肩周炎病历书写范文大全

肩周炎病历书写范文大全一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]出生地：[出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉右肩部疼痛伴活动受限[X]个月。三、现病史患者于[X]个月前无明显诱因出现右肩部疼痛，疼痛性质为酸痛，程度时轻时重，以夜间为甚，常因翻身或活动肩部而痛醒。起初疼痛尚可忍受，未予以重视及特殊处理。随着时间推移，疼痛逐渐加重，并出现右肩部活动受限，主要表现为上举、外展、内旋、外旋等动作困难，穿衣、梳头、洗脸等日常生活活动均受影响。患者曾自行外用止痛膏药（具体药物不详），疼痛稍有缓解，但效果不持久。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“右肩周炎”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及化学毒物接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。（三）胸部胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（四）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。（五）脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。右肩部外观无明显肿胀，三角肌轻度萎缩。肩部前、外侧、后侧均有压痛，以肩峰下、肱二头肌长头腱处压痛明显。右肩关节活动度：前屈上举60°（正常150°-180°），后伸10°（正常30°），外展40°（正常90°-180°），内旋手能触及骶尾部（正常可达T12水平），外旋20°（正常45°-60°）。搭肩试验（Dugas征）阳性，疼痛弧试验（60°-120°范围内疼痛）阳性，外展内旋试验阳性。左肩部及双下肢关节活动正常。（六）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查（一）实验室检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。血沉：15mm/h，正常。C-反应蛋白：5mg/L，正常。类风湿因子：阴性。抗链球菌溶血素“O”：正常。（二）影像学检查右肩关节正位、侧位X线片：右肩关节各骨骨质结构完整，未见明显骨质破坏、增生等异常改变，关节间隙正常。右肩关节磁共振成像（MRI）：右肩关节周围软组织内可见片状长T2信号影，提示有炎症水肿，冈上肌、肱二头肌长头腱等肌腱附着处可见信号改变，考虑肌腱损伤、炎症。关节腔内少量积液。十、初步诊断右肩周炎十一、诊断依据1.患者为[具体年龄段]人群，以右肩部疼痛伴活动受限为主要表现，疼痛夜间加重，活动受限逐渐进展，符合肩周炎的发病特点。2.体格检查发现右肩部压痛，三角肌轻度萎缩，肩关节多个方向活动受限，搭肩试验、疼痛弧试验、外展内旋试验阳性，支持肩周炎的诊断。3.实验室检查排除了类风湿关节炎、风湿性关节炎等其他疾病。4.影像学检查X线片排除了骨质病变，MRI提示肩关节周围软组织炎症、肌腱损伤及关节腔少量积液，与肩周炎的病理改变相符。十二、鉴别诊断（一）颈椎病神经根型颈椎病可出现肩部疼痛及上肢放射性疼痛、麻木等症状，但颈椎病患者常有颈部疼痛、僵硬，上肢的感觉、肌力改变等表现，压头试验、上肢牵拉试验等常为阳性。该患者颈部无明显不适，无上肢放射性疼痛、麻木等，故可基本排除颈椎病。必要时可进一步行颈椎MRI检查以明确。（二）肩部肿瘤肩部原发性或转移性肿瘤也可引起肩部疼痛及活动受限，但肿瘤患者疼痛多呈进行性加重，夜间痛明显，常伴有消瘦、乏力等全身症状。X线片、CT或MRI等影像学检查可发现骨质破坏等特征性表现。该患者X线及MRI未见骨质破坏等肿瘤迹象，故可暂不考虑肩部肿瘤，但需密切观察病情变化。（三）肱二头肌长头腱鞘炎主要表现为肩前部疼痛，可向上臂前侧放射，肱二头肌长头腱处压痛明显，Yergason试验（抗阻力屈肘及前臂旋后时，肱二头肌长头腱处疼痛）阳性。肩周炎疼痛范围较广，除肱二头肌长头腱处外，肩部其他部位也有压痛，且肩关节活动受限更为广泛。该患者虽肱二头肌长头腱处有压痛，但肩部其他部位也有明显压痛，且活动受限涉及多个方向，故可与肱二头肌长头腱鞘炎相鉴别。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.休息与制动：嘱咐患者减少右肩部活动，避免过度劳累及剧烈运动，但也需进行适当的肩部功能锻炼，以防止肩关节粘连加重。2.物理治疗：采用热敷、超短波、红外线照射等物理治疗方法，每日1-2次，以促进肩部血液循环，减轻炎症水肿，缓解疼痛。（二）药物治疗1.