慢加急性肝衰竭的重症监护治疗

慢加急性肝衰竭的重症监护治疗

慢性急性肝衰竭(ACLF)是一种临床综合征，定义为肝功能

急性恶化，与需要重症监护支持的肝外器官衰竭相关，并与高短

期死亡率相关。ACLF已成为肝硬化和慢性肝病患者死亡的主要原

因。ACLF具有独特的病理生理学，其中全身炎症发挥关键作用；

这为新疗法奠定基础，其中一些疗法目前正在进行临床试验。重

症监护病房(ICU)治疗与一般ICU人群在某些器官衰竭中应用

的治疗相似，但在其他器官衰竭中具有独特的差异特征。对于预

后不良的患者，重症监护管理策略和肝移植(LT)选择应与徒劳

的考虑相平衡。如今，LT是唯一可以从根本上改善ACLF患者长

期预后的挽救生命的治疗方法。这篇叙述性综述将提供对当前对

ACLF的理解的见解，重点是重症监护管理。

核心信息

慢性急性肝衰竭(ACLF)是一种临床综合征，定义为肝功能

急性恶化，与需要重症监护支持的肝外器官衰竭相关，并与高短

期死亡率相关。ACLF已成为肝硬化和慢性肝病患者死亡的主要原

因。对于预后不良的患者，重症监护管理策略和肝移植的选择应

与徒劳的考虑相平衡。本文提供对当前对ACLF的理解的见解，

重点是重症监护管理。

介绍

传统上，肝硬化病程的特征是代偿状态和失代偿状态，分别

基于是否存在任何并发症，即腹水、肝性脑病(HE)、胃肠道高

血压出血或黄疸。慢性肝衰竭(ACLF)是指可能患有代偿性或失

代偿性肝硬化的肝硬化患者亚组，由于已确定或未确定的急性诱

发事件，这些患者在急性失代偿(AD)后会迅速进展，从而发展

为器官衰竭以及高密期死亡率。本文将提供对ACLF当前理解的

见解，重点是重症监护管理。

临床特点

定义

已经提出超过13个不同的ACLF定义，主要基于个人经验

或共识协议。目前ACLF有四种广泛使用的定义。本文主要基于欧

洲肝脏研究协会-慢性肝衰竭（EASL-CLIF）联盟提出的提案，该

联盟将ACLF定义为“以肝硬化AD、OF（s）和高短期死亡率为特

征的综合征。AD被定义为出现腹水、HE、胃肠道出血和/或细菌

感染。ACLF可能发生在有或没有AD病史的患者中。OF（肝脏、

肾脏、大脑、凝血、呼吸、循环）由原始CLIF-SOFA评分（适用

于肝脏患者的序贯器官衰竭评估量表）或其简化版本CLIF-COF

评分定义”）。高短期死亡率（即28天死亡率N15%）的定义源

自一般人群中与严重脓毒症相关死亡率。

诊断标准、ACLF等级和死亡率

CANONIC研究是一项专门为制定ACLF诊断标准而设计的前

瞻性研究，该研究中的患者死亡率与OF的存在和数量有关。此

外，肾功能障碍（血清肌酎为L5-1.9mg/dL）和/或脑功能障

碍（1-2级HE）与单次OF相关时，被发现可以预测28天死

亡的风险。根据OF（s）的存在、肾和/或脑功能障碍以及短期死

亡率，定义三类ACLFo相反，没有ACLF的AD患者可能会遵循

3种不同的轨迹：（a）稳定的失代偿性肝硬化（DC）亚表型（90

天时不再再入院）；（b）不稳定的DC亚表型（90天时再次入院

次数21次，与ACLF无关）；（c）ACLF前亚表型（90天随访

期内发生ACLF）o在ACLF的不同器官和系统衰竭中，最常受影

响的器官或系统是肾脏（56%的患者），其次是肝脏（44%的患

者）、凝血（28%的患者）、大脑（24%的患者）、循环系统（17%

的患者）和肺部（9%的患者）。肾衰竭是1级ACLF中最常见

的OF。肝衰竭是2级ACLF中最常见的0F。对于3级ACLF,

所有OF的患病率都很高。根据EASL-CLIF联盟的定义，ACLF患

