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文档简介

狂犬疫苗协议书狂犬疫苗协议书甲方（接种人）：_________身份证号码：_________住址：_________联系电话：_________乙方（接种单位）：_________地址：_________联系电话：_________鉴于甲方因可能接触狂犬病毒，需要接种狂犬疫苗进行预防治疗，乙方作为合法的医疗机构，愿意为甲方提供狂犬疫苗接种服务。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、接种目的甲方因_________情况，可能感染狂犬病毒，为预防狂犬病的发生，甲方自愿接受乙方的狂犬疫苗接种服务。二、接种信息1.疫苗名称：_________2.疫苗生产单位：_________3.疫苗批号：_________4.有效期至：_________三、接种费用及支付方式1.接种费用总额：人民币_________元（大写：_________元整）2.支付方式：_________（1）现金支付（2）银行转账（3）其他_________四、接种程序及注意事项1.接种程序：_________2.接种部位：_________3.接种剂量：_________4.接种次数：_________5.接种时间：_________甲方应严格遵守乙方的接种安排，按时完成接种，如有特殊情况需提前告知乙方。五、双方权利及义务1.甲方权利：（1）有权了解狂犬疫苗接种的相关信息。（2）有权要求乙方提供规范的接种服务。（3）有权要求乙方提供接种后的注意事项及不良反应处理方法。2.甲方义务：（1）如实告知乙方自身健康状况，包括过敏史、疾病史等。（2）配合乙方进行接种前的检查及接种后的观察。（3）按时完成接种，如有特殊情况需提前告知乙方。3.乙方权利：（1）有权要求甲方提供真实健康状况信息。（2）有权根据甲方健康状况决定是否适合接种。4.乙方义务：（1）为甲方提供规范的接种服务。（2）对甲方进行接种前的检查及接种后的观察。（3）告知甲方接种后的注意事项及不良反应处理方法。六、违约责任1.如甲方未按时完成接种，导致接种效果不佳，乙方不承担责任。2.如乙方未提供规范的接种服务，导致接种效果不佳，甲方有权要求乙方承担相应责任。3.如因甲方提供虚假健康状况信息，导致接种过程中出现意外，甲方应承担相应责任。七、争议解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向接种单位所在地人民法院提起诉讼。八、协议生效及终止本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至甲方完成全部接种并签署接种完成证明之日起终止。甲方（签字）：_________日期：_________乙方（盖章）：__

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