医院课件：《胸痛知识培训》

胸痛知识培训

目录01胸痛的定义02高危胸痛疾病03高危胸痛的转运04胸痛中心建设及胸痛救治单元建设意义胸痛的定义01看到这样的表情----------你能想到什么胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛哪些是“胸痛”？如何定义？胸胸廓上腹部上背部咽喉下颌部肩膀上肢痛疼痛闷压迫感紧缩感饱胀感嗳气“不适”胸、痛=部位+症状=胸部+疼痛，简言之，从牙齿到肚脐之间的疼痛都可能是胸痛。胸痛问诊要点疼痛的部位和放射疼痛的性质疼痛的时限疼痛诱发及加重的因素疼痛的频度疼痛缓解的因素疼痛的伴随症状急诊常见胸痛原因器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死、急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞不稳定心绞痛、冠状动脉痉挛、变异性心绞痛、心肌炎心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病胸肺肺栓塞、张力性气胸气胸、纵隔炎肺炎、胸膜炎、肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂、胆囊炎、胰腺炎食道反流、消化性溃疡、胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损、肋骨骨折、关节炎、肿瘤、非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压、带状疱疹、胸廓出口综合征其他心理性过度通气高危胸痛识别—症状疼痛性质：疼痛剧烈、压榨样、撕裂样疼痛、向后背、腹部放射或转移伴随症状：大汗淋漓、四肢湿冷、面试苍白、晕厥或近似晕厥、呼吸困难既往史：高血压病、糖尿病、冠心病支架术或搭桥术持续时间：大于20分钟高危胸痛识别—体征血压：<90/60mmHg，或者>180/110mmHg，四肢血压是否对称。心律/率：是否不齐；是否严重心动过缓（HR50次/分）或过速（HR150次/分）心脏杂音：特别是收缩期杂音

主要致命性胸痛原因有急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等，这四种疾病具有发病急、进展快、死亡率高等特点，严重威胁广大人民的健康和生命。急性冠脉综合征急性肺栓塞主动脉夹层张力性气胸高危胸痛疾病02急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸急性冠状动脉脉综合征（ACS）及治疗ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。1）急性ST段抬高性心肌梗死，2）急性非ST段抬高性心肌梗死3）不稳定性心绞痛（UA）。诱因劳累

情绪激动

饱食

受寒

急性循环衰竭临床表现1.先兆：(1/3合并胸闷、16％仅有胸闷、50％大汗、

40％呕吐）2.症状：疼痛

、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭3.体征：心脏体征、血压、其他急性冠脉综合征（ACS）的典型临床表现部位：性质：持续时间

多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加心肌梗死的胸痛持续时间常>30min诱因：稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因UA和心肌梗死可无诱因，可在静息下发病急性冠脉综合征（ACS）的诊断必须至少具备以下三条标准中的两条◆缺血性胸痛

◆心电图的动态演变

◆心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变ECG－典型改变ST段改变是ECG诊断ACS的重要依据。（1）≥2个导联；（2）↑胸≥0.2mv，肢≥0.1mv；↓≥0.05mv。（3）新出现、持续存在、动态变化。T波倒置可反应急性缺血。

大多在0.2mv以上，出现在2个导联以上。Q波通常提示AMI心肌损伤标志物目前公认诊断价值较高的血清标志物为CK-MB、TnT、TnI。规律项目升高高峰持续CK-MB3-4h10－24h2-4dMyo1-2h4-8h12-24hTnT、I2-4h10－24h5-14d急性冠脉综合症治疗原则明确诊断（病史+

心电图+心肌损伤标志物

等）监护生命体征卧床休息

吸氧

镇静药物治疗AMI有溶栓指征溶栓介入治疗急性冠脉综合征（ACS）药物治疗抗血小板药物：阿司匹林：ACS一经诊断就应尽早使用，无禁忌症者应终生使用。替格瑞洛/氯吡格雷：对于ACS患者无论是否实施早期冠脉介入治疗，在应用阿司匹林的基础上均可加用至少1个月，并可持续至9个月。急性冠脉综合征（ACS）药物治疗抗凝治疗：肝素通过与凝血酶III结合→抑制凝血酶，因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹa活性→防止已形成的血栓进一步扩大。无溶栓作用。普通肝素低分子肝素，安全、有效、使用方便、不需实验室监测抗心肌缺血药物（减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作）1、硝酸酯类药物（硝酸甘油、硝酸异山梨酯片）：扩张静脉，降低心脏前负荷。2、β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔）：

