2025中国血脂管理指南

2025中国血脂管理指南引言血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素。随着对血脂异常与心血管疾病关系研究的不断深入，以及新的调脂治疗药物和策略的出现，适时更新血脂管理指南具有重要的临床意义。《》旨在为临床医生和患者提供全面、科学、实用的血脂管理指导，以降低ASCVD的发生风险。血脂相关基本概念血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。胆固醇又分为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等。LDL-C是导致ASCVD的关键危险因素，它可以将胆固醇转运到外周组织，过多的LDL-C会在血管壁沉积，形成动脉粥样硬化斑块。HDL-C则具有抗动脉粥样硬化作用，它能将外周组织中的胆固醇转运回肝脏进行代谢，俗称“好胆固醇”。TG水平升高也与ASCVD风险增加有关，且严重升高（≥5.65mmol/L）时还会增加急性胰腺炎的发生风险。血脂检测1.检测项目-基本检测项目包括血清总胆固醇（TC）、TG、LDL-C和HDL-C。这四项指标是评估血脂异常和心血管风险的基础。-对于某些特殊情况，如家族性高胆固醇血症的筛查，还可检测载脂蛋白A1（apoA1）、载脂蛋白B（apoB）和脂蛋白（a）[Lp（a）]等。ApoA1主要存在于HDL中，反映HDL的数量；ApoB主要存在于LDL中，与LDL-C的致动脉粥样硬化作用相关；Lp（a）是一种特殊的大分子脂蛋白，其水平升高是ASCVD的独立危险因素。2.检测频率-建议20-40岁成年人至少每5年进行1次血脂检测，包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。-40岁以上男性和绝经期后女性每年进行1次血脂检测。-ASCVD高危人群，如患有高血压、糖尿病、肥胖等疾病的患者，每3-6个月进行1次血脂检测。-因ASCVD住院治疗的患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。血脂异常的诊断标准本指南根据我国人群血脂水平的分布特点和心血管疾病的发病风险，制定了不同人群的血脂合适水平和异常切点。1.一般人群-TC合适水平＜5.2mmol/L，边缘升高5.2-6.19mmol/L，升高≥6.2mmol/L。-LDL-C合适水平＜3.4mmol/L，边缘升高3.4-4.09mmol/L，升高≥4.1mmol/L。-HDL-C合适水平≥1.0mmol/L，降低＜1.0mmol/L。-TG合适水平＜1.7mmol/L，边缘升高1.7-2.29mmol/L，升高≥2.3mmol/L。2.ASCVD高危人群-LDL-C目标值应＜2.6mmol/L。-极高危人群，如急性冠状动脉综合征患者或合并糖尿病的ASCVD患者，LDL-C目标值应＜1.8mmol/L。心血管疾病总体风险评估心血管疾病总体风险评估是血脂管理的重要环节，有助于确定血脂干预的时机和强度。1.评估方法-采用基于我国人群的心血管疾病风险评估模型，综合考虑年龄、性别、血压、血脂、吸烟、糖尿病等多种危险因素。-对于10年ASCVD发病风险为低危（＜5%）、中危（5%-9%）、高危（≥10%）和极高危的人群，分别制定不同的血脂管理策略。2.影响因素-除了传统的心血管危险因素外，新的危险因素如Lp（a）、炎症标志物（如高敏C反应蛋白）等也逐渐受到关注。Lp（a）水平升高会增加ASCVD的发病风险，尤其是在LDL-C已控制达标的情况下，Lp（a）的作用更为突出。炎症在动脉粥样硬化的发生、发展过程中起着重要作用，高敏C反应蛋白水平升高提示体内存在炎症反应，与心血管疾病风险增加相关。血脂异常的治疗原则1.治疗目标-主要目标是降低ASCVD的发生风险，以LDL-C为首要干预靶点。对于极高危人群，应将LDL-C降至＜1.8mmol/L或较基线水平降低≥50%；高危人群LDL-C应降至＜2.6mmol/L。-对于TG升高的患者，当TG≥5.65mmol/L时，首要目标是预防急性胰腺炎，应积极降低TG水平；当TG2.3-5.64mmol/L时，在降低LDL-C的基础上，可考虑降低TG以进一步降低心血管风险。2.生活方式干预-饮食调整：建议采用均衡饮食，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果等富含膳食纤维、不饱和脂肪酸食物的摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入。例如，饱和脂肪酸摄入量应不超过总热量的7%，反式脂肪酸摄入量应尽可能低。-运动锻炼：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可结合力量训练。运动有助于提高HDL-C水平，降低LDL-C和TG水平，同时还能减轻体重，改善胰岛素抵抗。-戒烟限酒：吸烟会损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的形成，因此应鼓励患者戒烟。过量饮酒会导致TG升高，建议男性每日饮用酒精量不超过25g，女性不超过15g。