中国急性肠系膜上动脉栓塞诊断与治疗急诊专家共识解读 4

中国急性肠系膜上动脉栓塞诊断与治疗急诊专家共识解读引言ASMAE的流行病学与病因病理生理临床表现诊断CATALOGUE目录鉴别诊断治疗预后与随访共识的意义与展望结论CATALOGUE目录01引言PARTASMAE急腹症规范诊治01ASMAE凶险病急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE）为急腹症，病情迅猛，若诊疗不及时，患者病死率极高，强调紧急处理与精准施治的重要性。02共识护健康随着人口老龄化和心血管疾病上升，ASMAE发病率提高，需要制定规范性的诊治方案，以降低病死率，提升患者生存质量。中国急诊专家制定的《ASMAE诊断与治疗急诊专家共识》旨在提供清晰、具体的指导，确保临床医务工作者遵循最新、最科学的诊疗路径。共识解读通过深入解读共识，我们能更好地理解ASMAE的流行病学、病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗等方面，为ASMAE的诊治提供有力支持。精准施治共识解读助临床诊疗急诊救治水平提升策略培训提升能力加强急诊医生专业培训，提升对ASMAE早期诊断能力。通过模拟演练、案例学习等方式，增强医生对ASMAE的识别与应急处理能力。监测优化治疗利用现代医疗技术实施精准监测，实时评估患者病情，依据监测数据动态调整治疗方案，从而有效提升ASMAE的急诊救治水平。多学科协作推动急诊科与血管外科、介入科、心内科等多学科协作，形成综合救治体系。制定ASMAE救治流程，确保患者快速得到专业、有效的治疗。02ASMAE的流行病学与病因PART流行病学少见病高死亡ASMAE临床上少见，但病死率却居高不下，其发病率约占急性肠系膜缺血的50%-60%，总体病死率仍高达60%-80%，需高度重视。五十至七十岁ASMAE发病年龄多集中在50岁到70岁之间，男性患者略多于女性，随着年龄的增长，心血管疾病的风险也相应增加，需关注中老年人群健康。心血管高发随着心血管疾病的高发以及介入治疗的广泛开展，导致ASMAE的发病率可能会进一步增加，需要加强对心血管疾病患者的监测和管理。病因房颤成栓之源房颤时心房颤动，收缩失效血淤积，血栓易生。血栓脱落随血流，肠系膜上动脉遭栓塞，引发ASMAE，风险需警惕。心梗附壁之患心肌梗死后，梗死区心肌收缩失能，附壁血栓易生。附壁血栓脱落后可引起肠系膜上动脉栓塞，患者需紧急处理以防严重后果。瓣膜病致栓子心脏瓣膜病如风湿性心脏病、感染性心内膜炎等，瓣膜赘生物或血栓形成，脱落后成栓子，易致ASMAE，需及时诊治以防恶化。其他病因多样其他如心肌病、心脏黏液瘤、动脉粥样硬化斑块脱落等也可导致ASMAE，病因多样，诊断时需全面考虑，及时采取有效治疗措施。03病理生理PART当栓子阻塞肠系膜上动脉时，所供肠管立即缺血。肠系膜上动脉是小肠和部分结肠的主要供血动脉，一旦阻塞，肠管的血液灌注急剧减少，导致肠壁缺氧、代谢障碍。动脉栓塞影响缺血早期，肠壁细胞代谢紊乱，细胞膜通透性增加，细胞内的酶和电解质外漏，随着缺血时间延长，肠壁组织发生坏死，激活炎症反应，炎症介质大量释放，加重肠壁损伤。缺血早期表现血管阻塞与缺血肠壁损伤与炎症反应缺血早期，肠壁细胞代谢紊乱，细胞膜通透性增加，细胞内的酶和电解质外漏。随着缺血时间延长，肠壁组织发生坏死，激活炎症反应，炎症介质大量释放，加重肠壁损伤。肠壁损伤机制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-1（IL-1）等炎症介质的大量释放，不仅直接加剧了肠壁的损伤，还引发了全身性的炎症反应综合征（SIRS），增加了病情的复杂性。