可缓解心绞痛症状，降低UA和MI死亡率。3、钙通道阻滞剂（氨氯地平、地尔硫卓）显著降低再发心梗和心梗后心绞痛发生。急性冠脉综合征（ACS）药物治疗1、ACEI/ARB可扩张血管（依那普利/厄贝沙坦），抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统，改善心肌缺血，改善心室重构。2、他汀类降脂(阿托伐他汀)降脂早期应用他汀类降脂药可降低死亡率、非致死性AMI、心脏骤停、心绞痛加重、致死性和非致死性中风的发生。急性冠脉综合征（ACS）药物治疗急性冠脉综合征（ACS）溶栓治疗溶栓治疗：溶栓治疗是紧急开放闭塞动脉的一种简便、快捷、有效的治疗方法。应尽量缩短Door-Data-Decision-Drug（30分钟）的时间。常用药物：尿激酶、瑞替普酶、替奈普酶、尿激酶源通过胸痛中心建设急性心肌梗死再灌注（溶栓）治疗：总共77例。尚重卫生院、洪州卫生院成功完成溶栓治疗。我院给网络医院溶栓药物的配备替奈普酶、阿司匹林氯吡格雷急性冠脉综合征（ACS）冠状动脉血运重建高危ACS应选择冠脉造影，早期血运重建能降低死亡率及心肌梗死率。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉内支架术。冠状动脉旁路移植术（CABG）：重度左主干病变、三支病变并左室功能不全、严重的血管病变并严重的瓣膜病变。冠状动脉旁路移植术（CABG）健康教育1.控制血压、血糖、血脂水平2.抗血小板（建议终身服用）

抗心绞痛预防心律失常3.戒烟戒酒4.普及患者及家属有关冠心病的教育5.鼓励有计划

适当的运动冠心病的二级预防冠心病的二级预防指的是治已病：对已经确诊冠心病的患者人群，为了防止心梗、心衰、心律失常、猝死等发生所采取的预防措施。冠心病的二级预防ABCDE原则包括：

A：应用阿司匹林和ACEI等药物进行抗血小板治疗；

B：应用β受体阻滞剂，将血压控制在130/80mmHg以下；

C：戒烟和控制血脂，将低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下；

D：控制糖尿病，均衡饮食，减少高热量、高脂肪的食物摄入；

E：在科学指导下进行循序渐进的运动，

同时通过教育患者使其

学习掌握冠心病的常规的知识和相关的药物的应用常识。冠心病的三级预防指的是积极治疗冠心病并发症，延长患者寿命，提高患者生活质量。需控制危险因素，在医生的指导下服药，预防再次发生心梗或从心律失常发生到猝死。主动脉夹层的诊断及治疗主动脉夹层的诊断要点症状撕裂样疼痛疼痛向后背、髋部或下肢放射多个器官有缺血表现体征血压升高双上肢血压差别明显脉搏减弱或消失心脏杂音影像学主动脉增强CT是首选有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心超300.16.04.20疼痛部位主动脉夹层的治疗内科保守治疗

手术治疗主动脉腔内修复术内科治疗既是一种独立的治疗方法，也是围手术期的重要辅助治疗措施。内科保守治疗内科治疗的原则是有效镇痛（吗啡）、控制心率（美托洛尔）和控制血压（硝普钠、乌拉地尔），减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险。治疗目标值：收缩压

100-120mmHg心率

60～80次/分外科手术治疗手术指征：开放手术主要适用于Stanford

A型ADStanford

A型AD无论是急性还是慢性一经确诊原则上均应积极外科手术治疗主要术式：全弓替换加支架象鼻术；主动脉根部重建；升主动脉替换术；主动脉根部替换：Bentall手术、David手术等术前造影术后造影胸主动脉腔内修复术(TEVAR)急性肺栓塞诊断及治疗肺栓塞