-控制体重：保持健康的体重，体质指数（BMI）应控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性应＜90cm，女性应＜85cm。3.药物治疗-他汀类药物：是降低LDL-C的首选药物，通过抑制胆固醇合成过程中的关键酶羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，减少胆固醇的合成。常用的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。不同强度的他汀类药物降低LDL-C的幅度有所不同，可根据患者的血脂水平和心血管风险选择合适的他汀类药物及其剂量。-胆固醇吸收抑制剂：如依折麦布，它通过抑制肠道胆固醇的吸收来降低血脂水平。常与他汀类药物联合使用，可进一步降低LDL-C水平，尤其适用于单用他汀类药物不能达标的患者。-PCSK9抑制剂：是一类新型的降脂药物，通过抑制前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9），减少LDL受体的降解，从而增加LDL受体对LDL-C的清除。PCSK9抑制剂降低LDL-C的效果显著，可用于他汀类药物不耐受或使用最大耐受剂量他汀类药物后LDL-C仍未达标的患者。-贝特类药物：主要用于降低TG水平，同时可轻度升高HDL-C水平。适用于TG升高为主的血脂异常患者，尤其是合并代谢综合征的患者。常用的贝特类药物有非诺贝特、苯扎贝特等。-高纯度鱼油制剂：富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），可降低TG水平。对于TG轻至中度升高的患者，可在生活方式干预的基础上，联合使用高纯度鱼油制剂。特殊人群的血脂管理1.老年人-老年人是ASCVD的高发人群，但由于其生理功能减退，对药物的耐受性可能较差。对于身体状况较好、预期寿命较长且无明显肝肾功能异常的老年人，应积极进行血脂管理，将LDL-C控制在目标范围内。-在选择降脂药物时，应从小剂量开始，密切观察药物的不良反应。同时，应注重生活方式干预，鼓励老年人适当进行运动，保持健康的饮食。2.儿童和青少年-儿童和青少年血脂异常的筛查主要针对有家族性高胆固醇血症家族史、肥胖、高血压、糖尿病等高危因素的人群。-对于血脂异常的儿童和青少年，首先应进行生活方式干预，如调整饮食、增加运动等。如果生活方式干预效果不佳，可考虑在医生的指导下使用降脂药物，但药物治疗应谨慎，严格掌握适应证和剂量。3.糖尿病患者-糖尿病患者发生ASCVD的风险较高，属于心血管疾病高危人群。无论其基线LDL-C水平如何，均应将LDL-C降至＜2.6mmol/L；对于合并ASCVD的糖尿病患者，LDL-C应降至＜1.8mmol/L。-糖尿病患者常伴有血脂代谢紊乱，以TG升高和HDL-C降低较为常见。在控制血糖的同时，应积极进行血脂管理，可首选他汀类药物，必要时联合使用其他降脂药物。4.慢性肾脏疾病患者-慢性肾脏疾病患者的血脂异常较为常见，且心血管疾病是其主要的并发症和死亡原因之一。对于非透析的慢性肾脏疾病患者，应根据其心血管风险分层进行血脂管理，LDL-C目标值与一般人群相似。-对于接受透析治疗的患者，由于其病情复杂，血脂管理的目标和策略需综合考虑患者的具体情况。在使用降脂药物时，应注意药物的剂量调整和不良反应监测，避免药物在体内蓄积。5.妊娠期女性-妊娠期女性的血脂水平会发生生理性变化，通常TC、TG和LDL-C水平会升高。一般不建议在妊娠期进行常规的血脂筛查和药物治疗。-对于有家族性高胆固醇血症等特殊情况的妊娠期女性，应在医生的指导下进行评估和管理，权衡降脂治疗的利弊。在分娩后，应及时复查血脂，必要时进行降脂治疗。血脂管理的监测与随访1.治疗初期监测-开始药物治疗后，应在4-8周内复查血脂，了解血脂达标情况和药物疗效。同时，应监测肝功能、肌酸激酶等指标，以评估药物的不良反应。-如果血脂未达标，可根据情况调整药物剂量或联合使用其他降脂药物；如果出现药物不良反应，应及时采取相应的处理措施，如减少药物剂量、更换药物或停药。2.长期随访-血脂达标且无药物不良反应的患者，可每3-6个月复查1次血脂，每年进行1次全面的心血管风险评估。-随访过程中，应持续关注患者的生活方式改善情况，鼓励患者坚持健康的生活方式。同时，要加强对患者的健康教育，提高患者对血脂异常和心血管疾病的认识，增强患者的治疗依从性。血脂管理的多学科协作血脂管理是一个综合性的过程，需要多学科的协作。心血管内科医生、内分泌科医生、肾内科医生、营养师、运动康复师等应共同参与患者的血脂管理。1.心血管内科医生：负责心血管疾病的诊断和治疗，制定血脂管理的总体方案，根据患者的心血管风险分层确定血脂治疗目标，并选择合适的降脂药物。2.内分泌科医生：对于合并糖尿病等内分泌疾病的患者，内分泌科医生可协助控制血糖，同时与心血管内科医生共同制定血脂管理策略，因为血糖控制情况会影响血脂水平和心血管风险。3.肾内科医生：在慢性肾脏疾病患者的血脂管理中，肾内科医生可根据患者的肾功能情况调整降脂药物的剂量，避免药物对肾脏的不良影响，并监测肾功能的变化。4.营养师：为患者提供专业的饮食指导，帮助患者制定个性化的饮食方案，控制饮食中的脂肪、胆固醇和糖分摄入，以达到降低血脂的目的。5.运动康复师：根据患者的身体状况和运动能力，制定合理的运动计划，指导患者进行科学的运动锻炼，