全科护理指南新版

全科护理指南最新版一、基础护理1.生命体征监测生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压，是评估患者健康状况的重要指标。-体温测量：常用的体温测量部位有口腔、腋窝和直肠。口腔测量时，需将体温计消毒后放在舌下，紧闭口唇，测量3-5分钟；腋窝测量时，要先擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤，屈臂过胸，测量10分钟；直肠测量多用于婴幼儿及神志不清患者，测量时需在体温计前端涂润滑剂，轻轻插入肛门3-4厘米，测量3分钟。正常体温范围因测量部位而异，口腔温度一般为36.3-37.2℃，腋窝温度为36-37℃，直肠温度为36.5-37.7℃。-脉搏测量：最常用的部位是桡动脉。测量时，护士用食指、中指和无名指的指腹按在桡动脉上，压力适中，以能清楚触及脉搏搏动为宜，计数30秒，将所测数值乘以2即为每分钟脉搏数。正常成人脉搏为60-100次/分钟。-呼吸测量：在患者安静状态下，护士观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，计数30秒，乘以2得到每分钟呼吸次数。正常成人呼吸频率为16-20次/分钟。-血压测量：测量前患者需安静休息5-10分钟，取坐位或卧位，暴露上臂，使肱动脉与心脏处于同一水平。将袖带平整地缠于上臂中部，下缘距肘窝2-3厘米，松紧以能放入一指为宜。听诊器胸件置于肱动脉搏动处，然后向袖带内充气，至肱动脉搏动消失后再升高20-30mmHg，缓慢放气，听到的第一声搏动音为收缩压，搏动音突然变弱或消失时的读数为舒张压。正常成人收缩压为90-139mmHg，舒张压为60-89mmHg。2.口腔护理口腔护理可保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。对于生活能自理的患者，应鼓励其早晚刷牙，饭后漱口。对于昏迷、禁食、高热等患者，需进行特殊口腔护理。操作时，护士应先向患者解释操作目的，取得配合。让患者头偏向一侧，将弯盘置于口角旁，用镊子夹取浸有漱口液的棉球，按照一定顺序（如由内向外、由上向下）擦拭牙齿内面、外面、咬合面及颊部、舌面、硬腭等部位。棉球不可过湿，以免患者误吸。常用的漱口液有生理盐水、复方硼砂溶液、过氧化氢溶液等，可根据患者口腔情况选择合适的漱口液。3.皮肤护理皮肤是人体的重要屏障，保持皮肤清洁和完整对于预防感染至关重要。-清洁：定期为患者进行全身擦浴或淋浴，根据患者的病情、身体状况和个人习惯选择合适的方式。擦浴时，水温一般保持在40-45℃，依次擦拭患者的面部、颈部、上肢、胸部、腹部、背部、下肢及会阴部等部位。注意皮肤褶皱处，如腋窝、腹股沟等，要重点清洁。-压疮预防：长期卧床患者易发生压疮，护理人员应定时为患者翻身，一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。使用减压床垫、气垫床等辅助设备，减轻局部皮肤压力。保持患者皮肤干燥，及时更换潮湿的床单和衣物。对于容易发生压疮的部位，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用减压贴进行保护。二、内科疾病护理1.心血管系统疾病护理以冠心病为例，冠心病患者常有心绞痛、心肌梗死等症状。-休息与活动：心绞痛发作时，应立即让患者停止活动，就地休息，一般休息3-5分钟症状可缓解。缓解期患者可适当进行有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，但要避免过度劳累。-饮食护理：给予低脂、低胆固醇、低盐、高纤维饮食，多吃蔬菜、水果、全谷类食物等，少吃动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物。控制盐的摄入量，每天不超过6克。-病情观察：密切观察患者的生命体征、胸痛的部位、性质、程度、持续时间等。如患者胸痛持续不缓解，伴有大汗、恶心、呕吐等症状，应考虑心肌梗死的可能，立即通知医生，并做好急救准备。-用药护理：指导患者按时服用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物，观察药物的疗效和不良反应。如服用硝酸甘油后出现头痛、头晕等症状，应告知患者这是药物的常见不良反应，一般可逐渐耐受。2.呼吸系统疾病护理以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为例。-氧疗护理：COPD患者常伴有缺氧，给予低流量、低浓度持续吸氧，一般氧流量为1-2L/min，氧浓度为25%-29%。吸氧过程中，要密切观察患者的呼吸、心率、发绀等情况，确保吸氧效果。-呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸时，患者闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（如吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸时，患者取立位、平卧位或半卧位，双手分别放在胸部和腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，尽量用腹部呼吸。每天训练3-4次，每次10-15分钟。-排痰护理：鼓励患者多饮水，以稀释痰液。指导患者进行有效咳嗽，先深吸气，然后屏气3-5秒，再用力从胸部咳出痰液。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可采用雾化吸入、胸部叩击等方法促进排痰。3.消化系统疾病护理以消化性溃疡为例。-饮食护理：规律进食，定时定量，避免过饥过饱。选择易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、鸡蛋羹等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、咖啡、浓茶等。-疼痛护理：观察患者疼痛的特点、规律和缓解因素。对于十二指肠溃疡患者，疼痛多在空腹时发作，可指导患者在疼痛发作前适量进食饼干等食物缓解疼痛。对于胃溃疡患者，疼痛多在进食后1小时左右发作，可遵医嘱给予抗酸药、胃黏膜保护剂等药物治疗。