中医针灸住院病历范文

中医针灸住院病历范文一、一般情况患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：[节气]二、主诉反复腰部疼痛[X]年，加重伴左下肢放射痛[X]天。三、现病史患者于[具体年份]无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。此后腰部疼痛时有发作，症状时轻时重。[X]天前因搬重物后腰部疼痛突然加重，疼痛呈刺痛，活动受限，且疼痛向左下肢放射，自臀部沿大腿后侧、小腿外侧至足背，伴有麻木感，行走困难。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，纳食可，二便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，工作环境无明显有害物质接触史，生活规律。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[子女数量]子/女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，腰椎活动明显受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均疼痛加剧，L4-L5棘突旁压痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左侧30°（+），右侧70°（-），加强试验左侧（+），右侧（-），左侧拇趾背伸肌力减弱，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。（三）专科检查腰部肌肉紧张，L4-L5棘突旁有明显压痛及叩击痛，疼痛向左下肢放射。左下肢皮肤感觉减退，以小腿外侧及足背明显。直腿抬高试验左侧30°阳性，加强试验阳性，提示神经根受压。左侧拇趾背伸肌力4级，右侧5级。双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。九、辅助检查1.腰椎X线正侧位片：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。2.腰椎CT平扫：L4-L5椎间盘向左后方突出，硬膜囊及左侧神经根受压。3.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。5.生化检查：肝肾功能、血糖、血脂均正常。十、中医诊断（一）病名腰痛（肝肾亏虚，气滞血瘀）（二）辨证依据患者久病腰痛，肝肾亏虚，筋脉失养，加之搬重物后导致腰部气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，故见腰部刺痛，活动受限，并向左下肢放射。肝肾亏虚，不能濡养肢体，故见左下肢麻木、肌力减弱。舌暗红，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之象。十一、西医诊断（一）病名腰椎间盘突出症（L4-L5）（二）诊断依据1.反复腰部疼痛[X]年，加重伴左下肢放射痛[X]天，有搬重物诱因。2.腰椎活动明显受限，L4-L5棘突旁压痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左侧30°（+），加强试验左侧（+），左侧拇趾背伸肌力减弱。3.腰椎CT平扫提示L4-L5椎间盘向左后方突出，硬膜囊及左侧神经根受压。十二、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.痹证：痹证以肢体关节疼痛、屈伸不利为主，可累及多个关节，与气候变化有关。而本病以腰部疼痛及下肢放射痛为主，无关节症状，故可鉴别。2.肾虚腰痛：肾虚腰痛多为慢性隐痛，以酸软为主，喜按喜揉，劳则加重，卧则减轻，常伴有头晕耳鸣、腰膝酸软等肾虚症状。而本病除有肝肾亏虚表现外，还有明显的气滞血瘀症状，如刺痛、舌暗红有瘀斑等，故可鉴别。（二）西医鉴别诊断1.梨状肌综合征：梨状肌综合征主要表现为臀部及下肢疼痛，疼痛以臀部为主，可向下肢放射，但直腿抬高试验一般在60°以前疼痛明显，超过60°后疼痛反而减轻，且梨状肌部位有明显压痛。而腰椎间盘突出症直腿抬高试验在60°以下疼痛均明显，且有腰椎棘突旁压痛及神经受压的影像学表现，故可鉴别。2.腰椎管狭窄症：腰椎管狭窄症主要表现为间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，休息后可缓解，继续行走又可发作。而腰椎间盘突出症主要以腰痛及下肢放射痛为主，一般无间歇性跛行表现，通过腰椎CT或MRI检查可明确鉴别。十三、诊疗计划（一）针灸治疗1.选穴原则：以局部选穴和循经选穴相结合，通经活络、行气止痛。2.主穴：肾俞、大肠俞、腰夹脊、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟。3.配穴：根据患者具体症状进行配穴，如腰部刺痛明显者加膈俞、血海以活血化瘀；下肢麻木者加八风、八邪以疏通经络；肝肾亏虚者加肝俞、太溪以补益肝肾。4.操作方法：患者取俯卧位或侧卧位，常规消毒穴位皮肤后，选用0.30mm×40mm毫针，快速进针，得气后根据穴位不同采用提插补泻或捻转补泻手法。肾俞、肝俞、太溪等穴位用补法，其余穴位用泻法。留针30分钟，期间每隔10分钟行针1次。每日针刺1次，10次为1个疗程。5.电针疗法：在针刺得气后，选取2-3对穴位，连接电针仪，选用疏密波，强度以患者能耐受为度，通电20分钟。（二）推拿治疗1.放松手法：患者俯卧位，医生先用揉法、滚法、按法等手法在腰部及臀部、下肢肌肉上进行放松，重点放松竖脊肌、臀大肌、梨状肌等，时间约10分钟。2.整复手法：根据患者病情及身体状况，可选用腰椎斜扳法、后伸扳法等整复手法，调整腰椎关节紊乱，纠正椎间关节的错位，增加椎间隙宽度，减轻椎间盘对神经根的压迫。操作时要注意手法的力度和幅度，避免造成损伤。3.结束手法：用揉法、擦法等手法在腰部及下肢进行放松，以透热为度，最后轻拍腰部及下肢肌肉，结束治疗。