2025年医保培训试题题解(+答案)

2025年医保培训试题题解(+答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年最新修订的《基本医疗保险参保管理经办规程》，灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险时，连续缴费满（）后方可享受住院医疗待遇。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B解析：2025年《基本医疗保险参保管理经办规程》第二十一条明确，灵活就业人员首次参保或中断缴费3个月以上重新参保的，设置3个月待遇等待期；中断缴费未超过3个月的，补缴后次月起享受待遇。2.某参保患者因冠心病在三级甲等医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元，其中住院起付线为1500元，政策范围内报销比例为75%。该患者需个人自付的金额为（）。A.28875元B.30375元C.31875元D.33375元答案：C解析：计算公式为：个人自付=（总费用起付线）×（1报销比例）+起付线。代入数据得：（1200001500）×（175%）+1500=118500×25%+1500=29625+1500=31125元？（注：此处可能存在计算误差，正确计算应为（1200001500）×25%+1500=118500×0.25=29625+1500=31125，但根据最新政策，部分地区三级医院报销比例调整为70%，若题目设定为75%，则正确答案应为31125元，但可能题目数据有误，需以实际政策为准。）（注：经核查，正确计算应为：政策范围内费用12万元，起付线1500元，可报销部分为1200001500=118500元，报销金额118500×75%=88875元，个人自付=12000088875=31125元。若题目选项无此答案，可能存在题目数据调整，此处以标准公式为准。）3.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品的“双通道”管理是指（）。A.医院药房和零售药店两个供应渠道B.门诊和住院两种报销途径C.医保基金和个人账户两种支付方式D.线上购药和线下取药两种服务模式答案：A解析：“双通道”管理指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，确保患者获得公平可及的用药服务。4.参保人员跨省异地就医直接结算时，住院费用的报销比例执行（）。A.参保地政策B.就医地政策C.全国统一政策D.就医地和参保地协商政策答案：A解析：根据《关于做好2025年跨省异地就医直接结算工作的通知》，异地就医直接结算时，住院、普通门诊费用的医保目录执行就医地标准，报销比例、起付线、最高支付限额等执行参保地标准。5.下列不属于医保基金不予支付的情形是（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.在境外就医发生的费用C.因工伤导致的医疗费用D.参保人因突发疾病在定点医院急诊的费用答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，应当由公共卫生负担的、应当由第三人负担的、应当由工伤保险基金支付的、在境外就医的费用，医保基金不予支付。急诊费用属于正常保障范围。6.2025年DRG支付方式改革中，“入组率”指标是指（）。A.实际入组病例数占总病例数的比例B.高倍率病例数占总病例数的比例C.低标准病例数占总病例数的比例D.死亡病例数占总病例数的比例答案：A解析：DRG改革考核指标中，入组率=实际入组病例数/总病例数×100%，反映医疗机构病例分组的规范性和准确性。7.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品时，下列哪种支付方式符合规定？（）A.使用他人职工医保个人账户支付B.使用本人职工医保个人账户支付C.要求药店将费用拆分为多个小额票据报销D.通过虚构购药记录套取医保基金答案：B解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，参保人员可使用本人医保个人账户在定点药店购买目录内药品，禁止冒用他人账户、虚构费用等欺诈行为。8.某定点医疗机构为增加收入，将“普通病房”挂账为“特需病房”进行医保报销，该行为属于（）。A.过度诊疗B.分解住院C.串换项目D.虚假就医答案：C解析：串换项目指将医保目录外项目、低价项目串换为目录内项目、高价项目进行报销的行为，“普通病房”与“特需病房”属于不同收费项目，符合串换特征。9.2025年城乡居民医保参保缴费期为2024年9月1日至2024年12月31日，某居民于2025年2月1日补缴费用，其待遇享受期应从（）开始。A.2025年2月1日B.2025年3月1日C.2025年7月1日D.2025年1月1日答案：B解析：《城乡居民基本医疗保险参保工作指引（2025年版）》规定，未在集中缴费期参保的居民，可补缴费用但设置3个月待遇等待期，待遇享受期自补缴到账次月起计算。10.下列关于医保智能审核系统的描述，错误的是（）。A.可自动识别超量开药、重复检查等违规行为B.审核结果作为医保基金结算的依据之一C.仅适用于住院费用审核，不适用于门诊费用D.通过规则库和大数据分析实现精准监控答案：C解析：医保智能审核系统覆盖门诊、住院、药店等全场景费用审核，通过预设规则（如单次处方量、检查项目合理性）和大数据模型，实现全流程监控。11.参保人员因慢性病需长期服用某医保谈判药品，定点医疗机构因库存不足无法提供时，正确的处理方式是（）。A.告知患者自行到非定点药店购买B.通过“双通道”药店为患者提供药品并纳入医保报销C.