（

PE）：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。症状发生率体征发生率呼吸困难80%呼吸增快70%胸痛（胸膜性）52%心率增快26%咳嗽20%下肢肿胀15%咯血11%发热7%晕厥19%紫绀11%既往心衰或肺部疾病患者呼吸困难突然加重，也应怀疑PE1、呼吸困难：不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显。2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。3、晕厥：是大面积肺栓塞时心输出量降低导致的脑缺血，提示预后不良，部分患者可猝死。4、濒死感：烦躁不安、惊恐甚至濒死感，多提示肺梗死面积较大，与严重呼吸困难或胸痛有关。5、咯血：多于肺梗死后24小时内发生，常为少量咯血，大咯血少见，多提示肺梗死发生。6、咳嗽、心悸：某些患者可出现咳嗽、心悸等症状。出现呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血等，应高度怀疑PE20

患者有典型症状80

患者没有典型症状临床表现不具特异性沉默的“杀手”D-二聚体动脉血气分析心电图胸片多排螺旋CT血管造影心脏超声下肢静脉超声成像肺动脉造影肺栓塞的诊断要点症状和体征呼吸困难快速呼吸胸膜炎样胸痛咳嗽咯血下肢静脉血栓表现体征往往无特异性辅助检查ECG往往无特异性，SIQIIITIII不多见D-二聚体阳性辅助检查肺动脉CTA有较高的诊断价值心超提示右心负荷增加抗凝、再灌注：最重要的两个治疗手段抗凝治疗——对高度或中度疑似患者，抗凝与诊断同步进行（I/C）再灌注治疗——高危PE的主要治疗手段溶栓经皮导管介入治疗外科手术初始抗凝治疗肠外抗凝首选低分子量肝素（LMWH）或璜达肝葵钠口服抗凝首选NOACs，华法林作替代华法林与肠外抗凝同时使用，应监测INR处于2.5（2.0-3.0）抗磷脂抗体综合征患者NOACs不推荐更新要点溶栓恢复肺灌注，改善右心功能常用药物：尿激酶或rt-PA溶栓联合抗凝，总有效率可达96.6最佳溶栓时机发病48h之内，发病后6-14天溶栓仍可获益警惕出血并发症再灌注治疗经皮导管介入治疗去除主要肺动脉内阻塞的血栓促进右心功能恢复适用于有溶栓禁忌症的患者介入方法包括：经导管溶栓或者药物机械溶栓猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂液压导管装置进行血栓流变溶解抽吸导管进行血栓抽吸血栓旋切气胸诊断及治疗气胸的诊断要点症状突发呼吸困难突发胸膜炎样胸痛严重者出现呼吸循环障碍体征纵膈移位呼吸音减弱叩诊呈过清音或鼓音有时可合并胸腔积液体征辅助检查胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线CT表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织萎缩改变300.16.04.23张力性气胸院前急救要点吸氧、监护、心电图、血氧监测建立静脉通路报病危立即进行胸部穿刺排气减压，

有条件时再做胸腔闭式引流联系上级医院会诊高危胸痛的转运03考虑急性广泛前壁心肌梗死病例一

吴某某，男，44岁，苗族，现住黎平县城内；因”胸痛30小时“于2023-10-2510:36平车推入病房。30小时(2023年10月24日04:00时)前出现胸痛，心前区明显,疼痛范围巴掌大小，伴有出汗、心悸、头昏，持续3小时后胸痛症状稍减轻，持续存在胸部隐痛，能忍，当时未重视，未处理，无放射痛，无撕裂样疼痛，无咯血，呼吸困难等。就诊经过：2023年10月25日08:40就诊社区卫生服务中心(08:43)医师接触，(08:47)完成心电图(08:53)心电图提示广泛前壁ST抬高，建议上级医院治疗，因个人原因自行驾车至黎平县中医院。（我们还能做什么？）

10:00到达中医院大门,(10:05)中医院心内科医师接触，阅读心电图后考虑：急性ST段抬高型心肌梗死，于(10:14)予阿托伐他汀钙40mg嚼服，决吡格雷300mg阿司匹林300mg定转院，(10:18)由中医院救护车送入我科（电话联系转院）。