者的28天死亡率在20%至75%之间，并且与OF的数量密切

相关。

临床历程

ACLF具有动态过程和可逆性的潜力。事实上，在CANONIC研

究中，50%的患者经历了改善或缓解，而大约三分之一的患者经

历了稳定的病程，而20%的患者病情恶化。不出所料，轨迹主要

与初始ACLF状态有关，初始ACLF-1的分辨率较高。值得强调

的是，大多数ACLF1-2级患者并不在重症监护室（ICU）。据报

道，ACLF消退患者的28天无移植死亡率为6%,最终ACLF-1患

者为18%,最终ACLF-2患者为42%,最终ACLF-3患者为92%。

无论最初的ACLF等级如何。大多数患者（81%）的临床轨迹可以

在第3-7天预测。无ACLF（89.6%）和3~7天ACLF-1（78.7%）

的患者的28天估计生存率较高，而ACLF-2（42.9%）和ACLF-3

（12.8%）的患者则较低。）在3-7天。总而言之，这些数据表

明ACLF具有可逆性的潜力，并且ACLF等级的增加可能与肝脏

再生能力有限以及持续的肝外OF相关。

预后评分

有几种支持临床实践的预后工具可供使用（参见补充材料：

补充表2）oCLIF-CACLF评分能够对重症监护环境中的患者进

行动态风险分层，并被证明有助于考虑和列出进行肝移植（LT）

的患者、提前出院或在缺乏情况下确定持续ICU支持护理的徒劳

性肝移植。与CLIF-CACLF评分相比，终末期肝病（MELD）评分

模型低估了患者死亡风险20%〜30虬这表明使用MELD评分进行LT

的器官分配对ACLF患者严重不利。ACLF分级系统和CLIF-CACLF

评分允许采用逐步算法来合理管理ACLF患者。APASLACLF研究

联盟（AARC）评分基于APASL对ACLF的定义，这可能会低估这

种情况的诊断。北美终末期肝病研究联盟（NACSELD）评分包括代

表晚期循环、肾、脑和通气衰竭的标准。该分数可能最适合用于

解决积极重症监护无效的问题。中国重症乙型肝炎研究组（COSSH）

ACLF评分包括与乙型肝炎病毒（HBV）感染相关的ACLF患者死

亡的特定危险因素，其应用不应扩大到非乙型肝炎人群。这些分

数均未达到20.8的c统计量，这表明预后模型非常出色。因

此，所有模型只能被认为在临床上有用，但它们需要使用客观、

可验证和连续变量进行额外的建模和细化。

病理生理学考虑

最常见的是侵袭性念珠菌病（70-90%）和曲霉菌病（10-20%）,可

使ACLF病程复杂化（肝硬化培养阳性感染中3-7%）,并导致28

天死亡率较高045%）o质子泵抑制剂（PPI）与BI（即SBP）

的较高风险和SBP患者的短期不良结局相关，特别是对于那些服

用高日剂量、HE和急性肾损伤（AKI）的患者。

临床背景

肝脏在代谢稳态中发挥着核心作用，受胰腺、甲状腺和肾上

腺分泌的激素调节°因此，ACLF可能引起多种代谢和内分泌紊乱,

使临床病程复杂化。

血糖控制

肝硬化患者通常存在胰岛素抵抗。发生ACLF的患者可能会

出现高血糖，这对病程是有害的。与急性肝衰竭（ALF）不同，低

血糖不太常见，可能是由于伴随高胰高血糖素血症所致。因此，

尽管没有研究探索ACLF患者血糖水平的最佳目标，但将血清血

糖目标控制在110-180mg/dL至关重要。没有证据支持非常严格

的血糖控制（80T09mg/dL）,这反过来可能会增加低血糖的风

险。

营养

肌肉减少症和虚弱可能会增加患有PH的ACLF患者的发

病率和死亡率风险°肝硬化典型的加速饥饿因PH而加剧，导致肠

道蠕动受损、腹水、营养吸收减少、蛋白质丢失性肠病、不适当

