多模式CT指导脑出血超急性期危险分层及治疗

脑出血卒中-第二位致死原因ICH-占卒中10%-15%ICH病死率高达30-50%生活自理残疾死亡第一页，共一百零六页。脑出血症状加重脑水肿？脑积水？全身因素？

血肿扩大？第二页，共一百零六页。ICH30天死亡率的预测指标

基线血肿体积(>30ml)GlasgowComaScale评分(≤8)幕下出血脑室内出血年龄血肿体积扩大血肿体积扩大是不良预后的独立的预测因素*HemphillJC,etal,Stroke2001;32(4):891-7.*Davisetal.Neurology.2006;66:11751181第三页，共一百零六页。多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别第四页，共一百零六页。多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别第五页，共一百零六页。6CT灌注多模式CT平扫CT第六页，共一百零六页。多模式CT的应用CT平扫（NCCT）多模式CTCTA出血部位出血体积是否破入脑室及蛛网膜下腔评估超早期血肿扩大速度继发性ICH的识别：血管畸形、动脉瘤、肿瘤etc识别造影剂外渗(点样征)超急性期<6h第七页，共一百零六页。8预测血肿扩大点样征（spotsign）：在CTA的原始图像上表现为血肿内的1-2mm的增强点（图B）。外渗（extravasation）：定义为在增强后的CT上表现为点样征的扩大（图C）第八页，共一百零六页。多模式CT的应用（ultraearlyhematomagrowth,uHG）：NCCT上基线血肿体积与发病至CT扫描时间的比值(ml/h)。

超早期血肿扩大速度uHG=(ml/h)基线血肿体积发病至CT扫描时间D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011第九页，共一百零六页。多模式CT的应用（contrastextravasation,CE）：在CTA的原始或重建图像上表现为血肿内和/或边缘的增强点（图B、C）。