-并发症观察：密切观察患者有无呕血、黑便等上消化道出血的症状，以及突发剧烈腹痛、腹肌紧张等穿孔的表现。如出现上述症状，应立即通知医生进行处理。三、外科疾病护理1.手术前护理-心理护理：手术对于患者来说是一种应激源，患者常存在焦虑、恐惧等心理。护士应主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者解释手术的目的、方法、过程及注意事项，减轻患者的心理负担。-身体准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。指导患者进行呼吸功能训练、床上排便训练等。做好皮肤准备，根据手术部位的不同，进行相应的皮肤清洁和备皮。-胃肠道准备：一般手术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防止手术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。对于胃肠道手术患者，术前还需进行肠道准备，如口服缓泻剂、清洁灌肠等。2.手术后护理-生命体征监测：术后密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每15-30分钟测量一次，直至病情稳定。-体位护理：根据手术方式和患者的病情，选择合适的体位。如全麻未清醒患者应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；腰麻患者应去枕平卧6-8小时，防止头痛；颅脑手术后患者如无休克或昏迷，应取床头抬高15°-30°的斜坡卧位，以利于颅内静脉回流。-切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿等情况。如有异常，应及时更换敷料，并报告医生。-引流管护理：妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、量、性质等，并做好记录。如引流液突然增多或减少、颜色异常等，应及时通知医生。四、妇产科疾病护理1.孕期护理-产检：指导孕妇定期进行产前检查，一般孕早期（妊娠12周前）至少检查一次，孕中期（妊娠13-27周）每4周检查一次，孕晚期（妊娠28周后）每2-3周检查一次，妊娠36周后每周检查一次。产检内容包括体格检查、实验室检查、超声检查等，以了解孕妇和胎儿的健康状况。-营养指导：孕妇应摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。增加富含铁、钙、叶酸等营养素的食物摄入，如瘦肉、蛋类、牛奶、绿叶蔬菜等。控制体重增长，避免过度肥胖。-胎动监测：自妊娠28周起，孕妇应每天自数胎动。一般早、中、晚各数1小时，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动次数。正常胎动次数每12小时应不少于10次。如胎动次数减少或频繁，应及时就医。2.分娩期护理-第一产程护理：密切观察宫缩情况、宫口扩张程度和胎先露下降情况。鼓励产妇适当活动，如在室内散步，以促进宫缩和产程进展。给予产妇心理支持，缓解其紧张情绪。-第二产程护理：指导产妇正确使用腹压，配合宫缩用力。密切观察胎儿心率变化，做好接产准备。-第三产程护理：协助胎盘娩出，检查胎盘、胎膜是否完整。观察产妇阴道出血情况，预防产后出血。3.产褥期护理-一般护理：产后产妇应保证充足的休息和睡眠，饮食应营养丰富、易消化。注意个人卫生，保持外阴清洁，勤换卫生巾。-母乳喂养指导：鼓励产妇尽早开始母乳喂养，一般产后半小时内即可让新生儿吸吮乳头。指导产妇正确的哺乳姿势和方法，如摇篮式、侧卧式等。-子宫复旧观察：每天测量宫底高度，观察恶露的颜色、量和气味。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4-6周。如恶露增多、有异味或伴有发热、腹痛等症状，应及时就医。五、儿科疾病护理1.新生儿护理-保暖：新生儿体温调节功能不完善，容易受环境温度影响。应保持室温在22-24℃，相对湿度在55%-65%。可使用暖箱、热水袋等进行保暖，但要注意防止烫伤。-喂养：提倡母乳喂养，按需哺乳。如无法进行母乳喂养，可选用配方奶喂养。喂奶后应将新生儿竖起、轻拍背部，排出胃内空气，防止溢奶。-皮肤护理：新生儿皮肤娇嫩，应每天用温水为其洗澡，保持皮肤清洁。注意皮肤褶皱处的护理，如颈部、腋窝、腹股沟等，可涂抹婴儿爽身粉。2.小儿肺炎护理-呼吸道护理：保持室内空气清新，定时开窗通风。鼓励患儿多饮水，以稀释痰液。指导患儿进行有效咳嗽，对于痰液黏稠不易咳出的患儿，可采用雾化吸入、吸痰等方法促进排痰。-发热护理：密切观察患儿体温变化，体温超过38.5℃时，可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温可采用温水擦浴、冰袋冷敷等，药物降温可遵医嘱给予退烧药。-病情观察：密切观察患儿的呼吸、心率、精神状态等。如患儿出现呼吸困难、口唇发绀、烦躁不安等症状，应及时通知医生。3.小儿腹泻护理-饮食调整：腹泻患儿应继续饮食，以满足生理需要，缩短腹泻病程。母乳喂养的患儿可继续母乳喂养，人工喂养的患儿可选用低乳糖或无乳糖的配方奶。对于较大儿童，可给予清淡、易消化的食物，如米粥、面条等。-液体疗法：根据患儿脱水的程度和性质，遵医嘱给予口服补液盐或静脉补液。密切观察患儿的尿量、精神状态等，评估补液效果。-臀部护理：腹泻患儿大便次数增多，容易引起臀部皮肤发红、糜烂。每次便后应用温水清洗臀部，擦干后涂抹护臀霜，保持臀部皮肤干燥。六、康复护理1.康复评估在患者病情稳定后，应及时进行康复评估。评估内容包括患者的身体功能、心理状态、日常生活活动能力等。常用的评估工具有关节活动度测量、肌力评定、平衡功能评定、日常生活活动能力量表等。通过评估，了解患者的康复需求，制定个性化的康复护理计划。2.运动疗法根据患者的病情和康复评估结果，选择合适的运动疗法。如对于肢体瘫痪患者，可进行关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等。关节活动度训练应从被动运动开始，逐渐过渡到主动运动。肌力训练可采用渐进性抗阻训练、等长收缩训练等方法。平衡训练可先在有支撑的情况下进行，然后