的饮食蛋白质限制、住院、HE和胃肠道出血。只要有可能，建议

这些患者通过间接量热法直接测量静息能量消耗。由于ACLF缺乏

可靠的数据，建议遵循肝硬化危重患者的营养支持指南。应在早

期阶段引入口服喂养或肠内营养，但对于误吸风险高的患者（例

如级HE患者）或微误吸风险（例如II级HE患者），

建议谨慎。对于患有（未出血）食管静脉曲张的患者插入鼻胃管

进行肠内喂养并不是禁忌，并且出血风险较低。然而，急性胃肠

道出血后，建议停止肠内营养48-72小时。对于无法通过口腔满

足营养需求或气道未受保护的患者（例如3-4级HE患者），必

须引入肠外营养。值得注意的是，与早期开始相比，无肝硬化患

者入ICU后较晚开始肠外营养与更快的恢复和更少的并发症有关。

口服支链氨基酸（BCAA）对非危重肝硬化患者的HE具有有益作

用，但对死亡率、生活质量或营养参数没有影响。它们在ACLF中

的作用尚不清楚。营养支持的目标是每天供应20-30kcal/kg体

重，并在从急性期到恢复阶段的病程中逐渐增加，以及1.2-1.5g

蛋白质/kg理想体重/天。使用经过腹水校正的实际体重被认为是

安全的。

凝血

临床背景

危重肝硬化患者在无效止血和过度凝血之间存在脆弱的、连

续的再平衡，即再平衡止血。这些患者的初次止血、二次止血和

纤溶功能受损，促凝血因子和抗凝血因子的循环水平降低，导致

出血和血栓并发症的净风险增加。目前还没有调查纠正ACLF患

者止血的治疗干预措施的随机对照试验（RCT）o

证据

虽然AD患者的凝血酶生成（TG）过多，但ACLF患者的

TG可能与健康对照相似，这可能因纤溶的同时动态变化而变得复

杂。与AD患者相比，患有脓毒症和/或任何0F的ACLF患者的

血栓溶解时间较长，这可能是器官内微血栓形成背后的操作机制，

可使0F恶化。ACLF危重患者的出血大多是由PH引起的，治疗

目标应该是降低门静脉压力而不是纠正凝血参数。传统的凝血测

试（凝血酶原时间，PT,INR和活化部分凝血活酶时间，aPTT）

不能准确反映ACLF患者的止血状态，并且与接受侵入性手术的肝

硬化患者的术后出血没有相关性。血栓弹力图（TEG）和旋转血栓

弹力图（ROTEM）等粘弹性测试是即时测试，与其他凝血参数相比,

可以更好地估计止血平衡。这些对促凝剂和抗凝剂水平的降低以

及与血小板和其他血细胞的相互作用敏感，尽管它们对冯维勒布

兰德因子（VWF）和蛋白C系统（需要血栓调节蛋白）不敏感，

因此可能低估了止血作用能力。它们的用途可能保留用于指导正

在出血且止血失败可能导致出血的患者的输血。它们还被证明可

以减少接受侵入性手术的患者对血液制品输注的需求。ACLF患者

中手术相关出血并不常见，其风险主要取决于手术的内在风险和

操作者的经验。尽管INR有所改善，但输注新鲜冰冻血浆（FFP）

对凝血酶产生的影响可能可以忽略不计，而循环容量的扩大可能

会增加门脉高压出血风险和液体超负荷。因此，应避免在没有出

血迹象的ACLF患者中使用FFP方案。在非门脉高压原因引起的

出血的情况下，包含因子II、VII、IX、X的凝血酶原复合物浓

缩物（PCC）可能比FFP更适合用于紧急抗凝逆转。这需要使用

TEG或ROTEM引导的算法进行准确监测，以监测血栓形成的风险,

并需要足够的血清纤维蛋白原水平。

血小板减少症在肝硬化中很常见，尽管VWF水平升高可维

持体外血小板粘附。血小板计数超过50X109/L与足够的凝

血酶形成相关（使用凝血酶的产生作为凝块形成的替代），使得

这种体外发现成为活动性出血或手术前预防的实用临床目标。欧

洲肝脏研究协会（EASL）指南并非专门针对ACLF患者，“当血

