劳动人事争议仲裁申请书2

劳动人事争议仲裁申请书

（填写样本）

申请人被申请人

姓名张三名称深圳市XX有限公司

法定代表人或

身份证号码XXXX王X职务董事长

主要负责人

注册地址深圳市深南路XX号

深圳市福田区XX村

住址

XX栋XX号

实际经营地址深圳市深南路XX号

联系电话138XXXXXXXX联系电话2589XXXX

一、请求事项（简明扼要,争议金额或其他请求要清楚、明确”

1、要求被申请人支付正常工作时间工资12013年12月1日至2014年

1月15日）3275元;

2、要求被申请人支付休息日加班工资（2013年12月1日至2014年1

月15日）1200元;

3、要求被申请人支付2013年未休年休假工资1000元;

4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875元;__________

5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金2950.8元。

合计：19300.8元

二、基本事实：

（一）员工入职时间：2012年1月1日。

（二）劳动合同签订情况：

1.有无签订书面劳动合同：目有口无

2.最后一份劳动合同的期限：

从2012年1月1日起至2014年12月31日

止的固定期限劳动合同；

□从年月一日起的无固定期限劳动合同；

□其他______________________________________________________

（三）员工工作岗位，钳工________________________________

（四）员工工资情况：

1.实际发放的月工资数额：2175元。

2.工资发放形式：口现金发放回银行转账口部分现金发放、

部分银行转账□其他

3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作

时间平均计算）：2175元。

（五）员工离原情况：

1.是否已离职：回已离职口未离职

2.离职时间：2014年2月16日;

最后正常工作日：2014年1月15日。

3.离职原因：申请人工伤治疗出院后，于2014年2月16日回

到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违

法辞退申请人。

三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：

诉求1:

1.事实及理由：申请人在2013年12月1日至2014年1月15日期间每天按时上

班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人

应予支付。

2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。

3.计算方式：2175元/月+2175元/月：21.75天又11天二3275元0

诉求2：

1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013年12月1日至2014年

1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加

班工资。

2.证据：考勤表。

3.计算方式：2175元/月+21.75天X6天X200%=1200元:

诉求3：

1.事实及理由：申请人2013年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假,

根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。

2.证据：考勤表、工资条等。

3计算方式：2175元/月+21.75天X5夭X20021000元;

诉求4:

1.事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、

四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。

2.证据：工资银行转账清单、辞退通知书等

3.计算方式：2175元/月X2.5个月X2倍=10875元。

诉求5:

1.事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请

人未为申请人购买社会保险，根据《广东省工伤，呆险条例》第三十四条、第三十五

条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。

2.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等

3.计算方式：4918元/月X60%X1个月二2950.8元。

四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明"无”）:

O

附件：1.加班工资请求计算明细表0

2.基本事实之工伤待遇相关情况0

此致

深圳市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张三（须本人签名）

XXXX年XX月XX日

注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数