2025年病历书写考试题目及答案

病历书写考试题目及答案

一、单项选择题（每题2分，共10题）1.病历书写应当使用（）A.中文B.英文C.中英文混合D.随意语言2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.243.病历中一般项目不包括（）A.姓名B.职业C.过敏史D.家族史4.现病史不包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.预防接种史5.手术记录应在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.486.病程记录的书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录1次7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.1天B.3天C.5天D.7天8.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊医师应在病程记录中（）内记录会诊意见执行情况。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时9.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.实习医生C.执业医师D.护士长10.护理记录单是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容不包括（）A.病情观察情况B.护理措施C.医生的诊断D.护理效果答案：1.A2.B3.D4.D5.C6.D7.D8.C9.C10.C二、多项选择题（每题2分，共10题）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.住院病历包括（）A.住院病案首页B.病程记录C.护理记录D.手术同意书E.出院小结3.以下哪些属于病程记录内容（）A.病情变化B.诊疗措施C.上级医师查房意见D.会诊意见E.患者的社会关系4.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.家族遗传病史E.个人史5.病历书写中使用的医学术语应当（）A.规范B.准确C.随意创造D.简洁E.可自创缩写6.手术同意书内容包括（）A.患者姓名、性别、年龄等基本信息B.拟施手术名称C.手术风险及应对措施D.患者或其近亲属签名E.医生的职称7.下列关于医嘱说法正确的是（）A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.医嘱内容应准确、清楚C.医嘱不得涂改D.护士执行医嘱后应签名E.医嘱可由实习医生单独开具8.护理记录单内容包括（）A.患者姓名、科别、住院病历号等基本信息B.生命体征C.病情观察情况D.护理措施及效果E.医生的用药剂量9.抢救记录的内容包括（）A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者的既往史E.患者的过敏史10.病历中需患者或其近亲属签字的文件有（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查同意书E.病危通知书答案：1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABC5.ABD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCDE三、判断题（每题2分，共10题）1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不必经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）3.病程记录只需要记录患者病情变化，不需要记录诊疗操作。（）4.上级医师查房记录可以由下级医师代签。（）5.患者拒绝接受治疗时，无需在病历中记录。（）6.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）7.护理记录单只能由护士书写。（）8.死亡病例讨论可以不邀请患者家属参加。（）9.会诊医师可以根据自己经验随意给出会诊意见，无需参考病历资料。（）10.住院病历首页中患者的基本信息必须准确无误。（）答案：1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、简答题（每题5分，共4题）1.简述现病史的书写要点。答案：现病史需写清起病情况与患病时间，主要症状特点，病情发展与演变，伴随症状，诊疗经过，病程中的一般情况等。突出主要症状发生发展过程，为诊断提供有力依据。2.简述病历书写中对签字的要求。答案：病历中各类需签字处，如手术同意书、知情同意书等，必须由具备相应资质的医务人员及患者或其近亲属签字。实习、试用期人员书写病历需经注册医务人员审阅、修改并签名。3.简述病程记录的主要内容。答案：包括病情变化，如症状、体征改变；诊疗措施，如用药、检查；上级医师查房意见、会诊意见；患者的心理状态等。记录要及时、准确、完整反映诊疗过程。4.简述抢救记录书写的注意事项。答案：应详细记录病情变化时间、抢救开始及结束时间、具体抢救措施、参加人员等。内容真实、准确、及时，能清晰呈现抢救全过程，以便总结经验。五、讨论题（每题5分，共4题）1.讨论规范病历书写对医疗质量和医疗安全的重要性。答案：规范病历书写能准确记录病情与诊疗过程，为后续治疗提供可靠依据，提升医疗质量。清晰完整的病历利于医患沟通、医疗纠纷处理，保障医疗安全，避免因记录不清导致误诊误治等。2.如何提高病历书写质量？答案：加强医务人员培训，提升专业知识与书写规范意识；建立健全病历质量监控机制，定期检查反馈；树立严谨态度，认真记录各项信息；借鉴优秀病历，不断学习改进。3.分析电子病历与纸质病历的优缺点。答案：电子病历优点是书写便捷、存储传输方便、检索快速。缺点是存在信息