非甾体类抗炎药：口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，以减轻肩部炎症，缓解疼痛。2.肌肉松弛剂：氯唑沙宗片0.2g，每日3次，缓解肩部肌肉紧张。3.糖皮质激素局部封闭治疗：在严格无菌操作下，用醋酸泼尼松龙12.5mg加2%利多卡因3ml进行肩部痛点封闭注射，每周1次，一般不超过3次。（三）康复治疗1.主动运动：指导患者进行肩部主动运动，如钟摆运动、爬墙运动、滑轮运动等。钟摆运动：患者弯腰90°，患侧上肢自然下垂，做前后、左右摆动及画圈运动，每次10-15分钟，每日3-4次。爬墙运动：患者面对墙壁，用患侧手指沿墙壁缓慢向上爬行，逐渐增加高度，每次10-15次，每日3-4次。滑轮运动：在门框上安装滑轮，双手穿过滑轮，用健侧手带动患侧手做上下拉动运动，每次10-15分钟，每日3-4次。2.被动运动：由康复治疗师对患者右肩关节进行被动活动，包括前屈、后伸、外展、内旋、外旋等方向，活动范围逐渐增大，但要避免暴力手法，以防加重损伤。每次治疗时间约20-30分钟，每周进行3-5次。（四）中医治疗1.针灸治疗：选取肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、曲池等穴位，采用提插补泻法，留针20-30分钟，每日1次。2.推拿按摩：由专业推拿师对患者右肩部进行推拿按摩，手法包括揉法、滚法、按法、拿法、扳法等，以松解肩部粘连，促进气血运行。每次治疗时间约30-40分钟，每周进行3-5次。（五）病情观察密切观察患者肩部疼痛、活动受限的改善情况，以及药物治疗的不良反应。定期复查血常规、血沉、C-反应蛋白等指标，观察炎症指标的变化。根据患者病情调整治疗方案。十四、病程记录（一）首次病程记录[记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右肩部疼痛伴活动受限[X]个月”入院。患者于[X]个月前无明显诱因出现右肩部疼痛，夜间加重，活动受限逐渐加重，曾自行外用膏药治疗，效果欠佳。体格检查：生命体征平稳，右肩部外观无明显肿胀，三角肌轻度萎缩，肩部前、外侧、后侧均有压痛，以肩峰下、肱二头肌长头腱处压痛明显。右肩关节活动度：前屈上举60°，后伸10°，外展40°，内旋手能触及骶尾部，外旋20°。搭肩试验阳性，疼痛弧试验阳性，外展内旋试验阳性。辅助检查：血常规、血沉、C-反应蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”均正常。右肩关节正位、侧位X线片未见骨质异常，MRI提示肩关节周围软组织炎症、肌腱损伤及关节腔少量积液。初步诊断：右肩周炎诊断依据：根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，考虑右肩周炎诊断明确。鉴别诊断：已排除颈椎病、肩部肿瘤、肱二头肌长头腱鞘炎等疾病。诊疗计划：给予一般治疗、药物治疗、康复治疗、中医治疗等综合治疗措施，并密切观察病情变化。（二）日常病程记录[记录日期1][具体时间]患者入院第1天，精神状态一般，右肩部疼痛仍较明显，夜间睡眠差。已给予布洛芬缓释胶囊、氯唑沙宗片口服，肩部热敷及红外线照射治疗。向患者及家属详细交代病情及治疗方案，患者及家属表示理解并配合治疗。[记录日期2][具体时间]患者入院第3天，诉右肩部疼痛较前稍有缓解，睡眠情况有所改善。今日进行了第一次肩部痛点封闭治疗，治疗过程顺利，患者无明显不适。继续指导患者进行肩部钟摆运动等主动功能锻炼。[记录日期3][具体时间]患者入院第7天，右肩部疼痛进一步减轻，肩关节活动度有所增加，前屈上举可达70°，外展可达50°。复查血常规、血沉、C-反应蛋白等指标均正常。康复治疗师继续为患者进行被动运动及推拿按摩治疗，患者配合良好。[记录日期4][具体时间]患者入院第14天，右肩部疼痛明显缓解，夜间已能安静入睡。肩关节活动度明显改善，前屈上举可达90°，后伸可达20°，外展可达70°，内旋、外旋活动也较前灵活。今日进行了第三次肩部痛点封闭治疗后，暂停封闭治疗。继续加强康复训练及中医治疗。[记录日期5][具体时间]患者入院第21天，右肩部疼痛基本消失，肩关节活动度基本恢复正常，前屈上举可达120°，后伸可达25°，外展可达90°，内旋、外旋活动接近正常。患者要求出院，经评估患者病情稳定，同意出院。出院后嘱咐患者继续进行肩部功能锻炼，避免肩部受凉及过度劳累，定期门诊复查。十五、出院记录（一）出院日期[具体年月日]（二）入院诊断右肩周炎（三）出院诊断右肩周炎（四）入院情况患者因右肩部疼痛伴活动受限[X]个月入院，右肩部疼痛夜间加重，活动受限逐渐进展，影响日常生活。查体见右肩部压痛，三角肌轻度萎缩，肩关节多个方向活动受限，搭肩试验、疼痛弧试验、外展内旋试验阳性。（五）诊疗经过入院后给予一般治疗、药物治疗（非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂、糖皮质激素局部封闭治疗）、康