骨科手术围手术期处理课件

骨科手术围手术期处理L

o

g

o围手术期（perioperativeperiod）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。时间约在术前5-7天至术后7-12天。围术期处理（perioperativemanagement）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。2

围术期处理包括以下3术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。术前准备急症手术（emergencyoperation）指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术限期手术（confineoperation）由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如

闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应

该在较短的时间内较全面完成。择期手术（selectiveoperation）手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。

此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病

人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术安全进行。

手术种类v从关怀、鼓励出发，就病情，手术必要性，术后可能取得

的效果，手术的危险性及可能发生的并发症以恰当的言语

和安慰的口气向病人做出解释。v取得患者的信任和同意，履行书面知情同意手续。

心理准备适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法。输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100g／L）预防感染：及时处理已发现的感染灶；患者术前不与感染者接触；严格遵循无菌技术原则。

生理准备7（1）切口接近感染区域；（2）操作时间长，创伤大；（3）癌肿手术；（4）涉及大血管手术（5）需要植入人工制品的手术。给药方法：术前0.5-2小时或麻醉开始时给药，手术时间超

过3小时或出血量大于1500ml可术中给予第二剂。以下情况需预防性应用抗生素开放性骨折感染19.53绿脓杆菌32%

大肠杆菌

24%

金葡菌

11%化脓性关节炎7.77金葡菌

11%

白色葡萄球菌25%

大肠杆菌

4%急性化脓性骨髓炎10.05金葡菌43%

白色葡萄球菌

34%

链球菌

12%慢性化脓性骨髓炎17.44绿脓杆菌37%

大肠杆菌28%

恶臭假单胞

16%术后感染8.91绿脓杆菌31%

大肠杆菌

20%

克雷克氏菌

11%外伤后感染30.71绿脓杆菌34%

嗜麦芽假单胞菌

12%

阴沟杆菌9%骨科感染性疾病

%常见致病菌骨科常见感染性疾病的常见致病菌（1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性反应的药物,如大环内

酯类(红霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,必要时减量给药。（2）主要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退时其清除或

代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等,这类药在

有肝病时尽可能避免使用。

根据患者术前肝肾功合理使用抗生素（3）经肝肾两种途径清除的药物,在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全,可使

血药浓度更明显升高,故须减量应用。这类药物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、

头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类的培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、

莫西沙星等。（4）主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。此类药物主要有青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、万古霉

素、多黏菌素和氧氟沙星等。在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。肝功能减退时抗菌药物应用成人术前12小时禁食，

4小时禁饮，防止手术中因呕吐引起窒息或误吸；对一般性手术，术前一日应作0.1%-0.2%肥皂水灌肠。胃肠道准备•手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；•手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定

剂保证患者睡眠；•发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来

潮－延期手术；•估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需

置导尿管；•如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。其他：基础病处理•术前因病体重下降>20%，不仅死亡率上升，感染率也会增加3倍。•血清白蛋白在30g/L以下，血清转铁蛋白低于1.5mg/L，

表明存在营养不良。需用术前行肠内营养或肠外营养支持。营养不良大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无

显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。肠外营养(PN)肠外营养每日推荐量能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)给水量1-1.5ml]葡萄糖2-4g/(kg/d)脂肪

1-1.5g/(kg/d)氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)电解质（肠外营养成人平均日需量）

:钠80-100mmol钾60-150mmol

氯

80-100mmol钙5-10mmol镁

8-12mmol

磷

10-30mmol脂溶性维生素：

A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg水溶性维生素：

B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug泛酸:15mg菸酰胺:40mg

叶酸400ug微量元素：铜:0.3mg碘:131ug锌:3.2mg硒:30-60ug钼:19ug锰:0.2-0.3mg铬10-20ug铁:1.2mg肠外营养(PN)

高血压病在已经诊断为高血压的基础上，按靶器官损害程度将高血压分为三期：1、一期高血压：患有高血压，但靶器官没有器质性的改变；2、二期高血压：患有高血压，且靶器官已有器质性的改变；3、三期高血压：患有高血压，且靶器官有器质性的改变及功能失代偿。高血压的分级标准高血压根据血压值的高低的分为三级：1、一级高血压（轻度）：

2、二级高血压（中度）：

3、三级高血压（重度）：140－159160－179大于/等于18090-99100－109大于/等于110收缩压（mmHg)

舒张压（mmHg)•轻、中度高血压一般不需要延迟手术或取消手术，

但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。•重度（DBP>110mmHg）应延迟手术，控制血压。•有报道称手术前难以控制的高血压，手术后约5.1%发生心肌梗塞，

5.7%发生心搏骤停，出现心

肌缺血约

12%~17%。

高血压•心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接

受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所

致的死亡率明显增加。•非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。

心血管疾病第二心音奔马律或颈静脉怒张

11术前6个月内发生心肌梗死

10手术前任何时候记录到的室性早搏，

>5次/分

7术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏

7年龄超过70岁

5急诊手术

4主动脉瓣狭窄

3一般情况不佳

3胸腔或腹腔手术

3•是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，是评估心脏病人手术风险时应用最为广泛的方法。包括9项指标：Goldman心脏风险指数评分指标计分心源性死亡的危险性和危机生命的心脏并发症的发生率随总得分的升高而增加：I级：0~5分，

