施工检查记录表 (一)

设备拆除记录表

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-076

施工单位设备型号

监理单位验收日期

验收情况

检查项目检查要求

监理单位建设单位

拆除单位资质

拆除人员资格证书

技

企业技术负责人及监理工程师审批，

术

专家论证

资

有安全技术交底资料

料

施工、监理单位组织拆除前的检查记

录

拆除气候条件是否满足

拆除操作程序是否符合要求

拆工作人员是否按规定使用安全防护用

除品

安拆除现场监护人员及落实情况是否符

全合要求

拆除作业环境的安全措施是否符合要

求

拆除后的处理情况是否符合要求

合计

参加单位意见及签章

施监建

工理设

项目负责人：项目负责人：项目负责人：

单单单

位位位

年月日年月日年月日

拆除设施审批表

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-077

名称装置部位

规格型号购置时间

生产厂家

附属设施

拆除

报废

原因

计划财务

部意见签名

年月日

安全生产

部意见签名

年月日

项目经理

意见签名

年月日

拆除设施计划及方案

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-078

待拆除设施名

拆除时间计划

称/编号

参加拆除

人员名单

选项合格打

风险分析

安全措施q

作业人员不清理现场危险

作业前必须进行安全教育

状况

存在高压、可燃气体置换至分析合格

连接的所有阀门关闭，必要时使

系统未彻底隔绝

用盲板或拆除一段管道隔绝

监护不足指派专人监护，并坚守岗位

切断需设备的电源，并经启动复

存在运转设备查确认无电后，在电源开关处挂

上“禁止启动”的安全标志

检查材料、器具、没备必须安全

拆除器材不符合安全要求

可靠

对现场的爬梯、栏杆、平台、铁

行走设施不符合安全要求篦子、盖板等进行检查，保证安

全可靠

使用移动式电气工（器）具配有漏电保护装置

将现场的易燃易爆物品、障碍

场所有危险品或其他影响

物、冰雪、积水、废弃物等杂物

安全的杂物

清理干净

填平或铺设与地面平齐的盖板，

现场存在坑、井、洼、沟、

也可设置围栏和警告标志，并设

陡坡等

夜间警示红灯

电气设备遵守电气安全工作规定

需进行高处作业、动火、破

土、断路、吊装、进入设备按规定办理相应的安全作业证

内等作业

拆

除

方

案

站长

签名：

意见

年月日

安全生产部

签名：

意见

年月日

项目经理

签名：

意见

年月日

拆除设施交接手续

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-079

拆除施工使用设施

负责人负责人

拆除

设施、

现场

处理

情况

拆除设备

分析验收

情况

电器安全、

警示标志

情况、

消防器材

配备情况

交付人意见

签字：

年月日

接受人意见签字：

年月日

安全生产部

意见签字：

年月日

动火安全作业许可证

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-080

申报时间计划动火时间

动火单位动火级别

动火地点监火人

动火原因

动火内容

动火单位

意见

负责人.―日期___________

动火所在场站

意见

负责人.―日期___________

安全生产部

意见

负责人.―日期___________

安全生产管理委

员会意见

负责人.―日期___________

项目经理

意见

负责人_―日期___________

申报单位动火方案:

负责人

审查单位意见:

负责人:

