifampicin,RFP,R）吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z）乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E）链霉素（streptomycin,SM,S）肺结核总论医学知识培训第72页统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZE/4HR间歇用药方案2H3R3Z3E3/4H3R3肺结核总论医学知识培训第73页统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZSE/4-6HR间歇用药方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3肺结核总论医学知识培训第74页统一标准化学治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案每日用药方案2HRZ/4HR间歇用药方案2H3R3Z3/4H3R3肺结核总论医学知识培训第75页耐药肺结核原因:不规律、不合理用药和无任何管理办法。处理方法:采取DOTS使新发觉初治涂阳患者到达高治愈率治疗:依据药品敏感性检测结果，详细问询继往用药史，选择最少2—3种敏感或未曾使用过抗结核药品，强化期最少有5种药品，巩固期最少有3种药品，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗18—24个月。可选择药品:氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。肺结核总论医学知识培训第76页板式组合药和复合固定剂量组合药优点:服药方便、简单，可防止选择性停一些药，提升患者可接收性和规律用药率，预防耐药性产生，也便于医药人员管理和监督。缺点:发生药品不良反应时难以判断为何药所致。肺结核总论医学知识培训第77页其它治疗对症