<1%II级：6~12分，7%III级：13~25分，13%（2%死亡率）IV级：>26分，78%（56%死亡率）1.长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前

需纠正。2.有心率失常者，应依不同情况区别对待：

偶发的室前期收缩，

一般不需要特别处理 如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者，用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉缓慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围。

心动过缓者：心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5-1mg；必要时需放置临时起搏器。3.急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。

6个月以上若无

心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周后才手术。心脏病手术前准备肺功能正常轻度不全重度不全氧分压>9.4Kpa8.0Kpa<6.6Kpa氧饱和度>90%90%<84%二氧化碳分压5.2Kpa6.4Kpa>7.1Kpa最大通气量>70%60%-70%<60%-40%

呼吸功能动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系•吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装

置，增加吸气功能。•用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等方法可增加肺活量，对阻塞性肺功能不全有较好作用。痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药物使痰液变稀薄而易于被咳出，经常咳脓痰者，术前3-5日使用抗生素，并作体位引流。•经常发作哮喘的病人，可服用地塞米松、以减轻支气管粘膜水肿。•麻醉前给药量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困难。哌替定比吗啡好，

有支气管解痉作用。阿托品也要适量，以免增加痰的稠度。25呼吸功能障碍肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力。肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，

必须经过较长时间、严格准备，方可施行择期手术。肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，

或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。

肝功能评价血清胆口素(mg%)<2.02.0～3.0

>3.0胆汁性肝硬口<

4.0

4.0～10.0

>10.0血口白蛋白(g%)>3.52.8～3.5

<

2.8凝血酶原口口

延口(s)1～44～6

>

6腹水

无

口

重口病

无

1～2度

3～4度A级5～6分B级

7～9分

C级

10～15分

肝功能主要分级标准Child-Pugh分口(1972年)口

目1分2分

3分飞目ⅠⅡⅢ血清胆飞素(mg%)<

1.21.2～2.0>

2.0血飞白蛋白(g%)>

3.52.6～3.4<

2.5凝血酶原飞飞延飞(s)1～34～6>

6谷丙飞氨酶(u)<4040～80>200腹水无、少易控制多、

飞控制飞病无无有

肝功能主要分级标准武汉会议分级(1983年)vA/Ⅰ级患者经一般准备即可手术。vB/Ⅱ级患者应在术前做好充分的准备，改善病人情况后再行手术。vC/Ⅲ级患者术后发生肝衰竭的风险较大，

一般为手术禁忌。上述两种分级方法是临床中判断

手术禁忌的最常用方法。据24小时肌酐清除率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。24小时肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）测定法

肾功能损害程度7.5-14.3

14.6-25.025.3-35.7肾疾病中度21-50轻度50-81重度<20•

常规化验了解患者的术前肾功能状况。•

轻、中度损害者，经过内科适当处理，

一般能较好地

耐受手术；•

重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地

耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。

肾疾病与外科有关的急性肾衰病因几乎都是肾前性的，

如低血容量、低血压、脓毒症，或其他原因引起的循环血容量减少。及时纠正肾前病因，适当补充钠和水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。

肾疾病•

控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营

养状况。•

大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.6~

11.2mmol/L),此时尿糖+～++。•

手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避

免发生酮症酸中毒。•

应用口服降糖药者，可继续口服至前一天晚上，口

服长效降糖药如氯磺丙脲者应于术前2~3日停服。糖尿病•术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰

岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。•术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。•术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。胰岛素的用法与用量v术前7天停用阿司匹林v术前2~3天停用非甾体抗炎药v术前10天停用抗血小板药物如氯吡格雷等v血小板<50*109/L，应输血小板v对于需要抗凝治疗的病人应权衡术中出血和术后血栓形成

的利与弊

凝血功能障碍疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。随着社会的不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求。医护人员应根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使患者舒适地度过围手术期和功能康复期。术后镇痛36•

如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可

引起中枢神经系统发生病理性重构•急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛•

影响患者躯体和社会功能•

延长住院时间•

增加医疗费用•

影响患者正常生活和社交活动

疼痛危害关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等

常见骨科手术的术后疼痛程度轻

度

疼

痛中

度

疼

痛重

度

疼

痛表1中华医学会骨科学分会

中华骨科杂志

2008;28(1):78-81骨

科

手

术

类

型疼

痛

程

度三级阶梯镇痛模式强阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）

+辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者处于无痛状态弱阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）非药物治疗等疼痛评分<3分即轻度疼痛NSAIDs（如西乐葆）非药物治疗疼痛评分4-6分即中度疼痛疼痛评分>7分即重度疼痛疼痛评估静脉血栓栓塞症预防深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)•

VTE=

DVT

+

PTE•DVT与PTE

同一疾病在不同阶段、不同部位的表

现深静脉血栓形成

—

肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)

一个需要整体理解的概念流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群骨科大手术患者必需常规预防DVTvVTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子

ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。

V

TE的危险因素vVTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高

龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。VTE的危险因素•约

50%

～

80%

的

DVT

可无临床表现，但由于可并发致

命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。•（一）DVT

的诊断•

1．有症状和体征的DVT临床特点•（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。•（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，

偶有发热、心率加快。DVT的诊断•3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，

Homans征和Neuhofs征阳性。•Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。•Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。DVT的诊断•