炎症反应与SIRS0102细菌移位与感染感染与脓毒症当肠壁发生坏死时，肠道的屏障功能就会受到严重损害，为细菌和毒素提供了进入血液循环的通道，可能导致脓毒症的发生，加重病情，增加患者死亡风险。肠壁坏死与移位肠壁坏死使肠道屏障功能受损，肠道内的细菌和毒素可通过肠壁进入血液循环，引起细菌移位和感染性休克。这是ASMAE患者病情恶化和死亡的重要原因之一。04临床表现PART症状腹痛是急性肠系膜上动脉栓塞最突出的症状，表现为突然发作的剧烈腹痛，呈持续性绞痛，难以忍受。疼痛部位多位于脐周或上腹部，可向腰背部放射。01恶心、呕吐较为常见，呕吐物多为胃内容物。早期呕吐可能是由于肠系膜上动脉栓塞刺激胃肠道神经引起的反射性呕吐，后期则可能与肠管缺血坏死导致的肠梗阻有关。腹泻部分患者可出现腹泻，大便可为稀便或血便。其出现的原因可能与肠壁缺血导致的肠道分泌和吸收功能紊乱有关，需引起重视并及时就医。血便提示肠壁已经发生坏死，是病情严重的表现。血便的出现通常较晚，一旦出现，预后往往较差。因此，在出现血便时，应立即就医以获取及时的诊断和治疗。020304体征早期体征与症状不符晚期体征在疾病早期，患者腹痛剧烈，但腹部体征相对较轻，仅有轻度压痛，无明显反跳痛和肌紧张。这种体征与症状的不相符是ASMAE的重要特点之一。随着病情的进展，肠壁发生坏死，腹部体征逐渐加重。可出现明显的压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音减弱或消失。严重时可出现腹部膨隆、移动性浊音阳性等。05诊断PART病史采集询问心血管病史在医疗咨询中，务必详尽询问患者的心血管病史，包括房颤、心肌梗死、心脏瓣膜病等疾病，以全面评估其心血管健康状况。近期事件回顾了解患者近期是否经历手术或创伤，并询问其腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状的具体详情，如症状出现的时间、严重程度及任何特殊特点。综合评估病情结合患者的病史、症状及体征，进行全面而细致的综合评估，以准确判断其病情，为后续的诊断和治疗提供可靠的医学依据。实验室检查血常规在常规检查中，发现白细胞计数异常升高，并伴随中性粒细胞比例显著增加，这一发现强烈提示了体内可能存在炎症反应，需进一步深入检查。01血清淀粉酶部分患者在检查中呈现血清淀粉酶轻度升高的现象，但其数值通常不会超过正常参考范围的3倍。这种升高可能与肠壁缺血刺激胰腺分泌有关。02LDH、CK及同工酶在肠壁组织发生坏死时，乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及其同工酶的含量显著上升，其升高幅度与肠壁坏死的范围和程度紧密相关。03D-二聚体D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，在血栓形成和溶解过程中升高。ASMAE患者D-二聚体通常明显升高，但D-二聚体升高缺乏特异性。04早期ASMAE在腹部X线平片上可能显示正常，但随着病情恶化，可出现肠管扩张、积气积液等肠梗阻的典型表现，但诊断价值有限。腹部X线平片是目前诊断ASMAE的首选方法。CTA可以清晰显示肠系膜上动脉的形态、走行和阻塞部位，同时还能观察肠壁的厚度、密度以及有无肠管坏死等情况。腹部超声可观察肠系膜上动脉的血流情况，发现血管内的栓子，但受肠道气体的干扰较大，对诊断的准确性有限。TEE可清晰显示心脏内的血栓和赘生物。010302影像学检查对软组织的分辨能力较强，可用于诊断ASMAE。但MRA检查时间较长，费用较高，对体内有金属植入物的患者不适用，因此在急诊诊断中的应用相对较少。是诊断ASMAE的“金标准”。