小板计数〉50X109/L或出血时可采用局部止血治疗。对于接

受高危手术的患者，如果无法进行局部止血且血小板计数在20

X109/L至50X109之间，可根据具体情况考虑输注血小

板浓缩液或TPO-R激动剂。/L,如果无法进行局部止血且血小

板计数＜20X109/L,则应根据具体情况考虑。在接受侵入性

手术的肝硬化患者中，不鼓励常规纠正纤维蛋白原缺乏或使用氨

甲环酸来降低手术相关的临床相关出血率。如果出现出血，从肝

硬化患者的治疗方法推断,ACLF患者可以采用限制性输血策略（血

红蛋白目标为7g/dL）以避免PH升高，但有心血管风险的患者除

外因素。最后，肝硬化患者发生深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PE）

的风险很高，而急性ACLF患者的风险可能会增加。因此，建议

有DVT/PE风险的患者（根据临床预测评分）使用低分子肝素进

行血栓预防，而无禁忌症，例如近期或活动性出血以及明显的血

小板减少症。

肾

临床背景

超过一半的ACLF患者观察到AKE此外，大量肝硬化患者

还患有慢性肾脏病（CKD）（即IgA肾病、糖尿病或高血压肾病），

这又增加了一层复杂性。AKI与较高的发病率和死亡率以及LT

后CKD发病率的增加相关。肝硬化患者AKI的主要原因是血容

量不足导致的低灌注（约50%）,其次是肾脏内在原因（例如急

性肾小管坏死，约30%）和肝肾综合征（HRS,约20%）,这是一

种肝硬化患者AKI的独特原因，继发于肾脏灌注不足以及强烈的

全身炎症反应。不到现的病例继发于肾后梗阻。

证据

定义

根据最新的定义，AKI是“48小时内血清肌酎（sCr）水平升

高20.3mg/dL（三26.5umol/L）,或在以下情况下升高：至少是

基线水平的1.5倍，并且已知或推测在过去7天内发生”。如

果有的话，前3个月（最接近入院时）的sCr值可用作基线sCro

2012年之前，HRS被定义为“一种发生在肝硬化合并PH患者身

上的综合征，其特征是肾功能受损（sCr＞1.5mg/dL[132.6H

mol/L]）,但没有潜在的肾脏疾病”。从临床角度来看，HRS分

为1型（HRS-1）,定义为2周内sCr升高＞2.5mg/dL[221

nmol/dL],以及2型（HRS-2）,定义为肾功能更慢性恶化。AKI、

AKI分期、HRS-AKLHRS-CKD、HRS-AKD的定义。基线血清肌酎

水平：前3个月测量的血清肌酎；对于前3个月内＞1值的患者,

应使用最接近入院时间的值；对于既往没有血清肌酎值的患者，

应使用入院时的基线值。HRS的新定义取代了sCr的截止值（1.5

mg/dL）,48小时内sCr增加NO.3mg/dL或2基线水平的L5倍

或尿量W0.5mL/kg/h为26小时。这使得对sCr水平正常但肾

滤过量减少的患者能够及早识别和治疗，例如女性、老年患者和

肌少症患者（肝硬化中很常见）。HRS-1已更名为HRS-AKI,以

区别于慢性类型HRS-2,现已更名为HRS-CKDo

特利加压素和白蛋白

对于HRS-AKI,一线治疗基于使用白蛋白（20%人白蛋白，

20-40g/天）和血管收缩剂（特利加压素、去甲肾上腺素、米多

君和奥曲肽）。在患有HRS-AKI的ACLF患者的生存方面，特利

加压素显示出优于去甲肾上腺素的效果。与推注相比，连续输注

特利加压素的副作用较少。缓解定义为完全缓解（sCr恢复至基

线水平0.3mg/dL以内的水平）或部分缓解（AKI阶段回归，sCr

降低至基线水平以上20.3mg/dL）o在33-81%的患者中观察