动火防护措施：

负责人

审查单位意见：

负责人：

注：动火安全作业许可证一式两份，一份留存。

动火作业风险分析和安全措施

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-081

□一级动火□二级动火

序号风险分析安全措施选项4

1系统未彻底隔绝用盲板彻底隔绝

2系统内存在易燃易爆物质进行置换至分析合格

3周围15m内有易燃物清除易燃物

4现场通风不好打开门窗、必要时强制通风

5风力5级以上不可避免时停止作业

6高处作业系安全带、办高处作业证

7高处作业火花飞溅采取围接措施

爆炸分析和含氧量测定合格后方可

8

压力容器动火动火。动火人必须先在设备外进行设

备内打火试脸后方可进行施工

9动火人和监火人不清楚现场危险

作业前必须进行安全教育

情况

选择配备:灭火器（）台；砂子（）公

10动火现场无消防灭火措施斤、铁锹（）：自来水管（）根

等

11电气焊工具不安全检查电气焊工具，确保安全可靠

12氧气瓶与乙烘气瓶间距不够间距必须大于5m

氧气、乙快气瓶与动火作业地点

13间距必须大于10m

间距不足

14乙块瓶卧放必须直立摆放

15氧气瓶，乙快气瓶在烈日下曝晒夏季采取防晒措施

回路线接在焊件上，不得穿过下水井

16

电焊回路接线不正确或与其他管道、设备搭火

17电缆沟动火清除沟内易燃物

18监火人离开动火人停止作业

19动火人违反安全操作规程监火人命令其停止作业

20动火点周围出现天然气泄漏立即停止作业，人员撤离

21作业结束现场留有火和清理火种（监火人落实）

22现场有杂物清理现场

补充

措施

填写人：审核人：批准人：

年月日

受限空间作业安全许可证

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-082

作业单位作业负责人

受限空间（设

作业地点

备）名称

作业人员安全监护人

作业内容

作业期限年月日时至年月日时止

风险分析

知安全措施

取分

分

样析

分析项目取样部位合格标准析

时结

人

间果

受限空间

氧含量18%〜21%

天然气

含量

作业场站

意见签名：年月日

安全生产部

意见签名：年月日

安委会

意见签名：年月日

项目经理

意见签名：年月日

注：受限空间安全作业许可证一式两份，一份留存。

受限空间作业风险分析和安全措施

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-083

序号风险分析安全措施选项y

1作业人员身体状况不好体质较弱的人员不宜进入内

2作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育

3系统内存在危险品进行置换至分析（提前30min）合格

所有连通生产管线阀门必须关死，不能

4系统未隔绝用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全

部门批准

打开人孔、手孔、料孔等，必要时强制

通风不好

5通风，不准向内冲氧气或富氧空气

6需动火时办理动火作业证

指派专业人员监始，并监守岗位

7监护不足

险情重大作业，应增设监护人员

8不佩带劳动防护用品按规定佩带安全带（绳），防毒用品等

使用防爆低压灯具（干燥器内为36V,

9易燃易爆环境潮湿或狭小容器内12V）和防爆电动工

具'禁止使用可能产生火花的工具

10使用设备，工具不安全检查，确保安全可靠

11未准备应急用品备有空气呼吸器，消防器材等应急用品

正常作业时，内外可通过绳索互通信号

12内外人员联络不畅

或配备可靠的通讯工具

工作者感到不适，要连续不断地扯动绳

索或使用通讯工具报告，并在监护人员

14无事故情况下的应急措施协助下离开。发生事故时监护人员要立

即报告救护人员必须做好自身防护方可

入内实施抢救

15吊拉物品时滑脱可靠捆绑，固定

16交叉作业采取互相之间避走伤害的措施

17抛掷物品伤人不准抛掷物品

18作业人员违反安全规程监护人员立即令其停止工作

19作业后罐内或现场有杂物清理

下水道，污泥含有硫化氢按规定佩带安全带（绳），放毒面具等

20或其他毒物

充

补

施

措

填写人：审核人：批准入：

年月日

登高作业安全许可证

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-084

作业

作业单位

负责人

作业地点作业方式

作业期限年月日时起至年月日时止

作业高度

作业内容

作业类别

风

险

分

析

和

安

全

措

施

作业场站

意见签名：年月日

安全生产

部意见签名：年月日

安委会

意见签名：年月日

项目经理

意见签名：年月日

注：高处作业安全许可证一式两份，一份存留。

登高作业风险分析和安全措施

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-085

序号风险分析安全措施选项4

对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳

1作业人员身体状况不灯过度、视力不佳及酒后人员等，不准

进行高处作业

2作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育

3监护不足指派专人监护，并坚守岗位

按规定佩安全带等，能够正确使用防

4未佩戴劳动防护用品

坠落用品与登高器具、设备

事先与施工地点所在单位负责人或

在危险品生产、贮存场所或附近

5班组长（值班主任）取得联系，建立

有放空管线的位置作业

联系信号

检查材料、器具、设备，必须安全可

6材料、器具、设备不安全

靠

上下时必须精神集中，禁止手中持物

上下时手中持物（工具、材料、

7等危险行为，工具、材料、零件等必

零件等）

须装入工具袋

8带电高处作业必须使用绝缘工具或穿均压服

配备必要的联络工具，并指定专人负

9现场噪音大或视线不清楚等

责联系

采取可靠的隔离措施，并按指定的路

10上下垂直作业

线上下

易滑动、滚动的工具、材料堆放

11采取措施防止坠落

在脚手架上

登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作必须铺设牢固的脚手板，并加以固

12

业定，脚手板上要有防滑措施

13抛掷物品伤人不准抛掷物品

14出现危险品泄漏立即停止作业，人员撤离

15作业后高处或现场有杂物清理

补充

措施

填写人：审核人：批准人：

年月日

动土作业安全许可证

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-086

作业

作业单位

负责人

作业方式作业地点

作业期限年月日时起至年月日时止

动土范围、内容、方式（包括深度、面积，可附图或另附）：

施工员：

风险

析

分

安

和

措

全

也

旗

作业场站

意见签名：年月日

安全生产

部意见签名：年月日

安委会

意见签名：年月日

项目经理

意见签名：年月日

注：动土作业安全许可证一式两份，一份留存。

动土作业风险分析和安全措施

序号：编号：SJCNGM/SR/A0-087

丁

号风险分析安全措施选项4

作业人员作业前未经安全

1进行作业前安全教育

教育

未按规定佩戴劳动防护用

2佩戴安全帽等防护用品

品

设置护栏，盖板或警示标志，

3警示标志不足

夜间应设置红灯

审批单位向施工单位交待清楚

动土地点存在电线、管道等并派专人监护；作业时要轻挖，

4

地下隐蔽设施禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等