4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。•

5）血栓脱落游走可致PTE•

2．静脉血栓形成的辅助检查DVT的诊断•手术操作轻巧避免静脉内膜损伤•规范下肢止血带的应用•

术后抬高患肢•鼓励患者主动活动尽早下床•术中和术后补液

多饮水避免脱水•改善生活方式

戒烟戒酒控制血糖血脂

基本预防措施普通肝素需监测APTT。并调整剂量需监测血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素根据体重调整剂量，皮下注射使用方便严重出血并发症较少，较安全一般无需常规监测维生素K

拮抗剂华法令价廉，用于DVT的长期预防需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响

药物预防方法直接抑制剂-利伐沙班

应用方便

口服较LMWH效好不增加出血风险•其他新型抗凝药物间接抑制剂-磺达肝癸钠

较依诺肝素效好皮下注射安全性相似

Xa因子抑制剂•近期活动性出血及凝血障碍•骨筋膜室综合征•严重头颅外伤或急性脊髓损伤•血小板低于20×109/L•肝素诱发血小板减少症（HIT）•—禁用肝素和LMWH•

孕妇禁用华法林

药物预防禁忌证绝

对

禁

忌

证•

既往颅内出血•

既往胃肠道出血•急性颅内损害/肿物•血小板低于100×109/L•类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血

药物预防禁忌证相对禁忌证

•

骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12－24小

时，预防应尽早进行。•

越接近手术进行药物预防，发生出血并发症的风

险也越高。因此，

VTE的药物预防时间应当权衡风

险与获益。VTE预防开始的时间谢谢！骨科手术围手术期处理围术期处理包含以下2严于术前慎于术中

善于术后术前准备术前准备指针对患者

术前全方面检验结果及预期施手术方法,

采取对应

方法,

尽可能使患者含有良好

心理准备和机体条件,

方便更安全地耐受手术。手术种类急症手术（emergencyoperation）指病情危急,

需在最短时间内快速作好准备实施手术限期手术（confineoperation）因为病情关系,手术时间即使不能拖延过久,但可在限定

时间内选择。如闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应

该在较短

时间内较全方面完成。择期手术（selectiveoperation）手术时间

迟缓不影响手术效果。如多种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。

这类病人有较宽裕

手术前准备时间,完善

术前准备和护理,

能确保病人良好

身体素质和较强

手术耐受力,从而保障手术安全进行。生理准备适应性锻炼:

床上大小便,

正确

咳嗽、咳痰方法,

特殊手术体位等输血和补液:

手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（通常应达成血色素100g／L）7胃肠道准备成人术前12小时禁食,

4小时禁饮;对通常性手术,

术前一

日应作0.1%

0.2%肥皂水灌肠;以下情况,

术前应放置胃管:胃肠道手术对胃肠道干扰较大

腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备:术前3天进流食;口服肠道制菌药品;术前1天服用泻药,

术前晚清洁灌肠。--其她:手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃

毛）;手术前夜,

认真检验手术前准备,

必需

时应用镇静剂确保患者睡眠;发觉患者出现与疾病无关

体温升高(>38.5

°)或妇女月经来潮－延期手术;估量手术时间长（超出3h）、或直肠盆

腔手术－需置导尿管;如患者有活动性义齿、首饰,

应予取下。预防感染:•

采取方法、提升患者

体质;•

立刻处理已发觉

感染灶;•

严禁罹患感染者与患者接触;•

手术中严格遵照无菌技术标准;•符合以下条件时,

预防性应用抗生素:•包含感染病灶或靠近感染区域

手术

•

胃肠道手术•

操作时间长、创面大

手术•

开放性创伤难以根本清创•

癌肿手术•

包含大血管

手术•

需要植入人工制品

手术

10抗菌药品临床应用指导标准外科手术预防用药目

及基础标准（一）外科手术预防用药目

:预防手术后切口感染以及清洁

-污染或污染手术后手术部位感染及术后能发生全身性感染。（二）外科手术预防用药基础标准:依据手术野有否

污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药品。可,清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不包含呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通

器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药品,仅在下列情况时可考虑预防用药:a）手术范围大、时间长、污染机会增加;b）手术涉及关键脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;C）异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;d)高龄或免疫缺点者等高危人群。外科手术预防用药外科手术预防用药2.清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器

官手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,

以及开放性骨折或创伤手术。因为手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故这类手术需预防用抗菌药品。3.污染手术:因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术。这类手术需预防用抗菌药品。术前已存在细菌性感染手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢

术等,属抗菌药品诊疗性应用,不属预防应用范围。外科预防用抗菌药品

选择:抗菌药品

选择视预防目

而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选择药品。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能