到特利加压素完全逆转HRS-AKI,对于更严重的ACLF,逆转率较

低。部分缓解的患者应继续接受特利加压素治疗，直至完全缓解

或最长持续时间为14天。一旦停止治疗，HRS-AKI复发的几率

可能高达20%,并且重新治疗通常是有效的。特利加压素最令人

担忧的不良反应包括缺血事件（例如指梗塞、肠道缺血、脑缺血）、

呼吸衰竭和肺水肿°因此，在ACLF3级、基线氧饱和度＜90%、

外周、冠状动脉或肠系膜缺血的情况下，应避免使用特利加压素。

建议在开始使用特利加压素之前评估心脏功能。值得注意的是，

由于缺血事件或呼吸衰竭的发生可能使潜在或列出的患者不适合

接受LT,因此对于高度优先接受LT的患者（例如，MELD235）,

特利加压素的益处不应超过其风险。

肾脏替代治疗

尽管酸中毒和其他代谢驱动因素（体液超负荷、钠失衡和HE）

的综合作用可能会提前开始RRT,但肾脏替代治疗（RRT）的实施

时机仍存在争议。对于具有多种0F可逆沉淀的患者或非

HRS-AKI患者，RRT可以代表通往LT的桥梁。然而，HRS-AKI和

非HRS-AKI的区别并不总是那么简单。由于该患者面临常见的血

流动力学挑战，建议采用连续RRT（CRRT）模式（连续静脉-静脉

血液透析滤过LCVVHDF］或持续低效透析［SLED］）。根据患者的

临床和生理状态，可以使用多种药物（肝素、依前列醇或柠檬酸

盐）来实现抗凝。在表现出高凝状态和滤器凝血的ACLF患者中，

只要密切监测酸碱平衡和电解质，柠檬酸盐的使用似乎是安全的。

肝移植

EASL指南建议，如果HRS-AKI对治疗无反应，应考虑LT。

脑

临床背景

HE是ACLF最常见的神经系统并发症。这是继发于全身炎症

反应情况下的高氨血症。有必要排除颅内出血和中风、失代偿性

糖尿病、精神问题和酒精相关性痴呆。血氨水平升高在HE中很

常见，尽管许多血氨水平升高的患者不会患有HE；另一方面，正

常的氨水平与HE的诊断不相容。与较低的HE等级相比，

III-IV级HE等级（WestHaven分类）与较高的院内死亡率相

关。ACLF中HE的治疗源于慢性环境。

证据

气道、呼吸、循环、电解质、血糖和氨

如果格拉斯哥昏迷评分（GCS）W8（或HEIII-IV级），

建议进行气管插管以降低误吸风险。应避免使用苯二氮卓类药物

进行镇静。应监测并纠正低血糖和低钠血症。氨水平的降低反映

了对治疗的反应，尽管临床改善通常明显落后于氨的变化。

诱发因素的治疗

由于BI是HE的常见触发因素，因此应该紧急进行感染筛

查和开始经验性抗生素治疗。应停止使用利尿剂，纠正血管内容

量不足，并寻找胃肠道出血和滥用消遣性或治疗性药物，例如苯

二氮卓类药物、氟哌唳醇和酒精。

具体疗法

氨靶向药物

乳果糖目前是治疗肝硬化患者HE的主要手段，因为它通过

在结肠中将氨转化为链来减少氨的吸收。通过灌肠给药可能在临

床上有效，但肠梗阻通气患者通过鼻胃管给药可能耐受性较差。

肠内聚乙二醇可能是一种替代品。利福昔明、一种不可吸收的抗

生素、苯乙酸鸟氨酸、L-鸟氨酸-L-天冬氨酸和苯丁酸甘油酯的使

用尚未在ACLF环境中进行测试。对于难治性高氨血症，CRRT可

能有用，如ALF患者所示。

白蛋白、白蛋白透析和血液吸附技术

白蛋白输注是有益的，特别是对于利尿剂诱发的HE患者,

尽管在ACLF中没有明确的证据。使用分子吸附再循环系统

(MARS)进行体外白蛋白透析(ECAD)可以改善ACLF患者的难

治性HE,但生存率没有明显提高。尽管ALF患者的数据并不乐

观，但尚无关于在ACLF环境中使用细胞因子吸附剂Cytosorb