它可以直接显示肠系膜上动脉的阻塞部位和程度，同时还可以进行介入治疗。但一般不作为首选的诊断方法。0405磁共振血管造影超声检查选择性肠系膜上动脉造影CT血管造影临床表现与病史二聚体明显升高，应高度怀疑ASMAE。确诊依据通过CTA或选择性肠系膜上动脉造影技术，可清晰揭示肠系膜上动脉内是否存在栓子，从而直接确诊ASMAE病例，为制定治疗方案提供坚实可靠的医学依据。诊断标准06鉴别诊断PART2014急性胰腺炎04010203急性胰腺炎腹痛急性胰腺炎引起的腹痛通常位于上腹部偏左，疼痛可放射至腰背部，同时血清中的淀粉酶和脂肪酶水平会显著升高，腹部CT扫描常显示胰腺肿大及周围渗出。消化性溃疡穿孔腹痛消化性溃疡穿孔常突发剧烈腹痛，迅速蔓延全腹，呈刀割样剧痛，腹部检查显示全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界缩小或消失，X线平片可见膈下游离气体。急性肠梗阻腹痛急性肠梗阻的典型症状包括阵发性绞痛、肠鸣音亢进及气过水声，腹部X线平片或CT检查常显示肠管扩张、积气积液等肠梗阻的表现，无肠系膜上动脉栓塞的影像学特征。其他疾病腹痛急性胆囊炎、胆石症、肾绞痛等疾病也常引起剧烈腹痛，但疼痛部位、伴随症状及实验室检查常可帮助区分。详细病史询问、体格检查及辅助检查有助于准确诊断。消化性溃疡穿孔消化溃疡穿孔史患者常有消化性溃疡病史，腹痛突然发作，呈刀割样剧痛，迅速蔓延至全腹。腹部体征表现为全腹压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界缩小或消失，腹部X线平片可见膈下游离气体。急性肠梗阻表现急性肠梗阻患者也常出现腹痛、呕吐、腹胀及排气排便停止等症状，但腹痛多为阵发性绞痛，并伴随肠鸣音亢进或气过水声。腹部X线平片或CT检查可发现肠管扩张、积气积液等表现。急性胆囊炎症状急性胆囊炎患者也常出现腹痛症状，疼痛位于上腹部，可放射至右肩背部。同时，Murphy征阳性是急性胆囊炎的重要体征之一。腹部超声检查常显示胆囊壁增厚、水肿及胆汁淤积。急性肠胃炎症状急性肠胃炎患者多有不洁饮食史，腹痛较轻，多伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。大便常规检查常可见白细胞及脓细胞。同时，患者可能会出现脱水的相关体征。肠梗阻病因急性肠梗阻病因多样，包括肠扭转、粪便嵌顿、肿瘤压迫等，共同导致肠管不通畅，引发腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等症状。需迅速诊断，针对不同病因治疗。肠梗阻腹痛特点急性肠梗阻的腹痛多为阵发性绞痛，疼痛部位常在脐周或上腹部，可逐渐加重并持续不缓解。同时，患者可能会出现肠鸣音亢进或气过水声等体征。影像学检查价值腹部X线平片或CT检查是诊断急性肠梗阻的重要影像学检查方法。这些检查可以显示肠管扩张、积气积液等肠梗阻的表现，并有助于排除其他腹部疾病。治疗原则急性肠梗阻的治疗原则包括纠正水电解质紊乱、预防感染、给予胃肠减压以及必要时进行手术治疗以解除梗阻。具体治疗方案需根据患者的具体情况和医生的建议来确定。急性肠梗阻其他急性胆囊炎患者常出现右上腹绞痛，可放射至右肩背部，同时Murphy征阳性是重要体征之一。腹部超声检查常显示胆囊壁增厚、水肿及胆汁淤积。急性胆囊炎症状急性肠胃炎患者多有不洁饮食史，腹痛较轻，多伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。大便常规检查常可见白细胞及脓细胞。同时，患者可能会出现脱水的相关体征。急性肠胃炎表现肾绞痛患者常出现阵发性腰部或上腹部疼痛，疼痛可沿输尿管走行方向放射至膀胱区。