医务科管理制度检查表模板

一、前言医务科作为医院医疗管理的核心职能部门，其管理制度的有效执行直接关系到医疗质量、医疗安全、患者权益及医院运营效率。为系统评估医务科管理制度的落地情况，及时识别管理漏洞，推动持续改进，特制定本医务科管理制度执行情况检查表模板。本模板涵盖医疗质量、安全、流程、人员、应急等核心领域，兼顾全面性与针对性，旨在为医院医务科及质控部门提供可操作的检查工具。二、检查表设计原则1.合规性：严格遵循《医疗质量安全核心制度》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及行业规范。2.可操作性：检查项目、内容、方法均量化或具体化，避免模糊表述（如“是否执行”改为“执行率≥95%”）。3.针对性：聚焦医务科核心职能（医疗质量管控、安全防范、流程优化），突出高频问题（如病历书写、危急值报告）。4.动态性：预留调整空间，可根据医院等级（三级/二级/基层）、科室特色（内科/外科/急诊）及新政策要求补充修订。三、医务科管理制度检查表核心模块本模板分为7大模块，涵盖25项检查项目，具体如下：（一）医疗质量管理制度执行检查检查项目检查内容检查方法评分标准（10分）整改要求核心制度落实首诊负责、三级查房、病历书写、会诊、交接班等制度执行情况1.随机抽取10份住院病历，检查病历书写完整性（如三级查房记录、会诊记录）；

2.现场考核医师对核心制度的知晓率（提问3-5人）。1.病历书写合格率≥95%（占6分，每低1%扣0.5分）；

2.核心制度知晓率≥90%（占4分，每低1%扣0.4分）。不合格病历责令3日内整改；知晓率不足者重新培训并考核。质量控制机制是否建立科室质控小组，是否定期开展质控活动（如每月质控会议、病例讨论）1.查阅科室质控小组名单及职责文件；

2.检查近3个月质控会议记录、病例讨论台账。1.有明确质控小组及职责（占2分）；

2.每月至少1次质控活动（占3分，缺1次扣1分）。未建立质控小组的1周内完成组建；缺漏活动的补做并提交记录。医疗质量指标达标住院患者手术并发症率、病历书写合格率、三级查房率等指标是否符合医院目标1.提取医院信息系统（HIS）近3个月的质量指标数据；

2.对比医院年度目标值（如手术并发症率≤2%）。指标达标率≥90%（占5分，每低1%扣0.5分）。未达标指标需分析原因，制定改进计划（如手术并发症率高需加强术前评估）。（二）医疗安全管理制度执行检查检查项目检查内容检查方法评分标准（10分）整改要求医疗安全事件上报是否执行“主动上报”制度，上报率、及时率是否符合要求1.查阅医疗安全事件上报系统（如不良事件管理系统）近3个月数据；

2.访谈科室医护人员（是否知晓上报流程）。1.上报率≥90%（占3分，每低1%扣0.3分）；

2.及时率≥95%（占2分，每低1%扣0.2分）。未上报或延迟上报的科室需提交书面说明；对不知晓流程的员工重新培训。危急值报告管理危急值项目是否全覆盖（如血常规、生化、影像），报告流程是否规范1.查阅危急值项目清单及报告流程文件；

2.现场模拟危急值处理（如护士接到检验科电话后是否立即通知医师）。1.危急值项目全覆盖（占2分）；

2.流程规范（占3分，模拟中每错1步扣1分）。未覆盖的危急值项目1周内补充；流程不规范的科室重新演练。医疗安全隐患排查是否定期开展隐患排查（如每月1次），排查记录是否完整1.检查近3个月隐患排查台账（包括隐患描述、责任科室、整改措施、完成时间）；

2.现场检查整改落实情况（如消防通道是否畅通）。1.每月1次排查（占2分，缺1次扣1分）；

2.整改完成率≥95%（占3分，每低1%扣0.3分）。未开展排查的科室立即补做；整改未完成的限时完成（如3日内疏通消防通道）。（三）医疗流程与规范执行检查检查项目检查内容检查方法评分标准（10分）整改要求患者就诊流程挂号、就诊、检查、缴费、取药等流程是否便捷，是否有“跑断腿”问题1.现场跟随2-3名患者体验流程；