®的数据。

肺

临床背景

肝硬化危重患者由于多种原因而面临发生呼吸衰竭的风险，

这些原因可能是也可能不是直接由肝硬化和ACLF引起的。这些

包括微生物性和/或吸入性肺炎、超负荷相关的和/或由于肝性胸

水和肝肺综合征(HPS)引起的。门脉性肺动脉高压(PPH)不会

导致呼吸衰竭，但可能导致右心室衰竭。

证据

机械通气

ICU内因呼吸衰竭而需要机械通气(MV)的肝硬化患者预后

较差，据报道一年死亡率为89%o尚未专门针对ACLF患者进行

通气策略和设置的研究，因此应应用一般ICU指南。

肝性胸水

肝性胸水可能以与SBP类似的方式感染，应进行培养。腹

水引流可能导致胸腔积液同时引流。可以考虑LT,但不要考虑

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),特别是对于严重ACLF患者。

可能需要使用肋间引流管进行引流，但考虑到肋间静脉曲张可能

会很危险、感染的风险以及移除引流管时持续大量体积流失的风

险。然而，胸腔积液的引流通常对于维持气体交换至关重要，因

此应在超声引导和专家支持下进行。

微生物性和/或吸入性肺炎

肝硬化患者因脓毒症导致的死亡率增加，尤其是细菌性肺炎。

此外，肝硬化与免疫系统功能障碍有关，可导致耶氏肺宛子菌肺

炎和肺部真菌感染。

肝肺综合征和门肺动脉高压

肝肺综合征（HPS）和PPH是肝硬化引起的肺和/或心脏功

能障碍的特殊原因，具有不同的病理生理学原因和临床后果。如

果危重肝硬化患者出现不明原因的低氧血症，应寻求HPSo它与

通过肺实质的血管分流有关，并导致动脉氧合异常（定义为在静

息坐姿呼吸室内空气时，肺泡-动脉氧梯度升高N15mmHg,或2

20mmHg,如果年龄＞64岁），当直立并通过对比增强经胸超声

心动图诊断时情况更糟（在手臂外周静脉注射10mL搅拌盐水后,

晚发现左心房或心室中的微泡，3个心动周期）。扁平呼吸（仰

卧位至直立位时呼吸困难恶化）和正位呼吸（站立时Pa02下降

〉5%或＞4mmHg）在该综合征中很常见，四分之一的HPS患

者。PPH是PH背景下的肺动脉高压（PAH）,任何右侧压力升高

的肝硬化患者都应进行检查，并且可能构成肝移植的禁忌症。确

诊需要右心导管检查（RHC）,显示平均肺动脉压（mPAP）增加＞

25mmHg（继发于肺血管阻力（PVR）增加＞3dyns/cm在正常PA

楔压（PAWP＜15mmHg）的设置下。肝硬化患者肺动脉高压的其

他原因包括高流量状态、血管内中心血、舒张功能障碍、阻塞性/

限制性肺疾病、睡眠呼吸障碍。没有关于在ACLF特定背景下管

理这些情况的证据，但可用于诊断和管理这些情况的一般实用指

南。PPH和HPS可以共存。在mPAP＞35mmHg和正常PVR«240

dyns/cm）的情况下可以完成安全且成功的LT。PAH靶向治疗治

疗PPH的多中心随机对照试验和开放标签临床试验最近证明了

安全性和有效性。

ACLF患者的呼吸衰竭和肝移植

大规模移植登记研究报告称，ACLF患者LT前MV与LT后

较差预后相关。一项小规模研究表明，只要没有活动性感染、Fi02

W40%且呼气末正压W10cmH20,MV本身不应构成LT的禁忌

症。相比之下，据报道，需要移植前MV且Pa02/Fi02（W200

mmHg）较低的患者的LT后死亡率较高。

循环

临床背景

肝硬化和肺动脉高压患者的血流动力学评估和管理提出具体

挑战。内脏血管舒张可导致中枢性血管内血容量不足，从而导致

肾血管收缩以及经常已有腹水、胸腔积液和血管外液体超负荷的

患者出现钠和水潴留。此外，患者同时患有收缩性和舒张性心功

