妇科入院记录病历范文

妇科入院记录病历范文一、一般情况姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[X]岁婚姻状况：[已婚/未婚等]民族：[具体民族]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉发现下腹部包块[X]月，伴月经紊乱[X]月。三、现病史患者于[具体时间]前，无明显诱因自觉下腹部坠胀不适，自己触及一拳头大小包块，质地较硬，活动度尚可，无压痛，未予重视。近[X]月来，自觉包块逐渐增大，如儿头大小，同时出现月经紊乱，表现为月经周期缩短，由原来的30天缩短至20天左右，经期延长，由原来的5-7天延长至10-12天，经量增多，约为原来的2倍，伴有血块，偶有头晕、乏力症状。无腹痛、发热，无尿频、尿急、尿痛，无阴道异常排液等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“盆腔包块待查”收入院。发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史。无输血史。预防接种史随当地进行。五、个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及有毒物质接触史。无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄13岁，月经周期30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经日期：[具体日期]。婚育史：[结婚年龄]结婚，[配偶健康状况]。育有[X]子[X]女，均体健，足月顺产，无流产史。六、家族史父母健在，家族中无遗传性疾病及传染病史。七、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。（三）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（四）腹部腹部膨隆，下腹部可触及一约儿头大小包块，质地硬，表面光滑，活动度可，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。（五）脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。（六）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。（七）妇科检查外阴：已婚经产式，发育正常。阴道：通畅，黏膜光滑，无充血及溃疡。宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫：增大如孕[X]周大小，质硬，表面可触及多个结节状突起，活动度可，无压痛。附件：双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。八、辅助检查（一）实验室检查血常规：血红蛋白90g/L，红细胞3.0×10¹²/L，白细胞6.0×10⁹/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.30，血小板200×10⁹/L。提示轻度贫血。凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。肝肾功能：谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶25U/L，血清白蛋白38g/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）均在正常范围。（二）影像学检查妇科超声：子宫增大，形态失常，肌层内可见多个大小不等的低回声结节，边界清，最大者约6.0cm×5.0cm，提示多发性子宫肌瘤。双侧附件区未见明显异常。九、初步诊断1.多发性子宫肌瘤2.轻度贫血十、诊断依据（一）多发性子宫肌瘤1.患者发现下腹部包块[X]月，伴月经紊乱[X]月。2.妇科检查：子宫增大如孕[X]周大小，质硬，表面可触及多个结节状突起，活动度可，无压痛。3.妇科超声：子宫增大，形态失常，肌层内可见多个大小不等的低回声结节，边界清，最大者约6.0cm×5.0cm。（二）轻度贫血血常规提示血红蛋白90g/L，红细胞3.0×10¹²/L。结合患者月经量增多病史，考虑为月经量过多导致的失血性贫血。十一、鉴别诊断（一）子宫腺肌病子宫腺肌病也可导致子宫增大、月经紊乱等症状，但子宫多呈均匀性增大，质地较硬，且常有进行性加重的痛经。该患者无明显痛经症状，妇科超声提示子宫肌层内多个低回声结节，故可与之鉴别。（二）卵巢肿瘤卵巢肿瘤也可表现为盆腔包块，但卵巢肿瘤多位于子宫一侧或双侧，活动度较大，与子宫关系相对较疏松。该患者妇科检查及超声提示包块来源于子宫，故可排除卵巢肿瘤。（三）妊娠子宫妊娠子宫也可出现子宫增大，但患者有月经紊乱病史，且尿妊娠试验阴性，妇科超声未提示宫内妊娠囊，故可排除妊娠子宫。十二、诊疗计划（一）一般治疗1.休息：嘱患者适当休息，避免劳累。2.饮食：加强营养，多进食富含铁、蛋白质及维生素的食物，如瘦肉、蛋类、绿叶蔬菜等，以纠正贫血。（二）药物治疗1.纠正贫血：给予硫酸亚铁0.3g，每日3次口服，同时加用维生素C0.2g，每日3次口服，以促进铁的吸收。2.减少月经量：给予氨甲环酸1.0g，每日3次口服，以减少月经量，改善贫血症状。