疼痛程度剧烈，通常难以忍受。同时，患者可能会出现恶心、呕吐等消化道症状。肾绞痛特点07治疗PART一般治疗禁食胃肠减压通过减轻胃肠道的负担，减少胃肠道内的气体和液体，缓解腹胀和呕吐症状。02040301抗感染治疗怀疑ASMAE，应尽早使用抗生素，如三代头孢菌素、喹诺酮类联合甲硝唑，覆盖肠道常见病原菌。补液纠正水电紊乱由于呕吐腹泻等原因，容易出现水电解质紊乱和酸碱平衡失调，及时补充生理盐水、葡萄糖溶液等。支持治疗给予营养支持，必要时可采用肠外营养，同时，密切监测患者的生命体征、血常规、生化指标等，及时调整治疗方案。抗凝治疗是ASMAE治疗的关键，抗凝药物如肝素和华法林能防止血栓扩大，促进溶解，改善血液灌注。抗栓治疗发病6-8小时内，溶栓治疗如尿激酶、链激酶或rt-PA可通过导管直接注入或静脉滴注，但需密切监测凝血功能和出血倾向。溶栓治疗药物治疗PTA和支架置入术对于血管狭窄或短段阻塞患者，可采用PTA和支架置入术，通过导管送达阻塞部位扩张血管并置入支架，以恢复血管通畅。导管取栓术导管取栓术是有效的介入治疗方法，通过导管将取栓装置送至肠系膜上动脉内取出栓子，具有创伤小、恢复快等优点。介入治疗手术治疗肠切除术对于肠管已经发生坏死的患者，应及时进行肠切除术，手术切除坏死的肠管，是挽救患者生命的关键措施。血栓摘除术对于部分患者，可在肠切除术的同时进行血栓摘除术，通过切开肠系膜上动脉，将栓子取出，恢复血管的通畅。治疗方案的选择紧密观察在治疗过程中，务必密切观察患者病情变化，以便及时调整治疗方案。对于肠管已经发生坏死的患者，应尽快进行手术治疗。个性化选择治疗方案需综合考虑患者病情、身体状况、发病时间及医院技术条件。发病时间较短、病情较轻者可选介入治疗或药物治疗。08预后与随访PARTASMAE预后堪忧急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE）预后堪忧，总体病死率高。治疗时机、肠管坏死范围及患者基础疾病是影响预后的关键因素。早期诊断改善预后早期诊断和及时治疗是降低ASMAE病死率的关键。发病后6-8小时内得到有效治疗，可显著改善患者预后，降低死亡风险。肠管坏死范围与预后肠管坏死范围广泛是ASMAE预后不良的重要因素。广泛坏死可引发短肠综合征、感染性休克等并发症，增加患者死亡风险。基础疾病影响预后合并严重心血管疾病、糖尿病等基础疾病的患者，ASMAE预后较差。这些基础疾病可增加治疗难度，提高患者死亡率和并发症发生率。预后在患者出院后，定期随访至关重要。首要任务是评估其腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状是否得到缓解，并需密切关注这些症状是否复发。通过监测血常规、生化指标及凝血功能等，我们可以全面了解患者的营养状况、肝肾功能及凝血情况，进而评估其整体健康状况。为了观察肠系膜上动脉的血流情况和肠管的恢复情况，建议患者定期进行腹部超声、CTA等检查，以监测病情的恢复进展。对于接受抗凝治疗的患者，我们需要定期监测INR，并根据监测结果及时调整抗凝药物的剂量，以确保抗凝治疗的有效性和安全性。随访症状评估实验室检查影像学检查抗凝治疗监测09共识的意义与展望PART共识的意义1234权威指导共识基于广泛研究，系统阐述ASMAE诊治，为急诊医生提供权威指导，确保诊疗规范高效。详尽剖析ASMAE流行病学、病因至治疗，增强医生认知，助力精准快速诊治，优化疗效。提升认知降低病死率通过共识的规范化指导，医生能更有效地应对ASMAE病例，从而降低病死率和并发症率。促进协作共识的发布促进了各学科之间的协作与沟通，共同推动ASMAE诊疗水平的持续提升。早期诊断标志物拓展研究边界，探索基因与干细胞治疗等前