2.发放10份患者满意度问卷（流程便捷性）。1.流程无明显冗余（占3分）；

2.患者满意度≥85%（占2分，每低1%扣0.2分）。冗余流程需优化（如合并缴费与取药窗口）；满意度低的科室需分析原因并改进。手术管理流程手术审批、术前讨论、术中监护、术后随访等流程是否规范1.查阅近3个月手术病历（重点检查术前讨论记录、手术审批单）；

2.现场检查手术室核对流程（如“三方核查”）。1.术前讨论率≥100%（占2分，缺1例扣1分）；

2.三方核查规范（占3分，每错1步扣1分）。未做术前讨论的病历需补录；核查不规范的手术室重新培训。会诊管理流程普通会诊、急会诊的响应时间是否符合要求（如急会诊≤10分钟）1.查阅近3个月会诊记录（重点检查响应时间）；

2.现场模拟急会诊（通知会诊医师后是否按时到达）。1.急会诊响应时间达标率≥95%（占3分，每低1%扣0.3分）；

2.会诊记录完整（占2分，缺1项扣1分）。响应时间超标的科室需优化流程（如增加会诊医师值班人数）；记录不完整的补录。（四）医务人员资质与培训管理检查检查项目检查内容检查方法评分标准（10分）整改要求执业资质管理医师、护士是否具备有效执业证书，特殊岗位（麻醉、介入、病理）是否有专项资质1.查阅医务人员资质台账（与HIS系统核对）；

2.抽查5-10名医务人员的证书原件（如医师执业证、麻醉医师资格证）。1.资质有效率100%（占5分，每1例无效扣2分）；

2.特殊岗位资质全覆盖（占3分，每缺1例扣1分）。资质无效的人员立即暂停执业；特殊岗位无资质的人员调离岗位并补充培训。培训计划执行是否制定年度培训计划（如医疗核心制度、新技术新业务），培训记录是否完整1.查阅年度培训计划及近3个月培训记录（包括签到表、课件、考核试卷）；

2.访谈5-10名员工（是否参加过培训）。1.有年度培训计划（占2分）；

2.培训完成率≥90%（占3分，每低1%扣0.3分）。未制定计划的1周内完成；培训未完成的补做并考核。新技术新业务管理开展新技术新业务是否经过审批（如伦理委员会、医务科），是否有风险评估1.查阅近1年新技术新业务审批资料（包括申请书、伦理审查意见、风险评估报告）；

2.现场检查开展情况（如是否有操作规范）。1.审批率100%（占3分，每缺1例扣1分）；

2.有风险评估（占2分，每缺1例扣1分）。未审批的新技术立即停止；无风险评估的补充评估并提交报告。（五）医患沟通与投诉管理检查检查项目检查内容检查方法评分标准（10分）整改要求医患沟通记录住院患者、手术患者、危重症患者是否有书面沟通记录（如病情告知书、手术同意书）1.查阅近3个月病历（重点检查沟通记录的完整性、签字情况）；

2.访谈5-10名患者（是否知晓病情）。1.沟通记录完整率≥95%（占3分，每低1%扣0.3分）；

2.患者知晓率≥85%（占2分，每低1%扣0.2分）。记录不完整的病历补录；患者知晓率低的科室加强沟通培训。投诉处理流程投诉渠道是否畅通（如电话、邮箱、现场投诉箱），处理流程是否规范（如7日内回复）1.检查投诉渠道设置情况（如现场查看投诉箱是否有标识）；

2.查阅近3个月投诉台账（包括投诉内容、处理结果、患者反馈）。1.投诉渠道畅通（占2分）；

2.处理及时率≥95%（占3分，每延迟1例扣1分）。渠道不畅通的立即整改（如增加投诉电话标识）；处理延迟的科室提交书面说明。患者满意度调查是否定期开展患者满意度调查（如每季度1次），调查结果是否分析并改进1.查阅近3个月满意度调查结果（包括报告、改进措施）；

2.访谈5-10名患者（是否参与过调查）。1.每季度1次调查（占2分，缺1次扣1分）；

2.改进措施落实率≥90%（占3分，每低1%扣0.3分）。未开展调查的立即组织；改进措施未落实的限时完成。（六）应急管理与医疗救援检查检查项目检查内容检查方法评分标准（10分）整改要求应急预案管理是否制定各类应急预案（如突发公共卫生事件、医疗纠纷、火灾），是否定期修订1.查阅应急预案文本（重点检查是否涵盖常见场景）；