污染菌种类选择,如结肠或直肠手术前应选择对大

肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效

抗菌药品。选择

抗菌药品必需是疗效肯定、

安全、使用方便及价格相对较低

品种。骨科感染性疾病

%常见致病菌开放性骨折感染化脓性关节炎急性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎

术后感染外伤后感染19.53绿脓杆菌32%

大肠杆菌

24%

金葡菌

11%7.77金葡菌

11%

白色葡萄球菌25%

大肠杆菌

4%10.05金葡菌43%

白色葡萄球菌

34%

链球菌

12%17.44绿脓杆菌37%

大肠杆菌28%

恶臭假单胞

16%8.91绿脓杆菌31%

大肠杆菌

20%

克雷克氏菌

11%30.71绿脓杆菌34%

嗜麦芽假单胞菌

12%

阴沟杆菌9%骨科常见感染性疾病

常见致病菌外科预防用抗菌药品

给药方法:1）接收清洁手术者,在术前0.5～2小时内给药,或麻醉开始时给药使手术切口暴露时局部组织中已达成足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度。2）假如手术时间超出3小时,或失血量大(>1500ml),可手术中给予第2剂,抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时,总预防用药时间不超出二十四小时,部分情况可延长至48小时。3）手术时间较短(<2小时)清洁手术,术前用药一次即可。接收清洁-污染手术者手术时预防用药时间亦为二十四小时必需时延长至48小时.污染手术依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药品使用时间应按治疗性应用而定。肝功效减退时抗菌药品应用根据总用药标准,依据肝功效减退时对相关抗菌药品药动学影响和发生毒性反应可能性可将抗菌药品分为以下4类:1)关键由肝脏清除,但并无显著毒性反应药品,如大环内

酯类(红霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,必需时减量给药。(2)关键经肝或相当药量经肝清除,肝功效减退时其清除或代

谢物形成降低,可致显著毒性反应药品,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等,这类药在有肝病时尽可能避免使用。肝功效减退时抗菌药品应用(3)经肝肾两种路径清除药品,在严重肝功效减退时血药

浓度升高,加之这类病人常伴功效性肾功效不全,可使血药浓度更显著升高,故须减量应用。这类药品关键包含脲基青霉素中美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类培氟沙星、

氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星等。(4)关键经肾排泄药品,在肝功效障碍时,通常无须调整

剂量。这类药品关键有青霉素、头孢唑林、头孢她啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、万古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。但这类药品中肾毒性显著药品,在用于严重肝功效减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征发生。基础病处理营养不良血清白蛋白在30-35g/L或以下,

血清转铁

蛋白低于1.5mg/L,

体重下降大于10%,

表明存在营养不良。需用肠内营养或肠

外营养一周。体重（理想正常值%）>90

80-90

60-79体质指数

18.5-23

17-18.4

16-16.9

<16三头肌皮褶厚度(正常值%)>9080-90

60-80

<60上臂肌围（正常值%）>90

80-90

60-79肌酐身高指数（正常值%）>9585-94

70-84白蛋白(g/L)>30

30-25

24.9-20

<20总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200-1500800-1200

<800前白蛋白>2

1.6-2.0

1.2-1.5

<1.2参数正常范围轻度营养不良中度重度转铁蛋白(g/L）2.0-4.0

1.5-2.0

1.0-1.5

<1.0氮平衡（g/d）±1

-5至-10

-10至-15

<-15营养不良

诊疗肠内肠外营养临床指南肠外营养(PN)大手术、创伤围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发症增加,但对于严重营养不良病人可降低术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;估计大手术后5-7天胃肠功效不能恢复者,应于术后48h内开始肠外营养支持,直至病人能有充足肠内营养或进食量。肠外营养(PN)肠外营养每日推荐量能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)给水量1-1.5ml]葡萄糖2-4g/(kg/d)脂肪

1-1.5g/(kg/d)氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)电解质（肠外营养成人平均日需量）

:钠80-100mmol钾60-150mmol

氯

80-100mmol钙5-10mmol镁

8-12mmol

磷

10-30mmol脂溶性维生素:A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg水溶性维生素:B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug泛酸:15mg菸酰胺:40mg

叶酸400ug微量元素:铜:0.3mg碘:131ug锌:3.2mg硒:30-60ug钼:19ug锰:0.2-0.3mg铬10-20ug铁:1.2mg肠内营养(EN)制剂

选择液体

渗透压-整蛋白:

最低,

几乎等渗-短肽:

中等,

低渗-氨基酸:

最高,

高渗是否有消化液参与无或不完全:

氨基酸或肽类有:

整蛋白制剂及肽类肠内营养(EN)肠内营养

投给方法1．应从低浓度、低容量开始,

滴注速率与总用量应逐日增

加,

不足

热量与氮量由静脉补充。通常,

肠内营养起始浓度为8％～10％,

容量为500ml／d,

维持浓度为20

%-25％,

容量为

-2500ml／d,

最大浓度为25％,

容量

为3000ml／d,

若能在3~5天内达成维持剂量,

即说明胃肠

道能完全耐受这种肠内营养。2．现在多主张经过重力滴注或蠕动泵连续12-二十四小时输

注肠内营养液,

尤其是危重病患者及空肠造口病人。3．为确保营养物质

充足消化吸收,

可将病人丢失

消化液加以搜集回输,

尤其是消化道外瘘

病人。营养不良•

术前还应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平

衡,

以提升机体与组织抗感染能力。高血压病高血压

分级标准高血压依据血压值

高低

分为三级:收缩压

（mmHg)

舒张压（mmHg)1、一级高血压（轻度）

:

140－15990-992、二级高血压（中度）

:

160－179100－109已1三1

级诊高疗血为压高血（重压度）基:础上,

等官于损1

0程度将高血压分大为于

于:1、一期高血压:

患有高血压,

但靶器官没有器质性

改变;2、二期高血压

:

患有高血压,

且靶器官已经有器质性

改变;3、三期高血压

:

患有高血压,

且靶器官有器质性

改变及功效失代偿。高血压•轻、中度高血压是否比非高血压患者术中发生

心肌缺血风险更大

结论不一。•轻、中度高血压通常不需要延迟手术或取消手

术,但应继续使用降压药,将血压控制在术前

理想水平。•重度（DBP>110mmHg）应延迟手术,控制血压。•

只要未合并严重并发症心血管系统疾病,手

术当日血压升高并不影响手术进行。心血管疾病•心血管疾病者或含有心血管疾病高危原因者接

收非心脏手术时,心血管并发症发生率和所致死亡率显著增加。•非心脏手术围术期

心血管系统

并发症不

仅影响手术后早期恢复,而且影响术后1-2年甚至更长时间转归。评分指标计分术前第三心音或颈静脉怒张11术前6个月内发生心肌梗死10手术前任何时候统计到室性早搏,>5次/分7术前心电图提醒不是窦性心律或存在房性早搏7年纪超出70岁5急诊手术4主动脉瓣狭窄3通常情况不佳3胸腔或腹腔手术3Goldman心脏风险指数•

是由Goldman等人于1977年提出,用于评定40岁以上患者

围手术期心脏并发症发生风险,是评定心脏病人手术风险时应用最为广泛方法。包含9项指标:上述各项加和总分与心脏并发症对应关系:

5分

——1%

12分

——5%25分——11%>25分——22%心脏病•

心脏病患者手术,死亡率是无心脏病者2.8倍。下表为心脏病风险指数（CRIS）计算方法。•

CRIS是连续1000例年纪大于40岁

非心脏手术患者那里取得术前临床资料中经多原因分析得到。假如CRIS为四级,

禁忌全部择期手术。即使很小手术,其发生心脏并发症风险都能够CRIS估计出来。病史年龄>70岁6个月时间曾发生过心梗病史主动脉瓣狭窄5103体格检查S3奔马律，颈经脉怒张，充血性心衰

卧床113333333333实验室检查PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgK+<3mmol/L血尿素氮》17.85mmol/L肌酐265.2umol/L手术急症手术开胸手术开腹手术主动脉手术心脏病-CRIS项目

危险原因

记分基础分

ⅠⅡ

Ⅲ

Ⅳ小手术

1

0.3

1

3

19大的非心脏手术，年龄>4041.2

4

12

48腹部主动脉手术，年龄>4010

3

10

30

75

伴有其他特征

心脏病风险指数分级:Ⅰ级:0-5分Ⅱ级:

6-12分

Ⅲ级:

13-25分

Ⅳ级:》26分心脏病风险近似发生率（关键并发症

百分比）分级心脏病手术前准备1.长久低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者,术前

需纠正。2.有心率失常者,应依不一样情况区分对待:偶发室前期收缩,通常不需要尤其处理如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者,用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中,静脉缓慢推注,或口服心得安10mg,天天3次,尽可能将心率控制在正常范围。心动过缓者:心室率在50次/分钟以下者,术前可用阿托品0.5-1mg;必需时需放置临时起搏器。3.急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。

6个月以上若无

心绞痛,可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周后才手术。传导阻滞传导阻滞增加围手术期风险,可能需要植入临时或永久起搏器。

,科心手室术内

,导

迟是否

者常,面即

现么左或

束题支,传

滞,

心电脏图高传导阻滞异病常史和症患状者,

术需期安极

完全

传？导阻滞,不需安置起搏器。完全性传导阻滞者是经过增加每搏量而增加心排量,而多数病人

同时存在心脏收缩功效受损,而使代偿受限。另外,大多数麻醉剂抑制心肌收缩性和/或引发周围血管扩张,还可使心脏自律性深入抑制。所以,即使无症状

、未经诊疗完全性心脏阻滞病人在全麻前也应安置起搏器。•••••双束支阻滞,

Ⅱº-Ⅱ型AVB及以往不可解释晕厥或一过性Ⅲº-AVB患者,均需术前安置起搏器。•已安置永久起搏器

病人,

术前需对起搏器评价,

确保功效正常。术中电灼无关电板远离起搏电极及脉冲发

生器,并准备一块磁铁,

电灼时要短促操作而非连续操作。按需起搏器对电磁干扰十分敏感。电灼也可干扰心

电监护,所以要做直接动脉压监测。•少数情况也需要安置临时起搏,如迷走神经刺激引发严重心动过缓者。传导阻滞•

Iº-AVB及Ⅱº-I型AVB不预防性安置起搏器,但要备用。•

双束支阻滞,

Ⅱº-Ⅱ型AVB及以往不可解释晕厥或一过•

性Ⅲº-AVB患者,均需术前安置起搏器。肺功能正常轻度不全重度不全氧分压>9.4Kpa8.0Kpa<6.6Kpa氧饱和度>90%90%<84%二氧化碳分压5.2Kpa6.4Kpa>7.1Kpa最大通气量>70%60%-70%<60%-40%呼吸功效动脉血气分析、肺最大通气量与肺功效关系呼吸功效障碍•吸烟者,

需停止吸烟2周,练习深呼吸和咳嗽,

练习使用呼吸计量装

置,增加吸气功效。•用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等

方法可增加肺活量,对阻塞性肺功效不全有很好作用。痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药品使痰液变稀薄而易于被咳出,常常咳脓痰者,术前3-5日使用抗生素,并作体位引流。•常常发作哮喘病人,