每周推拿3次。（三）中药内服1.治则：补益肝肾，活血化瘀，通络止痛。2.方药：独活寄生汤合身痛逐瘀汤加减。独活10g、桑寄生15g、杜仲15g、牛膝15g、细辛3g、秦艽10g、茯苓15g、肉桂心3g、防风10g、川芎10g、人参10g、甘草6g、当归10g、芍药10g、干地黄15g、桃仁10g、红花10g、没药10g、五灵脂10g、香附10g、羌活10g、地龙10g。3.用法：每日1剂，水煎分2次服，早晚各1次。（四）康复治疗1.腰部功能锻炼：指导患者进行腰部的康复锻炼，如五点支撑法、小飞燕等，增强腰部肌肉力量，维持腰椎的稳定性。每日进行2-3组，每组10-15次。2.下肢功能锻炼：指导患者进行下肢的直腿抬高、屈膝屈髋等锻炼，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。每日进行3-4组，每组10-15次。（五）护理措施1.休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，卧硬板床，以减轻椎间盘对神经根的压迫。在翻身时要保持脊柱的轴线翻身，避免脊柱扭曲。2.病情观察：密切观察患者腰部疼痛及下肢放射痛的程度、性质、变化情况，以及下肢的感觉、运动功能等。如有异常及时报告医生。3.饮食护理：给予患者营养丰富、易消化的饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免因用力排便而加重腰部疼痛。4.心理护理：向患者讲解疾病的相关知识和治疗方法，缓解患者的紧张焦虑情绪，增强患者战胜疾病的信心。十四、病程记录（一）首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复腰部疼痛[X]年，加重伴左下肢放射痛[X]天”入院。患者于[具体年份]无明显诱因出现腰部疼痛，劳累后加重，休息后缓解，未予正规治疗。[X]天前因搬重物后腰部疼痛突然加重，向左下肢放射，伴有麻木感，行走困难。体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腰椎活动明显受限，L4-L5棘突旁压痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左侧30°（+），右侧70°（-），加强试验左侧（+），右侧（-），左侧拇趾背伸肌力减弱，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。辅助检查：腰椎X线正侧位片示腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生；腰椎CT平扫示L4-L5椎间盘向左后方突出，硬膜囊及左侧神经根受压。中医诊断：腰痛（肝肾亏虚，气滞血瘀）西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）鉴别诊断：中医方面需与痹证、肾虚腰痛相鉴别；西医方面需与梨状肌综合征、腰椎管狭窄症相鉴别。诊疗计划：1.针灸治疗：选肾俞、大肠俞、腰夹脊、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟等穴位，根据症状配穴，采用提插补泻或捻转补泻手法，留针30分钟，每日1次，同时配合电针治疗。2.推拿治疗：采用放松手法、整复手法和结束手法，每周3次。3.中药内服：给予独活寄生汤合身痛逐瘀汤加减，每日1剂，水煎分2次服。4.康复治疗：指导患者进行腰部和下肢的功能锻炼。5.护理措施：嘱患者绝对卧床休息，密切观察病情变化，给予饮食和心理护理。（二）病程记录1[具体日期][具体时间]患者入院第2天，诉腰部及左下肢疼痛较前有所减轻，仍有麻木感，睡眠较前改善。查体：腰部肌肉紧张稍有缓解，L4-L5棘突旁压痛仍存在，但程度较前减轻，直腿抬高试验左侧40°（+），加强试验（+）。继续给予针灸、推拿、中药内服及康复治疗，密切观察病情变化。（三）病程记录2[具体日期][具体时间]患者入院第5天，腰部疼痛明显减轻，左下肢放射痛及麻木感也有所缓解，行走较前自如。查体：腰椎活动较前改善，L4-L5棘突旁压痛明显减轻，直腿抬高试验左侧50°（+），加强试验弱阳性。针灸治疗时调整穴位刺激量，推拿手法继续巩固治疗，中药继续服用。同时鼓励患者加强腰部和下肢的功能锻炼。（四）病程记录3[具体日期][具体时间]患者入院第10天，完成第1个疗程的治疗。患者腰部疼痛基本消失，左下肢放射痛及麻木感明显减轻，左侧拇趾背伸肌力较前增强。查体：腰椎活动基本恢复正常，L4-L5棘突旁无明显压痛，直腿抬高试验左侧70°（-），加强试验（-）。决定暂停针灸治疗2天，让患者休息，推拿治疗继续进行，中药根据患者症状进行适当调整。（五）病程记录4[具体日期][具体时间]患者入院第15天，患者自觉症状明显好转，无明显腰部疼痛及下肢放射痛，仅左下肢仍有轻微麻木感。查体：腰椎活动正常，各棘突旁无压痛，直腿抬高试验双侧均为阴性，左侧拇趾背伸肌力恢复正常。继续给予推拿治疗和康复锻炼，巩固治疗效果。（六）病程记录5[具体日期][具体时间]患者入院第20天，患者症状基本消失，左下肢麻木感基本消失。查体：腰椎及下肢各项检查均正常。经科室讨论，患者病情明显好转，达到出院标准，嘱患者出院后继续进行腰部和下肢的功能锻炼，避免腰部过度劳累和受寒，定期复查。十五、出院记录（一）入院日期[具体日期]（二）出院日期[具体日期]（三）住院天数20天（四）入院诊断中医诊断：腰痛（肝肾亏虚，气滞血瘀）西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）（五）出院诊断中医诊断：腰痛（肝肾亏虚，气滞血瘀，好转）西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，好转）（六）入院情况患者因反复腰部疼痛[X]年，加重伴左下肢放射痛[X]天入院。腰部疼痛呈刺痛，活动受限，向左下肢放射，伴有麻木感，行走困难。腰椎活动明显受限，L4-L5棘突旁压痛（+），直腿抬高试验左侧30°（+），加强试验左侧（+），左侧拇趾背伸肌力减弱。（七）诊疗经过入院后完善相关检