造影剂外渗NaLi,YilongWang,YongjunWang,XingquanZhaoetal.HELPstudygroup.China.Stroke2011第十页，共一百零六页。多模式CT的应用A型（中央型）、B型（周围型）、C型（混合型）以及D型（无造影剂外渗）造影剂外渗分型A.Demchuketal.PREDICTStudygroup,Canada.InternationalStrokeConference.2008第十一页，共一百零六页。典型病例1-中央型第十二页，共一百零六页。典型病例1-中央型第十三页，共一百零六页。典型病例1-中央型第十四页，共一百零六页。典型病例1-中央型第十五页，共一百零六页。典型病例1-中央型第十六页，共一百零六页。典型病例2-中央型第十七页，共一百零六页。典型病例2-中央型第十八页，共一百零六页。典型病例2-中央型第十九页，共一百零六页。典型病例2-中央型第二十页，共一百零六页。典型病例2-中央型第二十一页，共一百零六页。典型病例3-周边型第二十二页，共一百零六页。典型病例3-周边型第二十三页，共一百零六页。典型病例3-周边型第二十四页，共一百零六页。典型病例3-周边型第二十五页，共一百零六页。典型病例3-周边型第二十六页，共一百零六页。典型病例4-混合型第二十七页，共一百零六页。典型病例4-混合型第二十八页，共一百零六页。病例4-混合型BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,Stroke2011第二十九页，共一百零六页。多模式CT的应用在CTA扫描之后再次进行CT平扫（PostcontrastCT，PCCT），在PCCT上出现的新发的造影剂外渗，即位于原始CTA外渗的远隔部位，或见于原始CTA无外渗患者。造影剂迟发渗漏A.Demchuketal.PREDICTStudygroup,Canada.Stroke.2009NCCTCTAPCCT第三十页，共一百零六页。造影剂外渗ContrastExtravasation,CE点样征SpotSign,SS造影剂迟发渗漏PostContrastLeakage,PCL造影剂渗漏↓活动性出血不同定义：多模式CT的应用第三十一页，共一百零六页。造影剂由破裂血管渗出造影剂在塌陷血管处聚集微细毛细血管或微动脉瘤造影剂外渗的病生理机制——尚不确定多模式CT的应用第三十二页，共一百零六页。造影剂外渗形状：点样，线样，匍匐样非钙质沉积：在平扫CT（NCCT）上没有同样部位的高密度大小：至少在一个血肿层面内直径>1.5mm位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与外部血管无沟通数量：单个或多个密度：至少为血肿密度2倍（窗宽177窗位77）多模式CT的应用Thompsonetal.PREDICTStudygroup,Canada.Can.J.Neurol.Sci.2009加拿大的识别方法第三十三页，共一百零六页。形状数量密度位置大小数量：单个或多个密度≥120HU（窗宽200窗位110）位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与正常或异常的血管无沟通大小：任何大小形状：任何形状DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2009多模式CT的应用造影剂外渗美国的识别方法第三十四页，共一百零六页。THESPOTSIGNSCOREAlmandoz等人回顾性分析了9年CTA原始图像第三十五页，共一百零六页。第三十六页，共一百零六页。第三十七页，共一百零六页。点征≥3（p=0.004）；最大点征面积≥5mm（=0.03）；密度最高的点征≥180HU（p=0.03）是血肿扩大的3个独立预测因素第三十八页，共一百零六页。病例1:Spotsignscore=1DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2009第三十九页，共一百零六页。病例2:Spotsignscore=2DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2009第四十页，共一百零六页。病例3:Spotsignscore=3DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2009第四十一页，共一百零六页。病例4:Spotsignscore=4DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2009第四十二页，共一百零六页。多模式CT的应用脉络丛钙化肿瘤钙化异常血管(动脉瘤微AVMMoyamoya)假性造影剂外渗NCCT相同位置上也有高密度—钙化CTA上见与外部血管相通或位于血肿外—异常血管必要时DSA证实Gazzolaetal,PREDICTStudygroup,Canada.Stroke.2008第四十三页，共一百零六页。病例1-肿瘤钙化Gazzolaetal,PREDICTStudygroup,Canada.Stroke.2008第四十四页，共一百零六页。病例2-微动静脉畸形Gazzolaetal,PREDICTStudygroup,Canada.Stroke.2008第四十五页，共一百零六页。病例3-后交通动脉瘤Gazzolaetal,PREDICTStudygroup,Canada.Stroke.2008第四十六页，共一百零六页。2多模式CT的应用1不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别第四十七页，共一百零六页。（hematomaexpansion/growth,HE/HG）：复查血肿体积（发病24h或48h）较基线时的血肿体积增加达定义标准血肿扩大血肿扩大的早期识别Goldsteinetal.MassachusettsBoston.Neurology.2007第四十八页，共一百零六页。血肿扩大>24h几乎不发生6-24h部分发生<6h高发血肿扩大的早期识别第四十九页，共一百零六页。Goldsteinetal.Neurology2007Brottetal.Stroke1997Delgadoetal.Stroke2009Wadaetal.Stroke2007Dowlatshahietal.Neurology2011Kazuietal.Stroke1996NaLietal.Stroke2011Andersonetal.LancetNeurol.2008≥33%≥6mlor30%≥12.5ml≥12.5mlor33%血肿扩大的早期识别血肿扩大的定义各不相同：CanadaPREDICTstudygroup,BostonstudygroupCanadaandUSAcollaboration,BostonstudygroupBostonstudygroupATACHstudygroupINTERACTpilotstudygroup,TiantanHELPstudygroup第五十页，共一百零六页。尚无统一的血肿扩大标准何为临床获益的血肿扩大阈值如何早期识别血肿扩大风险亟需寻找可靠的血肿扩大预警指标血肿扩大的早期识别?第五十一页，共一百零六页。酗酒史、卒中史、抗血小板药物及抗凝药物应用史、意识障碍肝功损害、血小板减少、纤维蛋白原水平降低、白细胞增高、血糖增高初始血肿体积出血部位、血肿形态、是否破入脑室、评估超早期血肿扩大速度造影剂外渗(点样征)临床资料实验室检查首诊NCCT无创血管影像学检查CTA血肿扩大的早期识别第五十二页，共一百零六页。血肿扩大的早期识别D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011uHG=(ml/h)基线血肿体积发病至CT扫描时间44.6ml3h==14.87ml超早期血肿扩大速度出现造影剂外渗的患者uHG速度显著增加(P<0.001)出现血肿扩大的患者uHG速度显著增加(P=0.021)uHG>10.2ml/h