可服用地塞米松、以减轻支气管粘膜水肿。•麻醉前给药量要少,

以避免呼吸抑制及咳痰困难。哌替定比吗啡好,

有支气管解痉作用。阿托品也要适量,

以免增加痰稠度。39肝功效评价肝功效不全是一个围手术期常见临床问题

已知手术应激、

麻醉以及并发感染都会对肝脏造成损害,尤其是缺血、肠外营养、药品、脓毒血症和多器官功效障碍综合征等原因均可造成急性肝功效不全,或可使原本隐匿肝功效不全急剧恶化。肝功效轻度损害者,不影响手术耐受力。肝功效损害较严重或濒于失代偿者,手术耐受力显著减弱

,必需经过较长时间、严格准备,方可施行择期手术。肝功效有严重损害,表现有显著营养不良,腹水、黄疸者

,或急性肝炎病人,除急症抢救外,

多不宜施行手术。肝功效关键分级标准Child-Pugh分级(1972年)项目1分2分

3分血清胆红素(mg%)<2.02.0～3.0

>

3.0胆汁性肝硬变<4.04.0～10.0>10.0血浆白蛋白(g%)>3.5

2.8～3.5

<

2.8凝血酶原时间延长(s)1～44～6

>

6腹水

无

轻

重脑病

无

1～2度

3～4度A级5～6分B级

7～9分

C级

10～15分血浆白蛋白(g%)3.4

<

2.5凝血酶原时间延长(s)

>

6Ⅰ1.2～2.02.6~4～640~项

目Ⅱ血清胆红素(mg%)

>

2.0肝功效关键分级标准<

1.2>

3.51～3谷丙转氨酶(u)

80武汉会议分级(1983年)>200<40Ⅲ上述两种分级方法是临床中判定手术禁

忌

最常见方法。

A/Ⅰ级患者经通常准备即可手术。 B/Ⅱ级患者应在术前做好充足准备,改善病人情况后再行手术。 C/Ⅲ级患者术后发生肝衰竭风险较大,通常为手术禁忌。含相关键意义

肝功效试验室检验前白蛋白（PA）和维生素A结合蛋白（RBP）:反应肝合成功效比白蛋白有更高灵敏度。研究结果提醒:血清PA<100mg/L、RBP<114mg/L不能耐受手术。凝血酶原时间（PT）:肝损害严重时,凝血因子合成受到影响,使凝血酶原时间延长,PT是反应术后预后关键指标。吲哚青绿负荷试验是测定吲哚青绿负荷后15min血浆清除率(ICGK15)和潴留率(ICGR15)

。通常认为ICGR15>25%,可作为外科手术相对禁忌证。测定法肾功能损害程度24小时肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）轻度50-817.5-14.3中度21-5014.6-25.0重度<2025.3-35.7肾疾病据二十四小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功效损害分为轻、中、重三类。肾疾病•常规化验了解患者

术前肾功效情况。•轻、中度损害者,经过内科合适处理,通常能

很好地耐受手术;•重度损害者只要有效透析疗法保护,可相当

安全地耐受手术,但手术前应最大程度地改善

肾功效。肾上腺皮质功效不全•

除慢性肾上腺皮质功效不全者外,正用激素诊疗或近期

内曾用激素诊疗1～2周者,

肾上腺皮质功效可能会有不

一样程度

抑制。•

术前2日开始用氢化考松,每日100mg。•

第3日即手术当日,给300mg。•术中、术后依据应激反应(低血压)情况,

决定激素用量及停药时间。糖尿病•

控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营

养情况。•

有污染手术,

术前使用抗生素。•

大手术患者,血糖最好控制在轻度升高状态(5.6~

11.2mmol/L),此时尿糖+～++。•

手术应在当日尽早施行,

以缩短术前禁食时间,避

免发生酮症酸中毒。胰岛素

使用方法与用量•应用长久有效或口服降糖药者,术前均改为一般胰岛素,每4～6小时1次。•术前先测空腹血糖,后开始静滴5%葡萄糖,并取平时清晨胰岛素用量1/3～2/3作皮下注射。•术中按5:1百分比(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。•术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量,如尿糖为++++,用12U;+++,8U;

++,4U;

+,

不用胰岛素。如尿

液酮体阳性,胰岛素剂量应增加4U。骨水泥

安全应用与风险防范骨水泥是一个用来固定人工关节,含有自凝性

材料。关键成份为聚甲基丙烯酸甲酯(

polymethylmethacrylate

PMMA）Powder(PMMA)Liquid(MMA)粉末40g聚合体(主要是PMMA)90%w/w放射显影剂9%w/w过氧化苯甲酰(引发剂)1%

w/w液体20ml/L异丁烯酸甲酯(MMA)98%w/wN-N-二甲基甲苯胺(促进剂)2%w/w对苯二酚(阻滞剂)25-100pm除外以上基础成份外,不一样品牌

骨水泥还加有不一样

成份:

Palacos骨水泥中加有叶绿素,使骨水泥展现

绿色,便于翻修时区分骨水泥和骨界面。经典

骨水泥组成诱发单体聚合反应粉末中

引发剂液体中

催化剂聚合反应+全部4个阶段中受到下列原因影响:温度

(室内,

混合器械,

水泥)混合技术空气湿度处理为4个阶段4.