（三）手术治疗待患者贫血症状改善后，拟行手术治疗。根据患者年龄、生育要求及肌瘤情况，考虑行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术。术前完善相关检查，包括心电图、胸部X线片等，评估患者手术耐受性。向患者及家属详细交代手术风险及可能出现的并发症，取得其理解和同意，并签署手术知情同意书。（四）术后处理1.监测生命体征：术后密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，观察伤口有无渗血、渗液。2.预防感染：给予抗生素预防感染，一般使用3-5天。3.伤口护理：保持伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口愈合情况。4.饮食：术后禁食6小时，待胃肠功能恢复后，逐渐恢复饮食，从流食、半流食过渡到普食。5.活动：鼓励患者早期床上活动，术后24小时后可适当下床活动，以促进胃肠功能恢复，防止肠粘连。（五）出院指导1.休息：出院后休息1-2个月，避免重体力劳动及剧烈运动。2.饮食：继续加强营养，促进身体恢复。3.伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免沾水，如有红肿、渗液等异常情况，及时就医。4.复查：术后1个月复查，了解伤口愈合情况及盆腔恢复情况。以后根据病情定期复查。5.避孕：如行子宫肌瘤剔除术，术后避孕1-2年，避免过早妊娠导致子宫破裂。十三、病程记录（一）首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，女，[X]岁，因“发现下腹部包块[X]月，伴月经紊乱[X]月”入院。1.病例特点（1）患者为中年女性，有下腹部包块及月经紊乱症状。（2）妇科检查：子宫增大如孕[X]周大小，质硬，表面可触及多个结节状突起，活动度可，无压痛。（3）辅助检查：妇科超声提示多发性子宫肌瘤；血常规提示轻度贫血。2.初步诊断（1）多发性子宫肌瘤（2）轻度贫血3.诊断依据（1）多发性子宫肌瘤：根据患者下腹部包块、月经紊乱病史，妇科检查子宫增大及超声表现，诊断明确。（2）轻度贫血：血常规提示血红蛋白降低，结合月经量增多病史，考虑为失血性贫血。4.鉴别诊断同入院记录中的鉴别诊断内容。5.诊疗计划目前患者存在轻度贫血，先给予药物纠正贫血及减少月经量治疗。待贫血症状改善后，评估患者身体状况，拟行手术治疗。具体治疗措施见入院记录中的诊疗计划部分。（二）日常病程记录1.[具体日期][具体时间]今日查房，患者一般情况可，精神、睡眠尚可，食欲一般。仍有阴道少量流血，无腹痛、发热等不适。复查血常规：血红蛋白92g/L，较入院时略有上升。继续给予硫酸亚铁、维生素C及氨甲环酸治疗，嘱患者加强营养，多进食含铁丰富的食物。2.[具体日期][具体时间]患者诉阴道流血较前减少，无头晕、乏力等不适。查体：生命体征平稳，腹部无压痛，伤口未拆线。复查血常规：血红蛋白95g/L，继续目前治疗方案。向患者及家属交代病情，告知待血红蛋白升至正常范围后，将安排手术治疗，患者及家属表示理解并同意手术。3.[具体日期][具体时间]今日复查血常规：血红蛋白110g/L，已达到正常范围。完善术前相关检查，心电图提示窦性心律，正常心电图；胸部X线片未见异常。各项检查结果均提示患者身体状况可耐受手术。组织科内讨论，综合患者年龄、生育要求及肌瘤情况，决定行子宫肌瘤剔除术。向患者及家属详细交代手术方式、手术风险及可能出现的并发症，患者及家属签署手术知情同意书。拟于明日上午在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤剔除术。4.[具体日期][具体时间]患者于今日上午在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤剔除术，手术过程顺利。术中见子宫增大，表面多个大小不等的肌瘤结节，最大者约6.0cm×5.0cm，依次剔除肌瘤，检查无活动性出血，缝合子宫切口。手术历时[X]小时，术中出血约[X]ml，未输血。术后患者安返病房，生命体征平稳，给予心电监护、吸氧，密切观察患者病情变化。5.[具体日期][具体时间]术后第1天，患者诉伤口疼痛，可耐受。生命体征平稳，体温37.2℃，腹部伤口敷料干燥，无渗血、渗液。阴道少量流血，无异味。嘱患者床上适当活动，促进胃肠功能恢复。继续给予抗生素预防感染及补液治疗。6.[具体日期][具体时间]术后第2天，患者肛门已排气，可进流食。伤口疼痛较前减轻，体温正常。查体：腹部伤口无红肿，无压痛。复查血常规：白细胞7.0×10⁹/L，血红蛋白105g/L。继续目前治疗方案，鼓励患者下床活动。7.[具体日期][具体时间]术后第5天，患者一般情况良好，精神、食欲佳。腹部伤口愈合良好，无红肿、渗液，今日拆除缝线。复查妇科超声：子宫大小基本正常，肌层回声均匀，双侧附件区未见异常。患者及家属要求出院，经评估患者病情稳定，同意出院。出院后继续休息，加强营养，定期复查。十四、出院记录（一）出院日期[具体年月日]（二）入院诊断1.多发性子宫肌瘤2.轻度贫血（三）出院诊断1.多发性子宫肌瘤2.轻度贫血（四）入院情况患者因发现下腹部包块[X]月，伴月经紊乱[X]月入院。妇科检查子宫增大，超声提示多发性子宫肌瘤，血常规提示轻度贫血。（五）诊疗经过入院后先给予药物纠正贫血及减少月经量治疗，待贫血症状改善后，于[具体日期]在硬膜外麻