达到我院大门时间(10:28)，首次医疗接触(10:36)到达我科护士站，我院首次医师接触(10:38)，完成心电图(10:42)，(10:42)完成抽血(11:00)肌钙蛋白阳性,(10:45)心电图报告提示:广泛前壁ST段抬高。考虑急性ST段抬高型心肌梗死，(10:46)给予普通肝素4000U静脉注射。吴某某：44岁，胸痛4小时。4小时前患者体力劳作时突发胸痛，胸骨中下段为主，胀痛，范围约巴掌大小，约1分钟后疼痛剧烈，伴大汗淋漓及呼吸困难、濒死感，无放射痛、心悸及咳粉红色泡沫痰，无意识改变、晕厥、大小便失禁，无咳血、呼吸困难，无胸骨后撕裂样疼痛。患者休息胸痛症状不缓解，就诊当地卫生院就诊，转诊我院。病例二就诊经过：（乡镇卫生院诊治经过）

（10:55）达到某乡镇卫生院大门，

（10:58）完善首份心电图，

（11:00）心电图提示：广泛前壁心肌梗死可疑。

（11:57）远程传输心电图至微信群，（临近某乡镇卫生院医师上传微信群）

（11:58）心电图：考虑急性广泛前壁ST段抬高型急性梗塞（我院报告），

（11:58）转出医院，

（12:07）给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，途中患者有胸痛加重。备注：（就诊乡镇卫生院救护车出诊，等待临近卫生院救护车转诊，心电图临近卫生院上传心电图）。

诊治经过：（我院诊治经过）（12:50）达到我院大门，

（12:53）我院首次医疗接触，绕行急诊，ICU直达到导管室，（12:55）给予替格瑞洛180mg、阿托伐他汀40mg（13:08）肝素钠3000u，积极告知患者及家属沟通同意行急诊PCI治疗，

（13:14）冠脉造影结束。冠脉造影提示：前降支：近、中段狭窄99%，中远段狭窄50%，TIMI血流3级；回旋支：近段狭窄90%，远段未见狭窄病变。

（13:26）导丝通过。并前降支、回旋支予植入2枚支架。（D-TO-W36分钟）（14:00）手术结束，安返病房。D2W时间36分钟（胸痛中心建设要求D2W时间90分钟内）。上述病人转诊的问题在哪里1.医师对急性高危胸痛认识不足（急性冠脉综合征ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸）。2.医师对心电图的重要性不足及时钟统一认识不足（没有及时上传胸痛微信群，心电图机时间没有校准）。3.急性冠脉综合征药物治疗没有配全（多数有阿司匹林，没有氯吡格雷/替格瑞洛）。4.转诊病人的有效沟通理解不足(电话沟通，你们转诊，我们准备)。5.················——绕行急诊、绕行CCU、缩短D2B、缩短FMC2B远程心电传输设备救治单元-120-PCI（溶栓）医院无缝衔接急救电话：120胸痛中心内科住院总平县人民医院胸痛中心群保证转运安全120转运配备及处置方式：仪器设备：药品：阿托品利多卡因胺碘酮β受体阻滞剂

多巴胺等活血性药物除颤仪气管插管心电血压及SaO2监护仪安全转运患者注意事项救护车转运，医护人员陪同，至少两名建立静脉通道，持续吸氧，心电监护救护车配备必要的抢救设备，必须备有心脏除颤仪（AED）转运前或者救护车上服用急救一包药、肝素或溶栓治疗后，为后续PCI治疗争取时间与将要接收的医院联系，导管室及值班人员处于待命，尽量绕行急诊和CCU，缩短救治时间，同时微信传输患者心电图及一般的病史资料，让接诊医师对患者病情有初步的了解和判定。转运前与患者家属谈一下手术费用（冠脉造影3000元，支架植入2300元、支架700+元、导丝500元、球囊600元）和风险的问题，这是我国国情和当前的医疗环境决定的。急性胸痛快速转诊机制心电传输指导培训快速转运救治单元上级医院打造生命的“绿色通道”转运保持转诊车与接诊医院的通讯联络畅通建立联系开放院内绿色通道“先救治后收费”先救治绿色通道快速完成心电图检查（10分钟内）一拍：拍照心电图（主诉、血压等）。二发：心电图照片发黎平县人民医院胸痛微信群。三打：电话联系：心内科住院总值班电话（心内科）痛中心值班电话

（急诊科）电图室值班电话

（心电图室）