硬化2.

等候3.

施用1.

混合10/

17混合阶段

特征.

用液体将粉末完全润湿.

化学反应开始.

产生均质面团状物.

依据不一样

混合技术,输入

能量大小也各异等候阶段

特征

PMMA小球膨胀

链形成增加

粘性增加

水泥发粘,

尚不适于施用施用阶段

特征只有水泥不再粘手时,才能施用!不发粘:高度粘性和中度粘性水泥进行“医

生手指测试（

Doktor-Finger-Test）”注意使用信息硬化阶段特征

粘性增加

水泥丧失可揉性

水泥面团状物质发烧（热反应）骨水泥植入综合征bone

cement

implantationsyndrome

BCIS骨水泥植入嘱患者为骨水泥植入引发一系列

临床症状,包含低血压、心律失常、严重低氧

血症、心肌梗塞、肺动脉高压、出血、哮喘发

作等BCIS

过去和现在•

自1961年就有汇报说当骨水泥介入病人体

内时,病人心脏和呼吸功效就产生改变•

过去对BCIS说法:•

骨水在聚合过程温度上升直接影响•

因为MMA/PMMA在聚合过程产生空气或气栓塞•

对Acrylic丙烯酸酯过敏反应BCIS

真实原因•

当植入假体时,骨水泥造成髓腔密封和加压•

这引发髓腔内压力加大,压迫髓腔内脂肪

跑到血管组织•

大量栓塞物质造成急性肺部压力上升,

再而右心室功效失常,缺血,血压下降甚

至忽然死亡警告信号•

低血压•

肺部压力上升•

血氧不足•

心律不正•

心跳停顿•

或任何以上组合•

支气管收缩•

PCO2降低•

心源性休克•

低身体温度•

血小板降低更多

警告信号•

中心静脉压力上升谁

风险较大？•有心血管疾病老人准备接收用水

泥型假体诊疗股骨近端骨折•年纪越大,死亡率增加•严重骨质疏松•粗隆间骨折或病理性骨折•手术前或手术中大量失血造成地

血容量,低血压•股骨髓腔较宽大病人•在接收交感神经阻塞诊疗或有起

搏器植入病人风险降低策略•

术前计划,采取对心胸并发症最低风险

诊疗方案•

手术延期到病人心胸功效在最好状

态•

采取全麻,腰麻综合麻醉技术•

经过中心静脉导管下药促进冠状动脉渗透,

保持心脏输出•

增加供氧,在假体植入时降低卤代酮•

用经食道超声仪监控心脏情况风险降低-外科技术•

根本术前检验,过敏指征•

考虑用vent-hole“透风

”口,在近端打一

口中空螺钉去降低压力（可能造成骨折）•

脉冲冲洗,洗刷,吸干股骨髓腔降低微小

栓塞物,

降低对肺部扰乱•

使用股骨远端塞•

真空搅拌骨水泥,移走挥发性血管扩张物质快速有效诊疗方案•

经过立刻基础生命支持把病情逆转•

就算是年老,病情严重只要她们血流动力学经过诊疗得以维持稳定•

及早放置肺动脉导管,除了可使用肺血管

扩张剂还能够监控最终呼气压指标•

一旦发生BCIS,麻醉师可增加输液量去巩

固右心室预先容量连续诊疗•

BCIS可能会连续数个小时•

肺动脉压力通常在二十四小时•

回复正常•

就算是大量栓塞物加上•骨水泥假体

植入,

健•康

心脏几分钟就回复

•

正常术后镇痛疼痛可造成患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功效下降等一系列生理、病理和心理

改变,

甚至影响手术

预期和术后康复,

演变成慢性疼痛。伴随社会

不停进步,

大家

健康意识逐步增强,

对诊疗质量也提出了更高

要求。医护人员应依据规范化

疼痛管理步骤,

完善

疼痛评定体系,为患者制订个体化

镇痛方案,

尽可能将疼痛控制在微痛,

甚至无痛

范围内,

使患者舒适地度过围手术期和功效康复期。70疼痛危害•假如不在初始阶段对疼痛进行有效控制,连续疼痛刺激可

引发中枢神经系统发生病理性重构•急性疼痛可能发展为难以控制

慢性疼痛•影响患者躯体和社会功效•

延长住院时间•

增加医疗费用•影响患者正常生活和社交活动骨科围手术期镇痛

目

:1.减轻术后疼痛、提升患者

生活质量2.提升患者对手术质量

整体评价3.使患者更早地开展康复训练4.降低术后并发症疼痛宣传教

合理评定疼痛育

超前镇痛

—一《骨科常见疼痛教授处理提议》

多模式镇痛围手术期镇痛

五要素个体化镇痛疼痛处理目标:1.患者疼痛评分《

3分2.二十四小时疼痛频率《

3次3.二十四小时内需要解救药品《

3次4.消除患者对手术恐惧及焦虑情绪5.术后患者尽早进行无痛功效锻炼6.降低术后并发症疼

痛

程

度骨科

手

术

类

型轻

度

疼

痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中

度

疼

痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重

度

疼

痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等常见骨科手术

术后疼痛程度表1多模式镇痛:

(1)用药多路径:硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等;(2)药品选择多模式:阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用;(3)个体化镇痛:诊疗方案、剂量、路径及用药时间应个体化。关注特殊人群:

(1)儿童;

(2)老年人;

(3)疾病晚期;

(4)认知、交流有障碍者。术前准备(1)药品调整,避免忽然撤药;(2)

降低术前疼痛和焦虑

诊疗;(3)作为多模式镇痛

组成部分之一,术前镇痛;(4)患者及家眷教育（包含行为疼痛控制技巧等）。制订围手术期镇痛方案参考原因:手术类型及预期术后疼痛强度,并综合考虑多种诊疗

利益风

险术前疼痛评定包含相关病史,药品诊疗史,体检结果等围手术期镇痛:

评定风险后,

可选择硬膜外或内服阿片类

镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。再次评定疼痛、镇痛效果及不良反应,调整镇痛方案。疼痛诊疗计划

制订标准:及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛围手术期疼痛处理方案强阿片类药品+NSAIDs（如西乐葆、特耐）

+辅助药品非药品诊疗等反复评定,立刻按阶梯调整用药、剂量及给药方法,确定患者处于无痛状态弱阿片类药品+NSAIDs（如西乐葆、特耐）非药品诊疗等疼痛评分》7分

即重度疼痛疼痛评分《3分

即轻度疼痛疼痛评分4-6分即中度疼痛NSAIDs（如西乐葆）非药品诊疗疼痛评定三级阶梯镇痛模式镇痛药品.术后镇痛药品最常见是阿片类,如芬太尼、吗啡、

哌替啶等。非阿片类药品中应用较多

是曲马多、

非甾体抗炎药等。镇痛方法1.肌肉注射

传统

术后镇痛方法是肌肉注射哌替啶,

在病人感觉疼痛

时由护士实施医嘱进行注射。这种方法

缺点是:

1）不能立刻止痛

;

2）血药浓度波动大;

3）不能进行个体化用药;

4）反复肌肉注射

造成肌肉注射部位疼痛。2.病人自控镇痛（PCA）:

指病人依据本身

疼痛情况,

自我控制给药,

以最大程度降低有效镇痛药血中浓度

个体性差异,

以达成镇痛完

善而副作用教小

目

。PCA

关键优点:

1）镇痛立刻快速,

无需向医务人员汇报、开医嘱、药

品准备、注射等一系列过程。

2）基础消除不一样病人对镇痛药剂量

个体性差异,

镇痛效果好;

3）降低剂量相关性不良反应

发生;

4）

降低护理人员

工作量;

5）使用方便、可携带

;

6）病人满意度高。PCA

显著缺点:

费用高;

人为失误或机械故障能够造成用药超量或不

足,

影响镇痛效果。镇痛方法3.区域阻滞技术

包含局部浸润、外周单支神经或神经丛

阻滞等。区域阻滞

一线药品是局麻药。通常首选长久

有效、毒性低、对运动神经影响小

局麻药,

如罗哌卡

因、布比卡因等。也可放置导管连续输注以维持较长时间

镇痛。区域阻滞

优点:

1）对术后呼吸、心血管及神经内分泌功

效影响较小;

2）降低术后静脉血栓形成和出血

可能。区域阻滞

缺点:

1）一些神经阻滞

技术操作有一定

难度、特殊部位无法实施等。4.椎管内镇痛

采取在硬膜外腔或蛛网膜下腔使用局麻药、

阿片类药品及其她镇痛药,

阻止或减轻伤害性刺激

传

人,

以达成镇痛

目

。优点同区域阻滞且镇痛更为完

善。缺点是并发症发生率较高,

对镇痛管理及检测要求很

高。静脉血栓栓塞症预防深静脉血栓形成

—

肺栓塞

一个需要整体了解

概念静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE

同一疾病在不一样阶段、不一样部位表现亚洲骨科大手术后DVT发病率AIDA研究u

02-07~03-03亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%）

髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影u

入选中心中国北京协和北大人民

上海六院

中国台湾韩国马来西亚

菲律宾

印

尼

泰

国u结果120例患者（43.2%）发生DVT流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者含有很高DVT发生率骨科大手术患者（包含髋、膝置换,髋部骨折手术）均为VTE极高危人群骨科大手术患者必需常规预防DVTVTE

危险原因.

VTE原发性危险原因有:抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵御症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调整蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTE

危险原因.

VTE继发性危险原因有:创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、

严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、

妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。DVT

诊疗•约50%

～80%

DVT

可无临床表现,

但因为可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功效不全,其危害极大。立刻发觉和诊疗都有赖于对疾病状态早期发觉和正确诊疗。•（一）DVT

诊疗•

1．有症状和体征DVT

临床特点•

（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长久卧床患者。•

（2）起病较急,患肢肿胀、发硬、疼痛,活动后加重,

偶有发烧、心率加紧。DVT

诊疗•3）血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远端肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时,双下肢、臀部、下腹和外生殖器均显著水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhofs征阳性。•Homans征,即直腿伸踝试验。检验时嘱患者下肢伸直,将踝关节背屈时,因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉,

引发小腿肌肉深部疼痛,为阳性。•Neuhofs征,

即压迫腓肠肌试验。DVT

诊疗•

4）后期血栓机化,常遗留静脉功效不全,

出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀

等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:

周围型,

以血液倒灌为主;

中央型,

以血

液回流障碍为