是血肿扩大的独立预测因子(OR3.55,95CI1.4-9.1,P=0.008)第五十三页，共一百零六页。CTA造影剂外渗为血肿扩大强有力的独立预测因子血肿扩大的早期识别第五十四页，共一百零六页。血肿扩大的早期识别CTA造影剂外渗对血肿扩大有较强的预测能力第五十五页，共一百零六页。CT灌注在脑出血中的应用1987年，Axel开创功能性CT灌注的先河。随着软件技术的发展，目前的CT灌注可以为我们提供多种参数来判断组织器官的血流灌注情况。56第五十六页，共一百零六页。毛细血管通透性（Permeability-surfaceareaproduct,PS）:是灌注CT的一个重要参数，指物质由毛细血管向组织间隙渗透的速度。在中枢系统主要涉及的是血脑屏障的通透性。57RhondaS.CritCareMed2003;31[Suppl.]:S502–S511.PS值的概念脑毛细血管内皮细胞基底膜星形细胞足突和周皮细胞。第五十七页，共一百零六页。PS值可以通过CT灌注成像所获得的时间-密度曲线，利用数学模型计算得出，并通过三维重建得到直观的PS图。St.LawrenceandLee,JCBFM18:1378-85;LeeQJNM41:171-187,2003.58测量方法第五十八页，共一百零六页。评价脑出血急性期血脑屏障完整性评价对于血肿扩大的预测作用PS在脑出血中的应用第五十九页，共一百零六页。前瞻性队列研究1.原发性幕上脑出血；2.年龄18～80岁；3.发病≤72小时；4.发病10±3天可以复查影像学检查；5.获得知情同意1.经证实继发性脑内出血；2.计划在发病24小时内行外科手术者；3.入院时深昏迷；4.重大疾病；5.肾功能损害、甲状腺疾病、造影剂过敏入组标准排除标准研究人群研究对象第六十页，共一百零六页。CTP检查CTA、CTV检查CTA图像处理分析CTP图像重建分析10±3天复查MRI（T1/T2/Flair)脑缺血常规全脑CT平扫脑内出血ICH患者（≤72h）到院影像学检查流程第六十一页，共一百零六页。PS：评价血脑屏障的完整性第六十二页，共一百零六页。2009/11-2010/10共入组合格病例77例。平均年龄为53岁，男性患者占63.1%。在院期间2（2.6%）名患者死亡。出院时23（28.77%）名患者预后良好，54（71.23%）名患者预后不良。63研究结果第六十三页，共一百零六页。64基线特征与出院结局第六十四页，共一百零六页。65临床特征与出院结局第六十五页，共一百零六页。66影像学特征与出院结局第六十六页，共一百零六页。67毛细血管通透性第六十七页，共一百零六页。局限性：入组患者年龄较轻（53±10.8岁）入院时病情较轻住院病死率低（2.6%）68结论脑出血急性期，血肿周围脑组织存在某种程度的血脑屏障破坏，血肿边缘区重于血肿外层区第六十八页，共一百零六页。评价脑出血急性期血脑屏障完整性评价对于血肿扩大的预测作用PS在脑出血中的应用第六十九页，共一百零六页。PS升高70PS在脑出血中的应用第七十页，共一百零六页。发病时间越短，血肿扩大风险越大。24h,尤其是6h内风险高。发病时间