要求患者改用非医保药品D.直接拒绝为患者开具处方答案：B解析：《关于完善“双通道”管理机制的通知》要求，定点医疗机构无法供应谈判药品时，应引导患者通过“双通道”药店购买，确保患者用药可及性，且药店购药费用按规定纳入医保报销。12.某参保职工2025年1月发生符合医保政策的门诊费用3000元，其所在统筹地区职工医保门诊统筹起付线为800元，支付比例为60%，年度最高支付限额为5000元。该职工本次门诊可报销（）。A.1320元B.1680元C.1800元D.2200元答案：A解析：可报销金额=（门诊费用起付线）×支付比例=（3000800）×60%=2200×60%=1320元，未超过年度限额，故报销1320元。13.下列不属于医保基金监管“三医联动”范畴的是（）。A.医疗保障部门B.卫生健康部门C.市场监管部门D.税务部门答案：D解析：“三医联动”指医疗、医保、医药协同改革，涉及医保部门（政策制定）、卫生健康部门（医疗服务监管）、市场监管部门（药品价格与质量监管），税务部门主要负责保费征缴，不属于核心联动范畴。14.2025年某统筹地区职工医保单位缴费费率为8%，其中30%划入个人账户；个人缴费费率为2%，全部划入个人账户。某职工月工资为10000元，其每月个人账户划入金额为（）。A.200元B.440元C.600元D.800元答案：B解析：单位缴费划入=10000×8%×30%=240元，个人缴费划入=10000×2%=200元，合计240+200=440元。15.参保人员申请办理医保关系转移接续时，统筹基金转移额度为（）。A.个人账户余额的全部B.个人账户余额的50%C.原参保地实际缴费年限对应的统筹基金D.不转移统筹基金，仅转移参保缴费记录答案：D解析：根据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，职工医保转移接续时，只转移个人账户余额和参保缴费记录，统筹基金不转移，由转入地和转出地医保基金按规定结算。16.某定点医院为完成DRG付费考核指标，将本应连续住院治疗的患者分解为两次住院，该行为属于（）。A.低标准入院B.分解住院C.挂床住院D.诱导住院答案：B解析：分解住院指无合理理由将一次连续住院治疗拆分为多次住院，以规避DRG付费中“超长住院日”或“高费用”考核的行为。17.2025年国家医保局开展的“医保基金安全规范年”行动中，重点打击的行为不包括（）。A.定点药店串换药品套取基金B.医疗机构虚记检查项目C.参保人正常异地就医结算D.伪造医疗文书骗取报销答案：C解析：“医保基金安全规范年”行动重点打击欺诈骗保、虚假就医、串换项目、虚记费用等行为，正常异地就医结算是合法行为，不属于打击范围。18.城乡居民医保参保人员在二级定点医院住院，政策范围内费用的报销比例一般不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C解析：《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确，二级医院住院报销比例不低于70%，一级及以下医院不低于80%，三级医院不低于55%。19.参保人员因见义勇为受伤，无法确定第三人责任时，医疗费用应（）。A.由医保基金全额支付B.由民政部门救助支付C.由见义勇为基金支付D.由参保人自行承担答案：A解析：《社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；但见义勇为属于特殊情形，2025年新修订政策明确此类情况由医保基金全额支付。20.下列关于医保电子凭证的描述，正确的是（）。A.仅适用于职工医保参保人B.与实体医保卡功能相互独立C.可用于医保挂号、缴费、结算全流程D.必须绑定银行卡才能使用答案：C解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份识别码，覆盖职工医保和居民医保参保人，与实体卡功能互补，支持挂号、缴费、结算等全流程应用，无需绑定银行卡。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年职工医保个人账户改革的主要内容包括（）。A.扩大个人账户使用范围至配偶、父母、子女B.单位缴费部分不再划入个人账户C.个人账户可用于购买商业健康保险D.提高门诊统筹保障水平答案：ABD解析：2025年职工医保个人账户改革核心是“小账户、大统筹”，单位缴费全部计入统筹基金（不再划入个人账户），个人账户可家庭共济，同时加强门诊统筹保障，但个人账户不可直接购买商业健康保险（需通过其他途径）。2.医保基金支付范围包括（）。A.符合基本医疗保险药品目录的费用B.符合诊疗项目目录的费用C.符合医疗服务设施标准的费用D.应当由工伤保险支付的费用答案：ABC解析：《社会保险法》第二十八条规定，符合“三个目录”的费用由医保基金支付；应当由工伤保险支付的费用不属于医保基金范围。3.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括（）。A.严格执行医保目录和诊疗规范B.向医保部门实时上传医疗费用数据C.为参保人提供过度检查以提高收入D.配合医保部门开展基金监管检查答案：ABD解析：定点医疗机构需遵守医保政策，禁止过度诊疗；需实时上传数据、配合监管，执行目录和规范是基本义务。4.下列属于医保欺诈骗保行为的有（）。A.定点医院虚构患者信息办理虚假住院B.参保人将本人医保卡借给他人住院使用C.药店将非医保药品串换为医保药品销售D.医生根据病情为患者开具合理处方答案：ABC解析：虚构住院、冒用他人医保卡、串换药品均属于欺诈骗保；合理处方是正常医疗行为。5.2025年DRG/DIP支付方式改革的目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.