能不全，并且如前所述，还患有肺静脉或动脉高压。肝硬化心肌

病（CCM）定义为未患心脏病的终末期肝病患者的心功能障碍。CCM

是OF发病机制以及手术、移植和感染后发病率和死亡率的致病

因素或促成因素。心肌损伤标志物（例如脑钠肽［BNP］、前肽N末

端激素原［NT-proBNP］和心肌肌钙蛋白［T或I］）、高级心脏

成像、次最大运动试验、收缩储备对心肌损伤的作用心肌负荷显

像、右心室功能障碍标志物和心电图（ECG）异常对改善CCM评估

的作用尚未得到证实。心肌病可能是某些疾病状态（例如酒精或

血色素沉着病）或先天性（例如Alagille综合征）所特有的，

并且可能导致OF（例如HRS-AKI）以及LT前后的不良结局。

证据

液体疗法

对于血容量不足的患者，建议选择晶体溶液作为初始液体选

择。白蛋白推荐用于HRS-AKI.SBP和大容量腹腔穿刺术

（LVP）,也可考虑用于液体复苏。值得注意的是，在ICU第7天

时较高的液体正平衡和液体超负荷可能会增加院内死亡率。

血管加压药

去甲肾上腺素是ACLF患者的一线血管加压药。有人建议在去

甲肾上腺素中添加恃利加压素或加压素作为治疗持续性低血压的

二线药物，但在肝硬化患者中的证据很少。由于肝硬化患者往往

有内脏血管舒张，这使他们长期处于低血压，因此60-65mmHg的

中位动脉压（MAP）目标是可以接受的，尽管他们的管理应该个性

化。应尽早引入评，'古器官灌注和心脏功能的非侵入性和侵入性方

法，以指导液体补充和正性肌力支持。

类固醇

相对肾上腺功能不全（RAI）在危重患者中很常见（51-82%）。

如果存在难治性低血压、不明原因和/或严重低钠血症、或相对于

基线的不明原因和/'或持续性低血压，应怀疑这一点。诊断基于促

肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验和皮质醇水平（6皮质醇而不

是峰值皮质醇）。谨慎建议对血管加压药需求量增加的患者尝试

使用200-300mg/天的氢化可的松剂量。

血清乳酸

严重ACLF患者血清乳酸水平升高可能是由于组织灌注不

足、肝脏乳酸清除率降低和糖酵解产生增加所致。持续升高的血

清乳酸水平可预测因慢性肝病住院的患者、因ACLF住院的患者

和在ICU的肝硬化患者。

循环衰竭和LT

在一项细粒度多中心研究中，在ACLF-3患者中，LT前循

环衰竭与LT后较高死亡率无关。然而，在两项多中心研究中，

LT前升高的乳酸水平与LT后死亡率独立相关。

移植前心脏风险评估

关于LT心血管风险评估有普遍共识建议，但目前尚无关于

ACLF患者移植前评估的指南。当患者是LT的潜在候选者但在发

生ACLF之前尚未被列入名单时，他们需要紧急的移植前检查。

如果担心PPH,则应对心脏功能、心脏瓣膜、CCM和RHC进行无

创评估。通过计算机断层扫描血管造影或直接冠状动脉造影进行

冠状动脉钙评分来评估冠状动脉疾病（CAD）o即使存在肾功能不

全和出血风险升高的LT候选者也可以安全地进行血管造影，并

且患者应首选经楮动脉入路。如果无法进行冠状动脉成像并且患

者处于休克状态（在ACLF的情况下表现为心力衰竭），则监测

血清肌钙蛋白水平和/或心电图可以构成LT清除的简化“压力测

试”。

重症监护管理

临床背景

上面每个OF部分都描述了个体OF管理（图5）,最近的

指南详细回顾了有关该主题的文献，虽然入住ICU的肝硬化患者

数量有所增加，并且随着时间的推移，他们的预后也有所改善，

但此类患者的短期和长期生存率仍然很差。尽管如此，对于指导