血肿体积

造影剂外渗

血肿扩大速度血肿扩大高危人群血肿扩大的早期识别基线血肿体积大，血肿扩大风险增加。CTA上出现造影剂外渗，血肿扩大风险明显增加。超早期血肿扩大速度uHG≥10.2ml/h，血肿扩大风险明显增加。第七十一页，共一百零六页。不良临床预后的早期识别32多模式CT的应用1超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别第七十二页，共一百零六页。不良临床结局GCS评分幕下出血传统预测因子年龄基线血肿体积出血破入脑室超早期血肿扩大速度造影剂外渗新兴预测因子不良临床预后的早期识别第七十三页，共一百零六页。超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011

超早期血肿扩大速度快的患者更易出现早期神经功能恶化和90天死亡第七十四页，共一百零六页。超早期血肿扩大速度预警不良临床预后90天功能结局(mRS)0-23-625201510501年功能结局(mRS)0-23-6

超早期血肿扩大速度快的患者更易出现90天及1年不良功能结局BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,submitteddata第七十五页，共一百零六页。超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011

uHG>10.2ml/h

对早期神经功能恶化和90天死亡的预测，较以25ml为界值的基线血肿体积具有更高的特异度及敏感度第七十六页，共一百零六页。

uHG>7.9ml/h

对1年不良结局的预测具有高特异度BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,submitteddata超早期血肿扩大速度预警不良临床预后第七十七页，共一百零六页。D.Rodriguez-Luna,Montaneretal.Spain.Neurology2011BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,submitteddata超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度uHG独立预警长短期不良临床结局第七十八页，共一百零六页。

造影剂外渗与90天内各种短期不良临床结局显著相关NaLi,YilongWang,YongjunWang,XingquanZhaoetal.HELPstudygroup.China.Stroke2011造影剂外渗预警不良临床预后第七十九页，共一百零六页。造影剂外渗为院内死亡的强有力独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2010Becker.etal.Stroke.1999第八十页，共一百零六页。造影剂外渗为90天不良临床结局的最强独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后NaLi,YilongWang,YongjunWang,XingquanZhaoetal.HELPstudygroup.China.Stroke2011第八十一页，共一百零六页。造影剂外渗为1年不良临床结局的最强独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,submitteddata第八十二页，共一百零六页。

造影剂外渗对90天内各种短期不良临床结局的预测具有高特异度NaLi,YilongWang,YongjunWang,XingquanZhaoetal.HELPstudygroup.China.Stroke2011造影剂外渗预警不良临床预后第八十三页，共一百零六页。造影剂外渗预警不良临床预后

造影剂外渗对院内死亡及90天不良结局的预测具有高特异度DelgadoAlmandozetal.MassachusettsBoston.Stroke.2010第八十四页，共一百零六页。

造影剂外渗对1年长期不良临床结局的预测具有高特异度造影剂外渗预警不良临床预后BeijingTiantanHospital,HELPstudygroup,submitteddata第八十五页，共一百零六页。造影剂外渗30天死亡院内死亡造影剂外渗独立预警长短期不良临床结局造影剂外渗预警不良临床预后Beckeretal.Stroke1999;Kimetal.ANJR2008;Delgadoetal.Stroke.2010;NaLietal.Stroke2011.90天不良结局(mRS3-6)1年不良结局(mRS3-6)第八十六页，共一百零六页。多模式CT/CTA<6h筛选血肿扩大/不良临床预后的高危患者指导早期个体化治疗超急性期干预治疗第八十七页，共一百零六页。超急性期干预治疗4一站式多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3血肿扩大的早期识别第八十八页，共一百零六页。ATACHINTERACTSTOP-IT超急性期干预治疗原发性脑出血超急性期干预治疗研究第八十九页，共一百零六页。急性期止血治疗----VII因子第九十页，共一百零六页。FAST第九十一页，共一百零六页。FAST试验设计及入组情况—II临床试验满足入组条件399人≥18岁

头CT自发性脑出血3小时内（发病1小时到院）

试验设计

多中心、随机、双盲、对照2002.8-2004.373中心用药方法冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射80ug/kg297.40ug/kg108安慰剂96第九十二页，共一百零六页。FAST结果—II临床试验rFVIIa可改善患者90天预后且相对安全第九十三页，共一百零六页。FAST试验设计