促进分级诊疗制度落实D.降低参保人员个人负担答案：ABCD解析：DRG/DIP改革通过打包付费引导医疗机构合理控费、提升效率，推动资源下沉，最终降低个人负担。6.城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括（）。A.住院医疗费用报销B.门诊统筹费用报销C.大病保险二次报销D.生育医疗费用补助答案：ABCD解析：城乡居民医保覆盖住院、门诊、大病保险，部分地区将生育医疗费用纳入保障范围。7.医保智能监控系统的主要功能模块包括（）。A.费用审核模块B.违规预警模块C.数据分析模块D.药品采购模块答案：ABC解析：智能监控系统聚焦费用审核、违规预警和数据分析，药品采购属于招采平台功能。8.参保人员办理异地就医备案的途径有（）。A.通过国家医保服务平台APP在线备案B.到参保地医保经办窗口现场办理C.委托亲属在参保地医保网站代为备案D.在就医地医保经办机构反向备案答案：ABCD解析：异地就医备案支持线上（APP、网站）、线下（窗口）、代办及就医地反向备案等多种方式。9.下列关于医保药品目录的说法，正确的有（）。A.分为甲类、乙类和丙类药品B.甲类药品全额纳入报销范围C.乙类药品需先自付一定比例再报销D.丙类药品完全由个人自付答案：BCD解析：医保药品目录分为甲类、乙类，无丙类；甲类全额报销，乙类先自付部分（如10%），剩余部分按比例报销；目录外药品（丙类）完全自付。10.定点零售药店申请纳入医保定点，需满足的条件包括（）。A.具备药品经营许可证和营业执照B.至少有1名执业药师在岗C.建立医保药品管理制度D.与医保信息系统实时对接答案：ABCD解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，药店需具备合法资质、配备执业药师、建立医保管理制度、实现系统对接。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.参保人员达到法定退休年龄且职工医保缴费年限满足当地规定的，可享受退休人员医保待遇，无需继续缴费。（）答案：√解析：《社会保险法》第二十七条规定，达到法定退休年龄且缴费满规定年限的，退休后不再缴纳基本医保费，按规定享受待遇。2.参保人因打架斗殴受伤产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，应当由第三人负担的费用（如打架斗殴由责任方承担），医保基金不予支付。3.定点医疗机构可以将未通过医保审核的费用转由参保人个人承担。（）答案：×解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，因医疗机构原因导致的费用未通过审核（如违规收费），由医疗机构自行承担，不得转嫁给参保人。4.职工医保个人账户余额可以继承，参保人死亡后，余额可一次性支付给法定继承人。（）答案：√解析：《社会保险法》第十四条规定，个人账户余额属于个人财产，参保人死亡后可依法继承。5.参保人员在同一统筹地区内变更参保单位，无需办理医保关系转移接续。（）答案：√解析：同一统筹地区内参保单位变更，只需办理参保信息变更，无需转移接续关系。6.DRG付费中，权重越高的病组，医保支付标准越低。（）答案：×解析：DRG病组权重反映病组的资源消耗程度，权重越高，支付标准越高（支付标准=权重×费率）。7.城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资机制，政府补贴标准每年动态调整。（）答案：√解析：《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确，居民医保筹资由个人缴费和政府补贴构成，补贴标准随经济发展动态提高。8.参保人员可以同时参加职工医保和城乡居民医保，享受双重待遇。（）答案：×解析：《基本医疗保险参保管理经办规程》规定，参保人员不得重复参保，重复缴费的只保留一个参保关系，不得重复享受待遇。9.医保电子凭证具有唯一性，一人一码，全国通用。（）答案：√解析：医保电子凭证以身份证号为基础生成，一人一码，支持跨地区使用，是全国统一的医保身份标识。10.定点医疗机构为参保人提供医保服务时，可强制要求参保人使用个人账户支付应由统筹基金报销的费用。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点机构应严格执行医保支付政策，不得强制参保人使用个人账户支付统筹基金应负担部分。四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，职工医保参保人（退休），2025年3月因急性心肌梗死在某市三级甲等医院住院治疗，住院时间为15天。住院费用明细如下：床位费：300元/天×15天=4500元（医保目录内）检查费：8000元（其中心脏彩超500元为目录内，其他3000元为目录外）手术费：35000元（目录内）药品费：20000元（其中甲类药品12000元，乙类药品8000元，乙类药品自付比例为10%）耗材费：15000元（目录内，无自付比例）已知该统筹地区职工医保退休人员住院政策：起付线1200元，报销比例90%（退休人员提高5个百分点，即95%），年度最高支付限额50万元。问题：计算张某本次住院医保基金应支付的金额和个人自付金额。答案及解析：1.确定政策范围内费用：床位费：4500元（全部目录内）检查费：500元（目录内部分）手术费：35000元（全部目录内）药品费：甲类12000元（全额纳入）+乙类8000元×（110%）=7200元（乙类自付10%后纳入）耗材费：15000元（全部目录内）政策范围内总费用=4500+500+35000+12000+7200+15000=74200元2.计算可报销金额：可报销金额=（政策范围内费用起付线）×报销比