2.检查修订记录（如近1年是否修订）。1.应急预案全覆盖（占3分，每缺1类扣1分）；

2.每年修订1次（占2分，未修订扣1分）。缺漏的应急预案1周内补充；未修订的及时更新。应急演练执行是否定期开展应急演练（如每半年1次），演练记录是否完整（如方案、视频、总结）1.查阅近1年演练记录（重点检查演练类型、参与人数）；

2.现场询问5-10名员工（是否参加过演练）。1.每半年1次演练（占3分，缺1次扣1分）；

2.演练参与率≥90%（占2分，每低1%扣0.2分）。未开展演练的立即组织；参与率低的科室加强动员。应急物资储备应急物资（如急救设备、药品、防护用品）是否充足，是否定期检查有效期1.现场检查应急物资仓库（如急救箱、呼吸机、口罩）；

2.查阅物资台账（包括数量、有效期、补充记录）。1.物资充足（占3分，每缺1类扣1分）；

2.有效期检查记录完整（占2分，每缺1次扣1分）。缺漏的物资立即采购；有效期过期的及时更换。（七）信息管理与数据安全检查检查项目检查内容检查方法评分标准（10分）整改要求电子病历管理电子病历书写是否规范（如结构化录入、签名有效），是否符合《电子病历应用管理规范》1.查阅近3个月电子病历（重点检查结构化录入率、签名情况）；

2.检查电子病历系统权限设置（如医师是否有修改权限）。1.结构化录入率≥90%（占3分，每低1%扣0.3分）；

2.签名有效率100%（占2分，每1例无效扣1分）。结构化录入率低的科室加强培训；签名无效的病历补签。数据安全管理患者数据（如病历、检验结果）是否加密存储，是否有非法访问记录1.查阅数据存储方案（如是否采用加密服务器）；

2.检查近3个月系统日志（是否有异常访问）。1.数据加密存储（占3分）；

2.无非法访问记录（占2分，每1例异常扣1分）。未加密的立即整改；有异常访问的调查原因并处理。信息系统运维信息系统（如HIS、EMR）是否稳定运行，是否有应急预案（如系统崩溃）1.查阅近3个月系统运维记录（包括故障次数、修复时间）；

2.检查系统崩溃应急预案（如是否有备份系统）。1.系统故障率≤5%（占3分，每高1%扣0.3分）；

2.有系统崩溃应急预案（占2分）。故障率高的优化系统；无应急预案的1周内制定。四、检查表应用指南（一）检查频率1.常规检查：每季度1次，覆盖所有模块；2.专项检查：针对重点问题（如医疗安全事件高发、患者投诉集中）开展，频率根据需要调整（如每月1次）；3.节前检查：节假日（如春节、国庆）前1周，重点检查应急管理、医疗流程等模块。（二）组织实施1.责任部门：医务科牵头，联合质控办、护理部、信息科、保卫科等部门组成检查小组；2.检查人员：由资深医师（副主任医师及以上）、医院管理者（如医务科主任、质控办主任）组成，具备丰富的医疗管理经验；3.检查流程：（1）通知：检查前3日向各科室发放通知，明确检查范围、时间、要求；（2）现场检查：按照检查表内容逐项检查，记录问题（如拍照、录像、填写记录表）；（3）反馈：检查结束后1个工作日内，向科室反馈问题（如书面通知、会议汇报）；（4）整改：科室收到反馈后3个工作日内提交整改计划（包括整改措施、责任人员、完成时间），医务科跟踪落实情况。（三）结果运用1.评分排名：根据检查表评分标准，对各科室进行评分（满分100分），排名并公示；2.奖惩措施：评分≥90分：评为“医疗管理优秀科室”，给予表彰（如奖金、证书）；评分≤70分：评为“医疗管理不合格科室”，给予通报批评，科室主任需向医院提交书面检讨；3.持续改进：将检查中发现的问题纳入医院“质量改进项目”（如PDCA循环），定期复查整改效果，确保问题彻底解决。五、注意事项1.结合实际：本模板为通用版本，各医院可根据自身等级、科室特色调整（如基层医院可简化“新技术新业务管理”模块，重点检查“基本医疗流程”）；2.痕迹管理：所有检查记录（如检查表、照片、录像、整改计划）需留存3年以上，作为医院评审、绩效考核的依据；3.员工参与：检查过程中应听取一线员工（如医师、护士）的意见，了解制度执行中的困难，优化管理制度；4.动态更新：根据新出台的法律法规（