这些患者入住ICU的标准尚未达成共识，但越来越多的人认为，

肝硬化本身不应构成将多器官衰竭患者纳入ICU的禁忌症。鉴于

重症ACLF患者的临床病程和预后在ICU管理后2-7天更容易

评估，因此将患者纳入ICU护理试验是合理的。对于无法选择LT

的患者，应在经过几天的事后观察和对干预措施的反应后，考虑

确定ICU环境中潜在的徒劳或不适当的护理水平。一般来说，在

开始重症监护支持后3-7天，CLIF-CACLF评分＞70,应该指

导有关持续ICU支持的潜在无效性的讨论。然而，应该始终考虑

到，预后评分本身只能提供部分帮助指导，以确定正在进行的治

疗是否适合个体患者。应考虑其他因素，例如虚弱和患者在ICU

住院期间的临床病程。

潜在LT的评估应成为ICU管理的核心

LT是唯一可以从根本上改善ACLF患者长期预后的挽救生

命的治疗方法。这种治疗策略的局限性超出本文叙述的范围，而

且鉴于供体器官短缺，LT将仅适用于少数严重ACLF患者。然而，

早期识别适合接受LT的患者至关重要，因为它可以从根本上改

变他们的预后。一项关注肝硬化危重患者LT流行病学的欧洲研

究表明，该适应症的LT实践存在差异。这些差异转化为获得挽

救生命的治疗的不平等。限制接受LT的因素之一是在ICL中进

行LT前检查的能力。事实上，欧洲研究中大多数接受ACLF-3移

植的患者在他们患有ACLF-3时就被列出了。这意味着重症医生

需要与移植专家合作，在ICU中快速进行LT前检查。这在LT

中心之外也是如此，重症医生需要意识到LT可以成为严重ACLF

患者的一种选择，包括当患者在ACLF诊断时不在移植等待名单

上时（图5）o二级护理中心的医生需要知道，此类患者应转诊

至LT中心进行潜在的紧急LT。在这方面，尽早进行彻底的病史

检查至关重要，特别是当患者面临严重HE或因MV需要镇静的

风险时。直接由患者和/或在家庭成员或亲密人士的帮助下，获取

患者完整的病史并进行深入的心理/精神评估，特别是在酒精相关

性肝病的情况下，是以下必要的前提：决定进行LT前检查。在

ICU学术医学文献和临床实践中，这一点很容易被忽视和低估。

无论是生物标志物、预后评分还是ICU护理（ICU强调复杂、昂

贵的侵入性护理和机器驱动的器官支持），都不应该掩盖这项事

业的重要性。

LT或特定器官支持以外的干预措施

几种人工和生物人工体外肝脏支持系统已在ACLF中进行

测试。人工体外肝脏支持系统的例子有MARS、单次白蛋白透析和

分级血浆分离和吸附（普罗米修斯）肝脏支持系统。对于24-48小

时标准药物治疗（SMT）难治的HE患者，如果有的话，可以考虑

使用MARS装置，尽管尚未显示出生存获益；至少三个疗程后停

止或继续体外治疗的决定应基于对疗效和安全性的仔细的个体临

床评估。最近在一项小型随机对照试验中测试了一种专为ACLF

患者开发的新型肝透析装置（DIALIVE）,结果表明该装置是安全

的，并且其使用与ACLF和病理生理生物标志物消退时间的显着

缩短有关。这些人工体外肝脏支持系统只能执行肝脏的解毒功能。

相比之下，生物人工体外肝脏支持系统可以提供肝脏的合成和解

毒功能，但尚未被证明可以提高生存率。后者需要肝细胞来源（人

或猪），技术复杂，并引起对异种传播的担忧。血浆置换在ACLF

患者治疗中的作用王在研究中。正在进行的APACHEIII期试验

将为血浆置换作为改善ACLF生存的治疗方法的有效性和安全性

提供关键结果。

肝移植

LT是ACLF患者的有效治疗选择。最近的数据显示，即使对

于ACLF-3患者，也有明显的生存获益，尽管LT的道路非常具

有挑战性。许多ACLF患者没有被列入